Wondinfectie beheren en behandelen: Een holistische benadering

Bij de behandeling van wonden is het belangrijk om te begrijpen dat bacteriën en bacteriële bijproducten het normale ordelijke proces van wondgenezing kunnen verstoren, maar dat de aanwezigheid van micro-organismen op zichzelf geen risicofactor voor infectie hoeft te zijn. Lage concentraties bacteriën kunnen een wond koloniseren zonder letsel voor de gastheer. Sterker nog, de aanwezigheid van lage concentraties bacteriën kan sommige processen, zoals fibroplasie, juist versterken. (Robson, 1997) Bacteriën kunnen zelfs helpen bij desloughing en ontsteking stimuleren. (Tonge, 1997)

Bacteriënbalans kan worden uitgezet langs een continuüm, van het laagste niveau tot een ernstiger staat van infectie. Bij het bepalen van de behandeling moet rekening worden gehouden met het type en het niveau van de bacteriële aanwezigheid.

Het laagste niveau op het continuüm van bacteriële balans is “besmet”. Een klein aantal niet-adherente, zich niet vermenigvuldigende bacteriën is aanwezig, maar heeft geen negatieve invloed op de genezing. Het volgende niveau is “gekoloniseerd”, waarbij bacteriën zich in kolonies vermenigvuldigen en zich aan het oppervlak hechten. De bacteriën zijn echter niet invasief en de wonden genezen.

Een ernstiger niveau is “kritisch gekoloniseerd”. Hier vermenigvuldigen bacteriën zich en beginnen de wond binnen te dringen. Subtiele tekenen van infectie kunnen worden waargenomen en de genezing wordt vertraagd. Het ernstigste niveau is “geïnfecteerd”. Bacteriën vermenigvuldigen zich en dringen diep binnen. Klassieke tekenen en symptomen van infectie kunnen worden vastgesteld. Wondinfectie treedt op wanneer het aantal organismen groter is dan het vermogen van de lokale weefselafweer om ze te verwerken. (Pauw en Van Winkel, 1976)

Bij de behandeling van een infectie zijn niet alleen het aantal bacteriën en de virulentie van de organismen doorslaggevende factoren. Artsen moeten niet alleen naar de wond kijken, maar ook naar de patiënt. Het risico op infectie neemt gewoonlijk toe met een groot wondoppervlak, grotere wonddiepte, mate van chroniciteit, anatomische locatie (bv. distaal extremiteit of perineaal), aanwezigheid van een vreemd voorwerp, necrotisch weefsel, en verminderde perfusie. Daarnaast zijn er systemische factoren bij de patiënt die een hoger infectierisico bij chronische wonden veroorzaken, zoals vaatziekten, oedeem, ondervoeding, diabetes mellitus, alcoholisme, eerdere chirurgie of bestraling, gebruik van corticosteroïden of andere geneesmiddelen, en erfelijke immuundeficiënties.

Wondbemonstering wordt gebruikt om het type en het aantal bacteriën vast te stellen. Er moeten procedures voor zowel aerobe als anaerobe micro-organismen worden gebruikt. Wonden die voor bemonstering in aanmerking komen, zijn zowel klinisch geïnfecteerde als niet-genezende of verslechterende wonden zonder klinische tekenen van infectie. Wondbemonstering kan bestaan uit oppervlaktemonsters, weefselbiopsie tijdens chirurgische debridementprocedures, en vloeistof uit een gesloten ruimte zoals ingesloten abcessen.

Bij oppervlaktemonsters kunnen semi-kwantitatieve swabs betekenisloze informatie opleveren met betrekking tot beslissingen over wondverzorging. Swabs kunnen echter wel een belangrijke rol spelen bij de behandeling van chronische wonden. (Ratliff and Rodeheaver, 2002) Hoewel een swab geen diagnose van een infectie zal stellen, zal het wel het type organismen, het aantal organismen, en de gevoeligheid en resistentie onthullen. Meer betekenisvolle informatie kan worden verkregen uit swab specimens die kwantitatief worden verwerkt in het laboratorium. (Gardner, 2007)

Wondinfectie varieert in ernst en moet worden ingedeeld op basis van symptomen. Tekenen van een oppervlakkige infectie zijn een niet-genezend gebied, helderrood granulatieweefsel, brokkelige en uitbundige granulatie, nieuwe gebieden van afbraak of necrose, toegenomen exsudaat, overbrugging van weke delen en het epitheel, en een vieze geur. Een diepe wondinfectie is herkenbaar aan pijn, verharding, erytheem van meer dan twee centimeter, wondafbraak, grotere of satellietgebieden, ondermijning of tunneling van het gebied, sonderen tot op het bot, en griepachtige symptomen. Er kan sprake zijn van een systemische infectie als de patiënt naast de symptomen van een diepe wondinfectie ook koorts, rigor, rillingen, hypotensie en multi-orgaanfalen vertoont.

Behandelmethoden voor infectiebestrijding moeten een viervoudige aanpak omvatten: ondersteuning van de gastheer, medische asepsis, reiniging en ontsmetten, en antimicrobiële therapie.

Strategieën voor een oppervlakkige infectie omvatten ondersteuning van het afweersysteem van de patiënt, reiniging en ontsluiting van de wond, antimicrobiële middelen, en mogelijk orale/IV antibiotica, afhankelijk van het risico voor de patiënt. Evaluatie op basis van klinische bevindingen is doorlopend, en voorlichting van de patiënt is essentieel.

Voor een diepe wondinfectie omvatten de verdere stappen, naast die voor een oppervlakkige infectie, het gebruik van een polymicrobiële stof, het gebruik van orale of IV antibiotica, mogelijk chirurgisch debridement, en mogelijk ook consultatie van infectieziekten. Voor een systemische infectie omvatten de stappen naast die welke hierboven zijn beschreven, ziekenhuisopname en IV-antibiotica.

In het algemeen moet bacteriële gastheerondersteuning de primaire beheersstrategie zijn bij het voorkomen en behandelen van wondinfectie. Dit omvat: ondersteuning van de omgeving om de keuzes in levensstijl te onderzoeken die van invloed zijn op de kwetsbaarheid van de patiënt voor infectie (bv. voldoende rust); systemische ondersteuning om de fysieke en emotionele kwetsbaarheid van de persoon voor infectie te beoordelen; (Segerstrom en Miller, 2004) en lokale ondersteuning om necrotisch weefsel te verwijderen om het risico op infectie te verkleinen.

Bacteriële controle wordt bereikt door wondreiniging en debridement. Debridement is de belangrijkste maatregel om het niveau van bacteriële besmetting in chronische wonden te verlagen. Bacteriën gedijen goed in gedevitaliseerd weefsel en exsudaat. (Rodeheaver, 2001) De keuze van het debridement moet worden afgestemd op de behoeften van de patiënt en de wond, de vaardigheid en de praktijkervaring van de clinici, en de beschikbare middelen.

Reinigingsoplossingen mogen niet toxisch zijn voor gezond weefsel. Er moet voldoende mechanische kracht worden gebruikt om necrotisch weefsel, exsudaat, metabolisch afval en verbandresten van het wondoppervlak te verwijderen, maar niet genoeg om te traumatiseren. (Campton-Johnston, 2001; White et al., 2001)

Bij de behandeling en het beheer van wondinfecties is een teambenadering de beste reactie om klinische expertise samen te brengen, inclusief de gespecialiseerde vaardigheden, opleiding en ervaring van CWOCNs. Door samenwerking kunnen aanzienlijke kosten- en tijdbesparingen worden gerealiseerd, terwijl de patiënt een snelle en passende behandeling krijgt.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de Wound, Ostomy and Continence Nurses Society via www.wocn.org.

Kathleen Ozella is lid van de Wound, Ostomy and Continence Nurses’ Society (WOCN). Ze werkt in het St. Vincent Hospital in Worcester, Mass.

Tonge H. Speciale aandacht: levensvatbaarheid van weefsel. Het beheer van geïnfecteerde wonden. Nurs Stand. Dec 10-16;12(12):49-53. 1997.

Peacock en Van Winkel. Wound Repair. WB Saunders, 1976.

Ratliff CR and Rodeheaver GT. Correlation of semi-quantitative swab cultures to quantitative swab cultures from chronic wounds. Wonden. 2002.

Gardner SE, et al. Diagnostic validity of semiquantitative swab cultures. Wounds. 19(2):31-38. 2007.

Segerstrom SC en Miller GE. Psychologische stress en het menselijk immuunsysteem: Een meta-analytische studie van 30 jaar onderzoek. Psychol Bull. 2004 juli; 130(4): 601-630.

Rodeheaver GT. Pressure ulcer debridement and cleansing: a review of current literature. Ostomy Wound Manage. Jan; 45 (1A Suppl.): 80S-85S;2001.

Campton-Johnston SM and Wilson, JA. Beheer van geïnfecteerde wonden: Geavanceerde technologieën, vochtretentieverbanden, en die-hard methoden. Crit Care Nurs Q. Vol. 24, No. 2. Pagina’s 64-77. Augustus 200.

White RJ, Cooper RA, Kingsley A. Wondinfectie en microbiologie: de rol van topische antimicrobiële stoffen. Br J Nurs 2001; 10(9): 563-78.