Ziekte van Chagas (ook bekend als Amerikaanse trypanosomiasis)

De ziekte van Chagas, ook bekend als Amerikaanse trypanosomiasis, is een potentieel levensbedreigende ziekte die wordt veroorzaakt door de protozoaire parasiet Trypanosoma cruzi (T. cruzi).

Over de hele wereld zijn naar schatting zo’n 6 tot 7 miljoen mensen besmet met Trypanosoma cruzi, de parasiet die de ziekte van Chagas veroorzaakt. De ziekte van Chagas komt voornamelijk voor in endemische gebieden van 21 continentale Latijns-Amerikaanse landen1, waar de ziekte meestal op mensen is overgedragen door contact met uitwerpselen of urine van triatominewantsen (vectorgedragen), bekend als “kissing bugs”, naast vele andere populaire namen, afhankelijk van het geografische gebied.

De ziekte van Chagas is vernoemd naar Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, een Braziliaanse arts en onderzoeker die de ziekte in 1909 ontdekte. In mei 2019 werd, naar aanleiding van besluit van de 72 Wereldgezondheidsvergadering, de Wereldziekte van Chagas-dag ingesteld om te worden gevierd op 14 april (de datum van het jaar 1909 toen Carlos Chagas het eerste menselijke geval van de ziekte diagnosticeerde, een tweejarig meisje genaamd Berenice).

Wijdverspreiding

De ziekte van Chagas bleef vroeger volledig beperkt tot de landelijke gebieden van de regio Noord- en Zuid-Amerika – hoofdzakelijk Latijns-Amerika (niet de Caribische eilanden). Vooral door de toegenomen mobiliteit van de bevolking in de afgelopen decennia leven de meeste geïnfecteerde mensen in stedelijke omgevingen (verstedelijking) en wordt de ziekte steeds vaker aangetroffen in de Verenigde Staten van Amerika, Canada, en veel Europese en sommige Afrikaanse, oostelijke mediterrane en westelijke landen in de Stille Oceaan.

Overdracht

In Latijns-Amerika worden T. cruzi-parasieten voornamelijk overgedragen door contact met feces/urine van geïnfecteerde bloedzuigende triatominewantsen. Deze wantsen, vectoren die de parasieten overbrengen, leven meestal in de muur- of dakspleten van huizen en peridomiciliaire structuren, zoals kippenhokken, hokken en opslagplaatsen, in landelijke of voorstedelijke gebieden. Normaal verbergen ze zich overdag en worden ze ’s nachts actief, wanneer ze zich voeden met bloed van zoogdieren, waaronder mensen. Meestal bijten ze in een blootgestelde huidzone, zoals het gezicht (vandaar de algemene naam “zoenkever”), en de kever poept of urineert in de buurt van de beet. De parasieten komen het lichaam binnen wanneer de persoon instinctief de uitwerpselen of urine van de kever in de beet, de ogen, de mond of in een huidbreuk smeert.

T. cruzi kan ook worden overgedragen door:

• consumptie van voedsel dat besmet is met T. cruzi door bijvoorbeeld contact met uitwerpselen of urine van besmette triatomeeën of buideldieren (waardoor uitbraken van overdracht via voedsel ontstaan met een ernstiger ziekte- en sterftecijfer – waarbij groepen mensen tegelijk besmet raken met vaker ernstige ziektegevallen en een groter aantal sterfgevallen);
• bloed- of bloedproducttransfusie van besmette donoren;
• overdracht van een besmette moeder op haar pasgeborene tijdens de zwangerschap of de bevalling;
• orgaantransplantaties waarbij organen van besmette donoren worden gebruikt; en
• ongevallen in laboratoria.

Tekenen en symptomen

De ziekte van Chagas presenteert zich in 2 fasen. De eerste acute fase duurt ongeveer 2 maanden na infectie. Tijdens de acute fase circuleert een groot aantal parasieten in het bloed, maar in de meeste gevallen zijn de symptomen afwezig of mild en aspecifiek. Bij minder dan 50% van de mensen die door een triatome wants gebeten zijn, kunnen de kenmerkende eerste zichtbare tekenen een huidlaesie zijn of een paarsachtige zwelling van de oogleden van één oog. Daarnaast kunnen koorts, hoofdpijn, vergrote lymfeklieren, bleekheid, spierpijn, ademhalingsmoeilijkheden, zwellingen en buik- of borstpijn optreden.

Tijdens de chronische fase zitten de parasieten vooral verstopt in het hart en de spijsverteringsspieren. Tot 30% van de patiënten lijdt aan hartstoornissen en tot 10% aan spijsverteringsstoornissen (meestal vergroting van de slokdarm of de dikke darm), neurologische of gemengde veranderingen. Op latere leeftijd kan de infectie leiden tot een plotselinge dood als gevolg van hartritmestoornissen of progressief hartfalen als gevolg van de vernietiging van de hartspier en het zenuwstelsel.

Behandeling

Om de parasiet te doden kan de ziekte van Chagas worden behandeld met benznidazol en ook met nifurtimox. Beide geneesmiddelen zijn bijna 100% effectief in het genezen van de ziekte indien ze snel na de infectie bij het begin van de acute fase worden toegediend, ook in de gevallen van aangeboren transmissie. De werkzaamheid van beide vermindert echter naarmate een persoon langer geïnfecteerd is en de bijwerkingen komen vaker voor op oudere leeftijd.

Behandeling is ook geïndiceerd voor degenen bij wie de infectie is gereactiveerd (bijvoorbeeld als gevolg van immunosuppressie), en voor patiënten in de vroege chronische fase. Besmette volwassenen, vooral die zonder symptomen, moet behandeling worden aangeboden omdat antiparasitaire behandeling ook ziekteprogressie kan voorkomen of afremmen en congenitale overdracht bij zwangere vrouwen kan voorkomen. In andere gevallen moeten de potentiële voordelen van medicatie bij het voorkomen of vertragen van de ontwikkeling van de ziekte van Chagas worden afgewogen tegen de duur van de behandeling (tot 2 maanden) en de mogelijke bijwerkingen (die bij maximaal 40% van de behandelde volwassen patiënten optreden).

Benznidazol en nifurtimox mogen niet worden ingenomen door zwangere vrouwen of door mensen met nier- of leverfalen. Nifurtimox is ook gecontra-indiceerd voor mensen met een achtergrond van neurologische of psychiatrische aandoeningen. Daarnaast kan specifieke behandeling voor cardiale, of digestieve of neurologische manifestaties nodig zijn.

Controle en preventie

Oorspronkelijk (meer dan 9000 jaar geleden) trof T. cruzi alleen wilde dieren. Later verspreidde het zich naar huisdieren en mensen. Het grote reservoir van T. cruzi-parasieten bij wilde dieren op het Amerikaanse continent betekent dat de parasiet niet kan worden uitgeroeid. In plaats daarvan wordt gestreefd naar het elimineren van de overdracht en een snelle toegang tot de gezondheidszorg voor de besmette en zieke bevolking.

Er bestaat geen vaccin voor de ziekte van Chagas. T. cruzi kan verschillende soorten triatominewantsen infecteren, waarvan de overgrote meerderheid in Amerika voorkomt. Bestrijding van vectoren is in Latijns-Amerika de meest effectieve preventiemethode gebleken. Screening van het bloed is noodzakelijk om besmetting via transfusie en orgaantransplantatie te voorkomen en om de opsporing en verzorging van de getroffen bevolking te verbeteren.

Afhankelijk van het geografische gebied beveelt de WHO de volgende benaderingen van preventie en beheersing aan:

• bespuiting van huizen en omliggende gebieden met residuele insecticiden;
• huisverbeteringen en huisreinheid om vectorbesmetting te voorkomen;
• persoonlijke preventieve maatregelen zoals bednetten;
• goede hygiënepraktijken bij de bereiding, het vervoer, de opslag en de consumptie van voedsel;
• screening van bloeddonors;
• testen van orgaan-, weefsel- of celdonors en -ontvangers;
• toegang tot diagnose en behandeling van mensen met een medische indicatie of aanbeveling om een antiparasitaire behandeling te ondergaan, met name kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd vóór de zwangerschap; en
• screening van pasgeborenen en andere kinderen van besmette moeders zonder eerdere antiparasitaire behandeling om een vroege diagnose te stellen en behandeling te bieden.

De kosten van medische zorg voor patiënten met chronische hart-, spijsverterings-, neurologische of gemengde vormen van de ziekte zijn volgens berekeningen >80% hoger dan de kosten van het sproeien van residueel insecticide om vectoren te bestrijden en infectie te voorkomen.

Het antwoord van de WHO

Sinds de jaren negentig zijn er belangrijke successen geboekt bij de bestrijding van parasieten en vectoren in Latijns-Amerika, in de gebieden van de Zuidelijke Kegel, Centraal-Amerika, het Andespact en de Intergouvernementele Initiatieven voor het Amazonegebied, met het Secretariaat van de Panamerikaanse Gezondheidsorganisatie. Deze multinationale initiatieven hebben geleid tot een aanzienlijke vermindering van de overdracht en een betere toegang tot diagnose en antiparasitaire behandeling.

Daarnaast is het risico van overdracht door bloedtransfusie sterk verminderd door de universele screening in alle bloedbanken van de Latijnsamerikaanse landen en de meeste Europese landen en landen in het westelijk deel van de Stille Oceaan met ziektegevallen. Deze vooruitgang is mogelijk gemaakt door de grote inzet van de door de ziekte getroffen lidstaten en de kracht van hun onderzoeks- en bestrijdingsorganisaties, samen met de steun van vele internationale partners.

In 2005 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie de ziekte van Chagas erkend als een verwaarloosde tropische ziekte. Dit heeft geleid tot een grotere erkenning van de ziekte op het internationale toneel en heeft de bestrijding vergemakkelijkt van verkeerde informatie, gebrek aan sociale vraag en zwak politiek engagement om de problemen in verband met Chagas op te lossen, alsmede ontoereikend wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling in verband met preventie, opsporing en alomvattende zorg, met inbegrip van diagnose, behandeling, presentatie van geneesmiddelen, sociale aspecten, voorlichting, educatie en communicatie-instrumenten.

Tegzelfdertijd moet een reeks bijkomende uitdagingen worden aangegaan. Deze omvatten:

• behoud en consolidatie van de vooruitgang op het gebied van ziektebestrijding en -preventie;
• opduiken van de ziekte van Chagas in regio’s die voorheen als ziektevrij werden beschouwd – zoals het Amazonebekken;
• aanwezigheid in regio’s waar de bestrijding aan de gang was, zoals de Chaco regio van Argentinië en de Plurinationale Staat van Bolivia;
• verspreiding van de ziekte, voornamelijk als gevolg van de toenemende mobiliteit van de bevolking tussen Latijns-Amerika en de rest van de wereld;
• voorkoming van de gevolgen van de onwetendheid, het stigma en/of de discriminatie in verband met de ziekte; en
• verbetering van de toegang tot diagnose en behandeling voor miljoenen besmette mensen.

Om het doel van uitroeiing van de overdracht van de ziekte van Chagas te bereiken en gezondheidszorg te bieden aan geïnfecteerden of mensen die aan de ziekte lijden, zowel in endemische als niet-endemische gebieden, streeft de WHO naar uitbreiding van de netwerken op mondiaal niveau en versterking van de regionale en nationale capaciteiten, met de nadruk op:

• versterking van de wereldwijde epidemiologische surveillance- en informatiesystemen;
• bewustmaking van de ziekte van Chagas en de getroffen bevolkingsgroepen;
• voorkoming van overdracht door bloedtransfusie en orgaantransplantatie;
• bevordering van de identificatie van de meest geschikte diagnostische tests en algoritmen/protocollen om de screening en diagnose van infecties te verbeteren;
• uitbreiding van de primaire preventie van congenitale overdracht en case management van congenitale en niet-congenitale infecties; en
• bevordering van consensus over adequaat bijgewerkt case management; en,
• bevordering van de ontwikkeling van multidimensionale benaderingen.

1 Argentinië, Belize, Bolivia (Plurinationale Staat), Brazilië, Chili, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Frans-Guyana, Guatemala, Guyana, Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, Suriname, Uruguay, en Venezuela (Bolivariaanse Republiek).