Zomig Neusspray

WAARSCHUWINGEN

Inbegrepen als onderdeel van de rubriek VOORZORGSMAATREGELEN.

VOORZORGSMAATREGELEN

Myocardischemie, Myocardinfarct, en Prinzmetal’s Angina

ZOMIG is gecontra-indiceerd bij patiënten met ischemische ofvasospastische coronaire hartziekte (CAD). Er zijn zeldzame meldingen van ernstige cardiale bijwerkingen, waaronder acuut myocardinfarct, die binnen een paar uur na toediening van ZOMIG optraden. Sommige van deze reacties traden op bij patiënten zonder bekende CAD. 5-HT1 agonisten waaronder ZOMIG kunnen coronaire vasospasme (Prinzmetal’s Angina) veroorzaken, zelfs bij patiënten zonder een voorgeschiedenis van CAD. Voer een cardiovasculaire evaluatie uit bij triptan-naïeve patiënten die meerdere cardiovasculaire risicofactoren hebben (bijv. verhoogde leeftijd, diabetes, hypertensie, roken, obesitas, sterke familieanamnese van CAD) voordat zij ZOMIG krijgen. Dien ZOMIG niet toe als er aanwijzingen zijn voor CAD of coronaire vasospasmen.

Krop-, keel-, nek- en/of kaakpijn/-druk

Net als bij andere 5-HT1 agonisten komen sensaties van benauwdheid, pijn, druk en zwaar gevoel in het voorhoofd, keel, nek en kaak vaak voor na behandeling met ZOMIG en is meestal niet cardiaal van oorsprong. Indien echter een cardiale oorsprong wordt vermoed, moeten de patiënten worden geëvalueerd. Patiënten bij wie CAD is aangetoond en patiënten met angina Prinzmetal-variant dienen geen 5-HT1-agonisten te krijgen.

Cerebrovasculaire voorvallen

Herebrale bloeding, subarachnoïdale bloeding en beroerte zijn voorgekomen bij patiënten die werden behandeld met 5-HT1-agonisten, en sommige hebben tot de dood geleid. In een aantal gevallen lijkt het mogelijk dat de cerebrovasculaire voorvallen primair waren, waarbij de 5-HT1 agonist werd toegediend in de onjuiste veronderstelling dat de ervaren symptomen een gevolg waren van migraine, terwijl dit niet het geval was. Stop met ZOMIG als zich een cerebrovasculair voorval voordoet.

Net als bij andere acute migrainetherapieën dienen, voordat hoofdpijn wordt behandeld bij patiënten bij wie niet eerder migraine is vastgesteld, en bij migrainepatiënten die zich presenteren met symptomen die atypisch zijn voor migraine, andere mogelijk ernstige neurologische aandoeningen te worden uitgesloten. ZOMIG mag niet worden toegediend aan patiënten met een voorgeschiedenis van beroerte of transient ischemic attack.

Andere vasospasmale reacties

5-HT1-agonisten, waaronder ZOMIG, kunnen niet-coronairevasospastische reacties veroorzaken, zoals perifere vasculaire ischemie, gastro-intestinale vasculaire ischemie en infarct (met buikpijn en bloederige diarree), splenisch infarct, en het syndroom van Raynaud. Bij patiënten die na het gebruik van een 5-HT1 agonist symptomen of verschijnselen ervaren die wijzen op een vasospasme reactie, dient de vermoedelijke vasospasme reactie te worden uitgesloten alvorens aanvullende doses ZOMIG te ontvangen.

Rapporten van voorbijgaande en blijvende blindheid en aanzienlijk gedeeltelijk verlies van het gezichtsvermogen zijn gemeld bij het gebruik van 5-HT1agonisten. Aangezien visuele stoornissen deel kunnen uitmaken van een migraineaanval, is een oorzakelijk verband tussen deze voorvallen en het gebruik van 5-HT1-agonisten niet duidelijk vastgesteld.

Medicatieovermatig gebruik van hoofdpijn

Overmatig gebruik van acute migrainemedicijnen (bv. ergotamine, triptanen, opioïden, of een combinatie van medicijnen gedurende 10 of meer dagen per maand) kan leiden tot verergering van hoofdpijn (medicatieovermatig gebruik van hoofdpijn). Hoofdpijn door medicatieovermatig gebruik kan zich voordoen als migraine-achtige dagelijkse hoofdpijn, of als een duidelijke toename van de frequentie van migraineaanvallen. Detoxificatie van patiënten, inclusief het afbouwen van de te veel gebruikte medicijnen, en behandeling van ontwenningsverschijnselen (waaronder vaak een voorbijgaande verergering van de hoofdpijn) kan nodig zijn.

Serotoninesyndroom

Serotoninesyndroom kan optreden met triptanen, waaronderZOMIG, met name bij gelijktijdige toediening met selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), serotonine noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s), tricyclische antidepressiva (TCA’s), en MAO-remmers. De symptomen van het serotoninesyndroom kunnen zijn: veranderingen in de mentale status (bijv, agitatie, hallucinaties, coma), autonome instabiliteit (b.v. tachycardie, labiele bloeddruk, hyperthermie), neuromusculaire afwijkingen (b.v. hyperreflexie, incoördinatie), en/of gastro-intestinale symptomen (b.v., misselijkheid, braken, diarree). Het begin van de symptomen treedt gewoonlijk snel op binnen enkele minuten tot uren na ontvangst van een nieuwe of een hogere dosis van een serotonerge medicatie. De behandeling met ZOMIG dient te worden gestaakt indien serotoninesyndroom wordt vermoed.

Verhoging van de bloeddruk

Significante verhogingen van de systemische bloeddruk zijn gemeld bij patiënten die werden behandeld met 5-HT1 agonisten, waaronder patiënten zonder een voorgeschiedenis van hypertensie. Zeer zelden zijn deze bloeddrukstijgingen in verband gebracht met significante klinische voorvallen. Bij gezonde proefpersonen, behandeld met 5 mg ZOMIG orale tablet, werd een verhoging van de systolische en diastolische bloeddruk waargenomen van respectievelijk 1 en 5 mm Hg. In een onderzoek bij patiënten met matige tot ernstige leverinsufficiëntie werden bij 7 van de 27 patiënten 20 tot 80 mm Hg verhogingen van de systolische en/of diastolische bloeddruk waargenomen na een dosis van 10 mg van ZOMIG orale tablet. Zoals bij alle triptanen dient de bloeddruk te worden gecontroleerd bij patiënten die met ZOMIG worden behandeld. ZOMIG is gecontra-indiceerd bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie.

Patiëntenvoorlichting

Zie de door de FDA goedgekeurde etikettering voor patiënten (PATIËNTENINFORMATIE)

Risico op myocardischemie en/of infarct, angina Prinzmetal, andere vasospasme-gerelateerde voorvallen, en cerebrovasculaire voorvallen

Informeer patiënten dat ZOMIG ernstige cardiovasculaire bijwerkingen kan veroorzaken, zoals myocardinfarct of beroerte, wat kan leiden tot ziekenhuisopname en zelfs overlijden. Hoewel ernstige cardiovasculaire voorvallen kunnen optreden zonder waarschuwingssymptomen, dienen patiënten alert te zijn op tekenen en symptomen van pijn op de borst, kortademigheid, zwakte, spraakstoornissen, en dienen zij medisch advies in te winnen bij het waarnemen van indicatieve tekenen of symptomen.

Hoofdpijn door overmatig gebruik van medicatie

Patiënten informeren dat het gebruik van medicijnen tegen acute migraine gedurende 10 of meer dagen per maand kan leiden tot een verergering van de hoofdpijn, en patiënten aanmoedigen om de hoofdpijnfrequentie en het medicijngebruik te registreren (bijv,

Serotoninesyndroom

Informeer patiënten over het risico van het serotoninesyndroom bij gebruik van ZOMIG of andere triptanen, vooral bij gecombineerd gebruik met selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) of serotonine norepinefrineheropnameremmers (SNRI’s) .

Zwangerschap

Patiënten informeren dat ZOMIG niet tijdens de zwangerschap mag worden gebruikt, tenzij het potentiële voordeel opweegt tegen het potentiële risico voor de foetus .

Voedende moeders

Adviseer patiënten hun zorgverlener te informeren als zij borstvoeding geven of van plan zijn borstvoeding te geven .

Hantering van ZOMIG neusspray

Het ZOMIG neusspray-apparaat is verpakt in een doos en is een blauw gekleurd plastic apparaat met een grijze beschermdop, waarop de nominale dosis staat vermeld. Waarschuw patiënten om de grijze beschermdop pas te verwijderen voorafgaand aan de dosering. Het ZOMIG-neussprayapparaat wordt in een neusgat geplaatst en bediend om een enkele dosis toe te dienen.

Nonklinische toxicologie

Carcinogenese, Mutagenese, Vruchtbaarheidsstoornissen

Carcinogenese

Zolmitriptan werd toegediend aan muizen en ratten in doses tot 400 mg/kg/dag. Muizen werden 85 weken (mannetjes) en 92 weken (vrouwtjes) gedoseerd; ratten 101 weken (mannetjes) en 86 weken (vrouwtjes). Er waren geen aanwijzingen voor door het geneesmiddel veroorzaakte tumoren bij muizen bij een plasmablootstelling (AUC) tot ongeveer 700 maal die bij mensen bij de maximaal aanbevolen dosis (MRHD) van 10 mg/dag. Bij ratten was er een toename van de incidentie van thyroid follicular cell hyperplasia en thyroid follicular cell adenomas bij mannelijke ratten die 400 mg/kg/dag kregen. Bij ratten werd geen toename van tumoren waargenomen bij 100 mg/kg/dag, een dosis die gepaard ging met een plasma-AUC ≈700 maal die bij mensen volgens de MRHD.

Mutagenese

Zolmitriptan was positief in een in vitro bacteriële omgekeerde mutatie (Ames) assay en in een in vitro chromosomale aberratie assay in menselijke lymfocyten. Zolmitriptan was negatief in een in vitro mutatietest op zoogdiergenen (CHO/HGPRT) en in orale in vivo micronucleustests op muis en rat.

Aantasting van de vruchtbaarheid

Studies met mannelijke en vrouwelijke ratten die zolmitriptan toegediend kregen vóór en tijdens de paring en tot aan de implantatie, toonden geen aantasting van de vruchtbaarheid aan bij orale doses tot 400 mg/kg/dag. De plasmablootstelling (AUC) bij deze dosis was ongeveer 3000 maal die bij de mens bij de MRHD.

Gebruik bij specifieke bevolkingsgroepen

Zwangerschap

Zwangerschapscategorie C

Er zijn geen adequate en goed gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen; daarom mag zolmitriptan alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het potentiële voordeel het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt. Bij onderzoek naar de reproductietoxiciteit bij ratten en konijnen resulteerde orale toediening van zolmitriptan aan zwangere dieren in embryonale sterfte en foetale afwijkingen (misvormingen en afwijkingen) bij klinisch relevante blootstellingen.

Wanneer zolmitriptan tijdens de periode van de organogenese aan zwangere ratten werd toegediend in orale doses van 100, 400 en 1200mg/kg/dag (plasmablootstellingen (AUC’s) ≈280, 1100 en 5000 maal de humaneAUC bij de maximaal aanbevolen humane dosis (MRHD) van 10 mg/dag), was er sprake van een dosisgerelateerde toename in embryonale sterfte. Een dosis zonder effect op embryonale sterfte werd niet vastgesteld. Bij toediening van zolmitriptan aan zwangere konijnen tijdens de periode van de organogenese in orale doses van 3, 10 en 30 mg/kg/dag (plasma-AUC’s ≈1, 11 en 42 maal de humane AUC bij de MRHD) was er sprake van een toename van de embryonale sterfte en van afwijkingen en misvormingen bij de foetus. De dosis zonder effect voor schadelijke effecten op de embryonale en foetale ontwikkeling ging gepaard met een plasma-AUC die vergelijkbaar was met die bij de mens bij de MRHD. Wanneer vrouwelijke ratten zolmitriptan kregen toegediend tijdens de dracht, de baring en de lactatie in orale doses van 25, 100 en 400 mg/kg/dag (plasma-AUC’s ≈70, 280 en 1100 maal die bij de mens op de MRHD), werd bij de nakomelingen een verhoogde incidentie van hydronefrose vastgesteld. De dosis zonder effect werd geassocieerd met een plasma AUC ≈280 maal die bij de mens bij de MRHD.

Verzorgende moeders

Het is niet bekend of zolmitriptan wordt uitgescheiden in moedermelk. Omdat veel geneesmiddelen worden uitgescheiden in de moedermelk, en vanwege het potentieel voor ernstige bijwerkingen van zolmitriptan bij zogende zuigelingen, moet een beslissing worden genomen over het staken van de borstvoeding of het staken van het geneesmiddel, rekening houdend met het belang van het geneesmiddel voor de moeder. Bij ratten resulteerde orale toediening van zolmitriptan in spiegels in de melk die tot 4 maal hoger waren dan in het plasma.

Pediatrisch gebruik

De veiligheid en werkzaamheid bij pediatrische patiënten zijn niet vastgesteld.

Een enkelvoudig, multicenter, dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek werd uitgevoerd om de werkzaamheid van ZOMIG 5 mgnasal spray te evalueren bij de acute behandeling van migraine hoofdpijn bij 171 evalueerbare adolescente proefpersonen van 12 tot 17 jaar oud. De werkzaamheid werd in die studie niet vastgesteld.

De bijwerkingen die in deze studie werden waargenomen waren vergelijkbaar qua aard en frequentie met die welke werden gerapporteerd in klinische studies van ZOMIG neusspray bij volwassenen. De meest gemelde bijwerkingen ( ≥ 2% en >placebo) waren dysgeusie (7%), nasaal ongemak (3%), duizeligheid (2%), verstopte neus (2%), misselijkheid (2%), en keelirritatie (2%).

ZOMIG Neusspray is niet onderzocht bij pediatrische patiënten van 11 jaar en jonger. In de postmarketingervaring met triptanen, waaronder ZOMIG, is er een beperkt aantal meldingen die pediatrische patiënten beschrijven die klinisch ernstige bijwerkingen hebben ondervonden; de gemelde bijwerkingen zijn vergelijkbaar van aard met die welke zelden bij volwassenen zijn gemeld.

Geriatrisch gebruik

Klinische studies van ZOMIG omvatten niet voldoende proefpersonen van 65 jaar en ouder om te bepalen of zij anders reageren dan jongere proefpersonen. Andere gerapporteerde klinische ervaringen hebben geen verschillen in respons tussen ouderen en jongere patiënten aangetoond. In het algemeen dient de dosering voor een oudere patiënt met voorzichtigheid te worden gekozen, gewoonlijk beginnend aan de lage kant van het doseringsbereik, vanwege de grotere frequentie van verminderde lever-, nier-, of hartfunctie, en van gelijktijdige ziekte of andere geneesmiddelentherapie. Geriatrische patiënten die andere cardiovasculaire risicofactoren hebben (bijv. diabetes, hypertensie, roken, obesitas, sterke familieanamnese van coronaire hartziekte) dienen een cardiovasculaire evaluatie te ondergaan alvorens ZOMIG te ontvangen. De farmacokinetiek van zolmitriptan was vergelijkbaar bij geriatrische patiënten (> 65 jaar) in vergelijking met jongere patiënten.

Patiënten met leverfunctiestoornissen

Het effect van leveraandoeningen op de farmacokinetiek van zolmitriptan neusspray is niet geëvalueerd. Na orale toediening waren de zolmitriptan bloedspiegels verhoogd bij patiënten met matige tot ernstige leverinsufficiëntie, en bij sommige van deze patiënten werd een significante verhoging van de bloeddruk waargenomen. ZOMIG neusspray wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matige tot ernstige leverfunctiestoornis.