Periphere Neuropathie: Schlüssel zu Diagnose, Management und Patientenkommunikation

Schätzungsweise 20 Millionen Menschen in den USA haben periphere Neuropathie. Das ist eine von 15 Personen. Patienten mit Symptomen, die sich auf die peripheren Nerven beziehen – wie Taubheit, Schmerzen, Parästhesien und Schwäche – sind in der neurologischen Praxis häufig anzutreffen. Das bedeutet, dass praktizierende Neurologen möglicherweise erst im Laufe ihrer Praxis mit der Diagnose und Behandlung von Neuropathie vertraut werden.

Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Diagnose und das Management von Neuropathie. Er bietet auch Strategien für das Gespräch mit Patienten über die Krankheit und Möglichkeiten, sie therapeutisch anzugehen.

Die Diagnose stellen

Neuropathie selbst ist in der Regel keine Krankheit, sondern ein Symptom einer Grunderkrankung. Die häufigste Ursache ist Diabetes mellitus. Auch starker Alkoholkonsum und vererbte Formen stehen ganz oben auf der Liste. Medikamenten-assoziierte Neuropathie kann übersehen werden. Wenn wir von vererbten Neuropathien sprechen, müssen wir unterscheiden zwischen einer Neuropathie, die als eigenständige Krankheit vererbt wird, wie z. B. die hereditäre motorische und sensorische Neuropathie, und einer vererbten Krankheit, bei der die Neuropathie ein Symptom ist, wie z. B. die familiäre Amyloidose oder der Morbus Pompe.

Beim Auspacken des Wortes „Neuropathie“ erkennen wir, dass dieses Wort eine Läsion eines einzelnen Nervs (Mononeuropathie), mehrere über den Körper verstreute Nerven, die zu unterschiedlichen Zeiten betroffen sind (Mononeuropathie multiplex), oder eine Erkrankung aller Nerven (periphere Neuropathie, auch Polyneuropathie oder einfach Neuropathie genannt) bedeuten kann. Innerhalb der Diagnose der peripheren Neuropathie werden drei Typen unterschieden: axonale, demyelinisierende und dysmyelinative (beschreibt vererbte Störungen des Myelins). Demyelinisierende Neuropathien machen etwa 10 Prozent aller erworbenen Neuropathien aus. Der häufigste Typ ist die axonale, längenabhängige, absterbende Rückenpolyneuropathie, die fast 90 Prozent der erworbenen Neuropathien ausmacht.

Sensorische Symptome, die Patienten mit axonaler Neuropathie beschreiben, können von einem Gefühl, als ob Käfer auf ihrer Haut krabbeln, bis hin zu schießenden, elektrischen oder brennenden Schmerzen reichen. Wenn autonome Nerven betroffen sind, gehören zu den häufigen Symptomen Benommenheit beim Stehen oder Sitzen, trockene Augen und Mund, Durchfall, Sehstörungen und bei Männern Erektionsstörungen.

Bei der Untersuchung sind charakteristische Befunde symmetrisch erniedrigte oder fehlende Sehnenreflexe an den Knöcheln, Atrophie des Extensor digitorum brevis, Schwäche der distalen Muskeln in den Beinen und vermindertes oder fehlendes Gefühl bei einer Strumpfverteilung. Bei den meisten axonalen Neuropathien sind zuerst die Modalitäten der kleinen Fasern wie Schmerz- und Kälteempfindung betroffen, später die Modalitäten der großen Fasern wie Vibration und Gelenkstellung. Eine sorgfältige Untersuchung des Hirnnervs III kann eine partielle Lähmung in Verbindung mit Diabetes aufzeigen. Bei einer autonomen Beteiligung kann die Haut über den Beinen glänzend und trocken sein mit Haarausfall distal. Bei Patienten, deren Symptome durch einen Vitamin-B12-Mangel verursacht werden, kann die Untersuchung stattdessen eine verminderte Empfindung der großen Fasern bei erhaltener Empfindung der kleinen Fasern und lebhafte, statt gedrückte Reflexe zeigen. Dies ist auf eine subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks zurückzuführen. Bei Patienten mit dieser auffälligen Untersuchung und Symptomen, die auf eine Neuropathie hindeuten, sollte eine sorgfältige Ernährungsanamnese erhoben und der Vitamin-B12-Spiegel überprüft werden.

Zur Beurteilung einer peripheren Neuropathie gehören Blut- und Urinuntersuchungen, Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen und Elektromyographie sowie eine Lumbalpunktion, wenn eine demyelinisierende Neuropathie vermutet wird. Routinemäßige Bluttests umfassen ein komplettes Blutbild, Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, Nierenfunktionen und Tests auf Diabetes einschließlich Hämoglobin A1c, Nüchternglukose und Zwei-Stunden-Glukosetoleranztest. Dann machen Sie eine Serologie für das humane Immundefizienz-Virus und Hepatitis C. Abhängig von der Krankengeschichte des Patienten können Sie auch weniger häufige Ursachen untersuchen, wie z. B. Schwermetallbelastung und vererbte Neuropathie. Während Sie auf Syphilis testen können, ist es wichtig zu beachten, dass Syphilis keine Neuropathie verursacht. Tabes dorsalis kann „Erleichterungsschmerzen“, Einschüsse in die Beine und Gleichgewichtsstörungen verursachen, aber diese Symptome unterscheiden sich von den Symptomen einer Neuropathie, und ich führe diesen Test in der Regel nicht durch.

Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen und Elektromyographie können die Neuropathie als axonal oder demyelinisierend, sensorisch oder motorisch oder beides charakterisieren und eine Vorstellung von der Schwere und Chronizität der Neuropathie geben. Darüber hinaus kann sie Neuropathie-ähnliche Erscheinungen wie die lumbosakrale Radikulopathie ausschließen. Eine Nervenbiopsie ist in der Regel nicht notwendig, außer in Fällen, in denen eine Infiltration des Nervs (z. B. bei Lymphomen oder Amyloid) oder eine Vaskulitis vermutet wird und die Behandlung von einer Gewebediagnose abhängt.

Behandlungsoptionen und Patientenkommunikation

In der Behandlungsphase ist es wichtig, auf die Bedenken der Patienten einzugehen. Im Laufe der Jahre habe ich festgestellt, dass Patienten über die Behandlung der Neuropathie aus drei Perspektiven denken. Diese kommen in den folgenden Fragen zum Ausdruck: „Kann ich die Ursache der Neuropathie behandeln?“ „Was kann ich tun, damit die Nerven wieder wachsen?“ „Was kann ich gegen die Schmerzen, das Kribbeln, die Schwäche und die autonomen Symptome tun?“ Nachdem die Anamnese, die Untersuchung und die Tests die Art der Neuropathie ergeben haben, kennen wir vielleicht immer noch nicht die Ätiologie, aber wir können auf die Fragen der Patienten eingehen.

Wenn die Ätiologie bekannt ist, kann sie angegangen werden: zum Beispiel mit einer besseren Blutzuckerkontrolle, der Behandlung von Hepatitis C, einer Vitamin-B12-Supplementierung und der Reduzierung oder dem Verzicht auf Alkohol. Ich nutze diese Zeit gerne, um Patienten zu befähigen, sich selbst zu helfen: Bei starkem Alkoholkonsum oder schlecht eingestelltem Diabetes mellitus sage ich den Patienten, dass sie das Glück haben, dass der Schlüssel zur Kontrolle ihrer Neuropathie bereits in ihren Händen liegt. Obwohl dies dazu führen kann, dass die Patienten denken, dass sie für ihre Probleme verantwortlich gemacht werden, sage ich das nie. Stattdessen nutze ich die Gelegenheit, gemeinsam mit den Patienten an der Verbesserung ihrer Gesundheit zu arbeiten. Wenn die Ätiologie nicht bekannt ist, bespreche ich dies offen und mache einen Plan für eine Nachuntersuchung mit wiederholten Tests in der Zukunft. Ich nehme mir ein paar Minuten Zeit, um die Anatomie der Neuropathie zu erklären und zu betonen, dass es keine magische Medizin oder Behandlung gibt, die den Nerven hilft, sich schneller zu reparieren. Das ist für die Patienten enttäuschend, führt aber zu einer Diskussion darüber, was getan werden kann, unabhängig davon, ob die Ursache ihrer Neuropathie bekannt ist oder nicht.

Wenn ich die Behandlung von sensorischen Symptomen bespreche, ist meine erste Frage: „Müssen oder wollen Sie behandelt werden?“ Ich erkläre, dass die Behandlung nur die Symptome behandelt und nicht zur Heilung der Nerven beiträgt. Ich betone auch, dass es keine Behandlung für Taubheit gibt. Bei einigen Patienten sind die Symptome gering und sie ziehen es vor, auf Medikamente zu verzichten. Andere ziehen es vor, ihre Symptome mit gelegentlichen nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikamenten oder rezeptfreien topischen Behandlungen wie Lokalanästhetika oder Capsaicin-Cremes zu kontrollieren. Für Patienten, die an Behandlungen interessiert sind, kategorisiere ich diese als: nicht-medikamentöse Behandlungen, Medikamente, die keine Pillen sind und Medikamente, die Pillen sind.

Nicht-medikamentöse Behandlungen beinhalten die Anwendung eines vibrierenden Fußbades mit warmem Wasser für 15 Minuten vor dem Schlafengehen. Dies kann den Schmerz lange genug beruhigen, um einzuschlafen. Die Theorie ist, dass der Input von großen Fasern, die Vibration und Druck vermitteln, den Input von kleinen Schmerzfasern auf der Ebene des Rückenmarks blockiert. Manche Menschen erhalten Erleichterung durch das Tragen enger Socken. Perkutane Nervenstimulation, die von einem Fachmann durchgeführt wird, kann Schmerzen vorübergehend lindern, obwohl es widersprüchliche Beweise für die Nützlichkeit der transkutanen Nervenstimulation gibt. Ich bin nach oralem und gerauchtem Marihuana gefragt worden. Es gibt widersprüchliche Daten über die Nützlichkeit von Marihuana bei neuropathischen Schmerzen, während die Nebenwirkungen und die gesetzlichen Beschränkungen sowohl für orales als auch für gerauchtes Marihuana die Diskussion zusätzlich erschweren.

Medikamente, die keine Tabletten sind, sind lokale Anästhetika, die als Creme, Spray oder Pflaster aufgetragen werden. Diese werden für Menschen mit Herzrhythmusstörungen oder Krampfanfällen nicht empfohlen. Capsaicin-Creme kann wirksam sein, muss aber dreimal täglich angewendet werden und ist unangenehm. Neuere Studien zeigen, dass Botulinumtoxin-Injektionen in den Fuß neuropathische Schmerzen lindern können, indem sie die Freisetzung von Substanz p und anderen Faktoren aus sensorischen Nerven blockieren.

Orale Medikamente lassen sich in zwei Hauptkategorien einteilen: Anti-Krampfmittel und Antidepressiva. Diese können on- oder off-label eingesetzt werden. Die FDA hat nur zwei Medikamente speziell für diese Anwendung zugelassen: Pregabalin und Duloxetin, aber andere wie Gabapentin, Amitriptylin und Nortriptylin werden manchmal verwendet. Von der Verwendung von Beruhigungsmitteln wie Carisoprodol und Methocarbamol rate ich aufgrund ihrer mangelnden Wirksamkeit und ihres Suchtpotenzials ab.

Was ist, wenn keiner dieser Ansätze Linderung bringt? Der Einsatz von Opioid-Medikamenten bei neuropathischen Schmerzen ist umstritten und sollte meiner Meinung nach von einem Experten behandelt werden. Es ist sinnvoll, den Patienten an einen Schmerzspezialisten zu überweisen, der sich mit intravenösen Schmerzmitteln und weniger häufig verwendeten oralen Mitteln auskennt.

Motorische Symptome sind weniger gut behandelbar. Ich erkläre den Patienten, dass die Muskeln Nervenstimulation benötigen, um gesund zu bleiben, und schlage Physio- und Ergotherapie vor, um zu versuchen, Kraft, Ausdauer und Funktion zu erhalten.

Autonomische Symptome sind manchmal das größte Hindernis für die Freude am täglichen Leben. Orthostatische Hypotonie kann zu Stürzen und Knochenbrüchen führen, täglicher Durchfall schränkt soziale Kontakte und Reisen ein, Mundtrockenheit kann zu Zahnverfall führen und erektile Dysfunktion kann zu Depressionen führen. Je nachdem, wie gut Sie mit der Behandlung von gastrointestinalen, orthostatischen und sexuellen Funktionsstörungen zurechtkommen, kann der Neurologe zumindest die Behandlung einleiten und an den entsprechenden Spezialisten überweisen.

Wie bei jeder Krankheit, für die es keine zufriedenstellende Behandlung gibt, laufen im Internet Betrügereien bei der Behandlung von Neuropathie frei herum. Ich ermutige Patienten, mich auf Artikel aufmerksam zu machen, die sie online oder in Patientenforen gefunden haben, bevor sie sie kaufen und anwenden. Während transkutane Nervenstimulationsgeräte, Anodyne-Lichttherapie und Nahrungsergänzungsmittel hoffnungsvolle und ermutigende Beschreibungen und Erfahrungsberichte haben, gibt es keine Beweise, dass sie bei der Reduzierung neuropathischer Schmerzen wirksam sind. Außerdem werden viele Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen beworben. Ich lege großen Wert darauf, meinen Patienten zu sagen, dass Nahrungsergänzungsmittel nicht von der FDA reguliert werden und die Verbraucher daher keine Ahnung haben, was tatsächlich in der Flasche ist, die sie kaufen. Außerdem können Nahrungsergänzungsmittel die Einnahme von Medikamenten beeinträchtigen und Füllstoffe enthalten, wie z.B. gemahlene Walnussschalen, die Allergien auslösen können.

Die Bedeutung der Erwartungshaltung

Als Ärzte haben wir bestimmte Erwartungen an die Behandlung von Neuropathie – die Reduzierung oder Linderung von Schmerzen und den Erhalt der Funktion. Patienten können jedoch andere Erwartungen haben und diese können größer oder kleiner sein, als wir uns vorstellen. Letztendlich müssen der Patient und seine Familie jeden Tag mit den Symptomen und Behinderungen der Neuropathie leben. Der wichtigste Aspekt des Gesprächs kommt nach der Besprechung der Diagnose, der Ätiologie und der Behandlung. Ich beginne gerne mit der Frage, welche Verbesserungen für den Patienten am wichtigsten sind: Strebt er eine bessere Beweglichkeit und Ausdauer an, eine Linderung von Schmerzen oder autonomen Symptomen, die Vermeidung von Fußkomplikationen?

Ich betone, was Patienten tun können, um sich besser zu fühlen. Bewegung, unabhängig vom Grad der Behinderung, ist wichtig. Einige Patienten benötigen aufgrund anderer Gesundheitsprobleme eine physiotherapeutische Bewertung, bevor sie an Bewegung teilnehmen, aber für diejenigen, die dies nicht benötigen, ist es immer eine Ermutigung wert, aktiv zu bleiben mit Gehen, Radfahren, formellen Trainingskursen, Sport (einschließlich Schwimmen und Tanzen). Manche Patienten fragen sich, ob Bewegung die Nerven weiter schädigen könnte, und ich erkläre ihnen, dass im Gegenteil, Bewegung die Nerven nicht schädigt und dass der Nerveneingang zu den Muskeln erforderlich ist, um die Muskeln gesund zu halten. Ergotherapie ist nützlich für Patienten mit Schwäche oder Sensibilitätsverlust in den Händen, und Physiotherapie mit Gangtraining wird für Patienten mit Gehproblemen empfohlen.

Ich spreche mit den Patienten immer über Fußpflege. In der Tat ist dies vielleicht das wichtigste Thema des Lebensstils, das ich anspreche. Wenn sie ihre Füße nicht fühlen können, werden heißes Wasser, Schnitte, ein Stein im Schuh oder eine Blase an der Ferse nicht gefühlt, und all das kann zu einer Infektion führen. Ich rate meinen Patienten, jeden Tag unter und zwischen die Zehen zu schauen, die Füße gut mit Feuchtigkeit zu versorgen, gut sitzende Schuhe mit Socken zu tragen, nicht barfuß zu gehen und, was am wichtigsten ist, nicht die eigenen Zehennägel zu schneiden. Ich empfehle, die Nägel zu feilen oder eine professionelle Nagelpflege bei einem Podologen oder einer Fußpflegerin in Anspruch zu nehmen. Ich sage mehrmals am Tag: „Ich möchte, dass Sie immer alle zehn Zehen haben.“

Andere Vorschläge zum Lebensstil beinhalten die Einschränkung von Alkohol- und Tabakkonsum, eine gute Blutzuckerkontrolle und eine gesunde Ernährung. Einige Patienten argumentieren, dass es schwierig ist, das Rauchen aufzugeben, während andere bei der Menge an Alkohol, die sie trinken, defensiv sein können, aber ich beschwöre sie, „nicht auf die Nerven zu gehen, wenn sie am Boden sind.“

Nachdem ich mit den Patienten ihre Sorgen besprochen habe, bringe ich Themen zur Sprache, über die sie vielleicht nachdenken, die sie aber nicht ansprechen. Zu diesem Zeitpunkt habe ich den Patienten schon ein paar Mal gesehen und wir haben uns miteinander vertraut gemacht. Ich kann nun fragen, ob es Bedenken bezüglich der sexuellen Funktion und der Prognose gibt. Das kann ein heikles Gespräch sein, und ich finde es am besten, mit dem Patienten allein zu sprechen und später auch den Ehepartner einzubeziehen, wenn der Patient es wünscht. Patienten mit erhaltener Sexualfunktion sind oft überrascht und erleichtert, wenn sie hören, dass die Neuropathie kein Hindernis für sexuelle Aktivität ist. Denjenigen, deren Funktion beeinträchtigt ist, biete ich eine Überweisung an einen Urologen an. Was die Prognose betrifft, so hängt diese sehr stark von der Ursache der Neuropathie ab, und ich nutze dieses Gespräch gerne als Gelegenheit, die Patienten zu ermutigen, Lebensstiländerungen vorzunehmen, die nicht nur ihre Neuropathie verbessern oder stabilisieren, sondern auch ihre allgemeine Gesundheit verbessern können. Oft kommt die Frage auf: „Herr Doktor, werde ich im Rollstuhl landen?“ Jeder Patient ist anders und eine Vorhersage der Zukunft ist schwierig, daher betone ich gerne, was getan werden kann, um dieses Schicksal zu vermeiden, und bleibe dabei realistisch.

Schlusswort: Empowering Patients

Periphere Neuropathie beeinflusst viele Aspekte des Lebens. Als Ärzte konzentrieren wir uns auf die Diagnose, die Behandlung der Ätiologie, wenn möglich, und die Behandlung der sensorischen Symptome, aber wir dürfen nicht vergessen, das tägliche Leben aus der Sicht des Patienten zu betrachten. Patienten, die von Neuropathie betroffen sind, zu befähigen, Änderungen im Lebensstil vorzunehmen, die ihre allgemeine Gesundheit verbessern und ihr Leben so normal wie möglich gestalten können, ist etwas, das wir immer tun können. n

Janice Wiesman, MD, FAAN, ist die Autorin von Peripheral Neuropathy: What It Is and What You Can Do To Feel Better, Johns Hopkins Press, 2016.
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