Perkutane Biliardrainage-Technik

Eine antibiotische Prophylaxe wird gemäß den aktuellen Richtlinien durchgeführt.

Der Patient wird in Rückenlage gelagert. Sterile Vorbereitung und Drapierung werden durchgeführt.

Die perkutane biliäre Drainage (PBD) beginnt mit der Durchführung einer perkutanen transhepatischen Cholangiographie (PTC). Sobald sich die Nadel im Gallengang befindet, wird ein 0,018-Zoll-Draht vorgeschoben. Nachdem der Draht eine sichere Position im Gallengang erreicht hat, wird die Nadel entfernt. Für weitere Eingriffe wird ein größerer (z. B. 0,035- oder 0,038-Zoll) Draht benötigt. Eine Hülle des koaxialen Systems kann über den 0,018-Zoll-Draht geschoben werden, und die beiden inneren Komponenten (Draht und innerer koaxialer Dilatator) können dann entfernt werden, um die Passage des größeren Drahtes zu ermöglichen.

Das Montageset, bestehend aus einer äußeren Fluorpolymer-Hülle (Teflon; DuPont, Wilmington, DE), einer inneren Fluorpolymer-Hülle (Teflon; DuPont) und einer Metallkanüle, wird über den Draht geschoben. Zwei gebräuchliche Sets sind das Accustick-Einführungssystem (Meditech/Boston Scientific, Watertown, MA) und das Neff-Set für den perkutanen Zugang (Cook, Bloomington, IN).

Nachdem sich die Spitze im Gallengang befindet, werden die beiden äußeren Fluorpolymerhülsen über den Draht vorgeschoben. Sobald die Hüllen in Position sind, werden die innere Hülle und die Versteifung entfernt, wobei die äußere Hülle zurückbleibt. Diese äußere Hülle hat einen 4-French-Innendurchmesser und einen 4-French-Katheter, durch den ein 0,035- oder 0,038-Zoll-Draht eingeführt werden kann.

Zu diesem Zeitpunkt kann eine Cholangiographie mit weiterer Injektion eines Kontrastmittels durchgeführt werden, um den Grad der Obstruktion besser abzugrenzen. Vor der Injektion von Kontrastmittel für ein Cholangiogramm sollte Galle aspiriert werden, um den Gallengang zu dekomprimieren.

Ein 4-French-Katheter mit einer distalen Krümmung (z. B. Berenstein-Katheter) und ein hydrophiler 0,035-Zoll-Führungsdraht werden normalerweise verwendet, um die obstruierende Läsion zu durchqueren. Wenn es sich um eine hochgradige Obstruktion handelt und die Gallengänge stark dilatiert sind, ist die Querung der Obstruktion möglicherweise nicht möglich. In diesen Fällen kann für einige Tage eine externe Drainage versucht werden, um das Gallensystem zu dekomprimieren, und später kann ein weiterer Versuch unternommen werden.

Nachdem der Katheter bis zum Duodenum vorgeschoben wurde, wird der Draht gegen einen steifen Führungsdraht ausgetauscht (z. B. Amplatz superstiff wire; Cook). (Siehe Bild unten.) Der Katheter und die Hülle werden entfernt und ein Gallendrainage-Katheter vorgeschoben.

Ein steifer Draht wird zum Dünndarm vorgeschoben und verwendet, um den Gallenkatheter zum Dünndarm vorzuschieben.

Es sind verschiedene Gallendrainagekatheter erhältlich. Häufig verwendete Katheter haben eine Pigtail-Halteschlaufe. Das Ende dieses Katheters wird neu geformt, nachdem die Katheterspitze im Zwölffingerdarm positioniert ist und die innere Versteifung entfernt wurde (siehe Abbildung unten). Die Lage des proximalen Seitenlochs wird durch Injektion von Kontrastmittel überprüft, um sicherzustellen, dass es sich im Gallengang und nicht intraparenchymal befindet; eine Fehlpositionierung kann zu einer Perikatheterleckage oder Hämobilie führen. Die interne Fixierung erfolgt mit einer Schlingennaht.

Intern-externer Gallengangsdrain bei einem Patienten mit Obstruktion des Hauptgallengangs (CBD).

Katheter werden auch mit Nahtmaterial wie 2-0 Polypropylen-Netz auf der Haut befestigt. Der Katheter sollte zunächst der externen Schwerkraftdrainage überlassen werden. Eine Kappe kann nach ein paar Tagen platziert werden, wenn die Galle frei von Blut ist und der Patient fieberfrei ist.

Patienten sollten über die routinemäßige Katheterpflege instruiert werden, wenn sie nach dem Eingriff nach Hause entlassen werden. Der Katheter sollte mindestens alle 24 Stunden mit 5-10 ml sterilem Wasser oder normaler Natriumchloridlösung gespült werden, um die Ansammlung von Ablagerungen und die Verstopfung des Katheters zu verhindern. Katheter sollten alle 3-4 Monate ausgetauscht werden, da sie mit der Zeit zu Brüchen und Verstopfungen neigen. Einige Autoren plädieren für einen noch häufigeren Austausch.

Patienten sollten angewiesen werden, bei Fieberbeginn den Katheter zu entkappen, um ihn für eine externe Drainage vorzubereiten. Tritt Fieber auf, sind in der Regel weitere Untersuchungen notwendig, da bis zum Beweis des Gegenteils vermutet wird, dass es sich um eine Katheterblockade und eine daraus resultierende Cholangitis handelt.

Alternativen zur Standarddrainage

Die endoskopische ultraschallgesteuerte biliäre Drainage (EUS-BD) ist eine effektive Alternative zur biliären Drainage nach einer fehlgeschlagenen endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP). Die EUS-BD kann wie folgt in drei verschiedene Techniken unterteilt werden:

• EUS-ERCP Rendezvous-Technik
• EUS-geführte antegrade biliäre Drainage
• EUS-.geführte transluminale biliäre Drainage

EUS-Bd wurde in Kombination mit ERCP durchgeführt, um rezidivierende biliäre Obstruktionen zu reduzieren.