A Comparative Study of Bolus Dose of Hypertonic Saline, Mannitol, and Mannitol Plus Glycerol Combination in Patients with Severe Traumatic Brain Injury

Background: W tym prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu porównywano skuteczność równomolowej i izowolumetrycznej dawki 3% soli hipertonicznej, 20% mannitolu i kombinacji 10% mannitolu plus 10% glicerolu w zmniejszaniu podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) u pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI).

Metody: Łącznie 120 pacjentów z ciężkim TBI z podwyższonym ICP zostało randomizowanych do otrzymania równomolowej i izowolumetrycznej dawki 3% soli hipertonicznej, 20% mannitolu i 10% kombinacji mannitolu plus 10% glicerolu przy określonej szybkości infuzji, która została zatrzymana, gdy ICP wynosiło <15 mm Hg.

Wyniki: Łącznie 120 pacjentów z ciężkim TBI (w wieku >18 lat, Glasgow Coma Scale ≤8, i miało utrzymujące się podwyższone ICP o >20 mm Hg przez ponad 5 minut) zostało poddanych randomizacji podczas badania. Wszystkie dane przedstawiono jako średnie (minimum-maksimum). Jednokierunkowy test analizy wariancji został użyty do analizy efektu w całej grupie leczenia, a metoda Tukeya została użyta do wielokrotnych porównań. Do analizy efektu działania leków w obrębie każdej grupy zastosowano sparowany test t. Wszystkie 3 leki zmniejszyły ICP poniżej 15 mm Hg (P < 0,0001). Maksymalna zmiana ICP wystąpiła po podaniu bolusa 3% hipertonicznej soli fizjologicznej, a następnie kombinacji 10% mannitolu i 10% glicerolu, a następnie 20% mannitolu (odpowiednio 60% vs. 57% vs. 55%). Średnie ciśnienie tętnicze i ciśnienie perfuzji mózgowej były podwyższone po podaniu bolusa badanych leków. Maksymalne zmiany wystąpiły po infuzji 3% hipertonicznej soli fizjologicznej, a następnie 10% mannitolu plus 10% kombinacji glicerolu i 20% mannitolu (P < 0,0349 i <0,0013, odpowiednio). Nie odnotowano istotnej statystycznie zmiany wartości hematokrytu po podaniu bolusa któregokolwiek z badanych leków. Sód i osmolarność surowicy były istotnie zwiększone po podaniu bolusa badanych leków. Maksymalne zmiany stężenia sodu i osmolarności w surowicy wystąpiły po podaniu w bolusie 3% soli hipertonicznej. Średnia dawka wymagana do obniżenia ICP poniżej 15 mm Hg dla 3% soli hipertonicznej: 1,4 mL/kg, dla 10% mannitolu plus 10% gliceryny: 1,7 mL/kg i dla 20% mannitolu: 2,0 mL/kg. Średni czas potrzebny do obniżenia ICP poniżej 15 mm Hg dla 3% soli hipertonicznej wynosił 16 minut, dla 10% mannitolu plus 10% gliceryny – 19 minut, a dla 20% mannitolu – 23 minuty. Maksymalna zmiana w skali Glasgow Coma nastąpiła po podaniu bolusa 3% soli hipertonicznej, następnie kombinacji 10% mannitol plus 10% glicerol, a potem 20% mannitol.

Wnioski: Wszystkie 3 związki osmotyczne wykazują porównywalną skuteczność w obniżaniu ICP po podaniu podobnego ładunku osmotycznego, ale 3% sól hipertoniczna okazała się skuteczniejsza, a następnie 10% mannitol plus 10% kombinacja glicerolu i 20% mannitol. Jako początkową dawkę bolusa dla 3% soli hipertonicznej można zalecić dawkę 1,4 mL/kg. Sól hipertoniczna może być zalecana w leczeniu pacjentów z hipowolemią przed zabiegiem, hiponatremią lub niewydolnością nerek. Nie ma wyraźnych korzyści w porównaniu z 20% mannitolem w odniesieniu do wyników neurologicznych, chociaż istnieje niewielki pozytywny trend dla kombinacji 3% soli hipertonicznej i 10% mannitolu plus 10% glicerolu.