Ankle impingement

Etiologia i patoanatomia

Anterior impingement

Anterior ankle impingement generalnie odnosi się do uwięzienia struktur wzdłuż przedniego brzegu stawu piszczelowo-strzałkowego w końcowym odcinku zgięcia grzbietowego. Wiele anomalii kostnych i tkanek miękkich zostało uznanych za czynniki sprawcze.

Charakterystyczne ostrogi lub „egzostozy” w przedniej części dalszej kości piszczelowej i grzbietowej szyjki kości strzałkowej są od dawna obserwowane u sportowców z bólem przedniej części stawu skokowego i ograniczeniem ruchu. Opisywano również izolowane zmiany w obrębie kości piszczelowej. Morfologia przednich wyrostków piszczelowo-strzałkowych została dobrze zbadana, a sekcje zwłok wykazały, że zmiany te są wewnątrzstawowe, w obrębie dystalnych nasad kości piszczelowej i grzbietowych nasad kości talarowej.

Mimo, że są często określane jako „całujące osteofity”, te ostrogi piszczelowe i talarowe zaskakująco często nie zachodzą na siebie i nie przylegają do siebie. Ocena przedoperacyjnej tomografii komputerowej wykazała, że ostrogi talarowe leżą zwykle przyśrodkowo w stosunku do linii środkowej kopuły kości talarowej, a ostrogi piszczelowe są zwykle zlokalizowane bocznie. Wyraźne zagłębienie w kopule stawu talarowego często „przyjmuje” osteofit piszczelowy podczas zgięcia grzbietowego. Kim, et al. określili to jako „tram-track lesion”, podczas gdy Raikin, et al. określili to jako „divot sign”. Późniejsze badania potwierdziły wysoki odsetek odpowiadających zmian w chrząstce talara (80,7%) i ciał luźnych u pacjentów z uszkodzeniami dalszej nasady kości piszczelowej .

Przednie wewnątrzstawowe tkanki miękkie mogą przyczyniać się do powstania impingementu w izolacji lub w połączeniu ze zmianami kostnymi. W przedniej przestrzeni stawowej znajduje się trójkątna masa tkanek miękkich składająca się głównie z tkanki tłuszczowej i maziowej. Tkanki te są uciskane po 15° zgięcia grzbietowego u osób bezobjawowych. Osteofity przednie mogą ograniczać przestrzeń dostępną dla tej tkanki miękkiej i nasilać jej uwięzienie, prowadząc do przewlekłego stanu zapalnego, zapalenia błony maziowej i przerostu torebki stawowej. Jako czynniki sprawcze zidentyfikowano również pourazowe pasma włókniste, pogrubienie więzadeł piszczelowo-strzałkowych przednich oraz zapalenie błony maziowej stawu.

Pomimo, że zmiany anatomiczne zostały dobrze opisane, ich dokładna etiologia jest mniej zrozumiała. Wczesne doniesienia sugerowały, że ostrogi są entezofitami spowodowanymi trakcją torebki przedniej podczas powtarzającego się zgięcia podeszwowego. Jednakże badania anatomiczne wykazały, że krawędzie chrzęstne i zmiany chorobowe znajdują się raczej głęboko w torebce stawowej, niż w miejscu jej przyczepu, co obala teorię trakcji. Nowsze obserwacje populacji sportowców często dotkniętych przednią impingement doprowadziły do wysunięcia hipotezy, że patologia pojawia się w wyniku powtarzających się urazów uderzeniowych przedniego brzegu chrzęstnego spowodowanych hiper-dorsiflexion lub bezpośrednim uderzeniem przez obiekt zewnętrzny, taki jak piłka nożna .

Przewlekła boczna niestabilność stawu skokowego również została uznana za przyczyniającą się do rozwoju zmian kostnych i tkanek miękkich związanych z przednią impingement z powodu nieprawidłowych powtarzających się mikroruchów . W wielu badaniach analizowano częstość występowania zmian związanych z przednim impingementem w czasie artroskopii u pacjentów poddawanych procedurom stabilizacyjnym z powodu niestabilności kostki bocznej. Zmiany w tkankach miękkich, takie jak zapalenie błony maziowej w przednim przedziale lub przedniej bocznej rynience, były obserwowane z dużą częstotliwością (63-100%), podczas gdy przednie osteofity piszczelowe były często konsekwentnie stwierdzane (12-26,4%). W jednym z badań, pacjenci poddani procedurze Brostroma mieli 3.37 razy częstsze występowanie ostróg kostnych niż dopasowane bezobjawowe grupy kontrolne .

Posterior impingement

Posterior ankle impingement wynika z kompresji struktur tylnych do stawów piszczelowych i talokalcanealnych podczas terminalnego zgięcia plantarnego. Patologia związana z wyrostkiem poprzecznym (trójkątnym) tylnej części kości piętowej jest najczęstszą przyczyną tylnego przyparcia stawu skokowego (Ryc. 1). Warianty anatomiczne tej struktury zostały dobrze opisane. Wyrostek trójgraniasty odnosi się do wydłużonej bulwki. Wyrostek trójdzielny (os trigonum) może reprezentować niepowodzenie zespolenia wtórnego ośrodka kostnienia z trzonem kości udowej, chociaż struktura ta jest przedmiotem wielu dyskusji w literaturze ortopedycznej i radiologicznej. Impingement związany z wyrostkiem trójkątnym może być wynikiem ostrego złamania, przewlekłego urazu spowodowanego powtarzającymi się mikrourazami lub mechanicznego drażnienia otaczających tkanek miękkich (Ryc. 2).

Mniej powszechnie, Objawy tylne mogą być wynikiem choroby zwyrodnieniowej stawów piszczelowych i strzałkowych spowodowanej uszkodzeniem przez osteofity lub reaktywną, przerośniętą torebkę stawową i błony maziowe. Mogą również wystąpić pourazowe następstwa malunion złamań tylnej kości młoteczkowej, talusa lub kości piętowej. Opisano również przypadek osteonekrozy kości piętowej, której konsekwencją jest tylne zaklinowanie .

Różne struktury tkanek miękkich mogą również powodować objawy tylnego zaklinowania. Uraz tylnej torebki stawowej spowodowany powtarzającym się lub ostrym zgięciem może prowadzić do zapalenia, bliznowacenia i pogrubienia torebki stawowej, tylnego więzadła piszczelowo-strzałkowego dolnego i tylnych włókien więzadła deltoidalnego (ryc. 5). Ścięgno zginacza długiego (flexor hallucis longus – FHL), biegnące pomiędzy przyśrodkowymi i bocznymi tylnymi wyrostkami kości piętowej, jest często dotknięte zapaleniem i tendinopatią. Tendinopatia może być wynikiem nadużycia lub podrażnienia przez nieprawidłową anatomię kostną. Anatomiczne warianty tkanek miękkich, takie jak więzadło międzykostne tylne i kilka anomalnych mięśni, zostały opisane jako inne źródła impingementu.

Prezentacja

Zespół impingementu przedniego

Zespół impingementu przedniego typowo objawia się jako ból przedniej części kostki podczas końcowego zgięcia grzbietowego. Czynności nasilające dolegliwości to wchodzenie po schodach, bieganie lub chodzenie po wzniesieniach, wchodzenie po drabinach i głębokie przysiady. Klasyczne skojarzenie z zawodowymi piłkarzami jest znane od dawna, ale powód, dla którego ta podgrupa sportowców jest powszechnie dotknięta chorobą jest niejasny. W późniejszych stadiach, zgięcie grzbietowe może być ograniczone wtórnie do blokady mechanicznej lub bólu, tworząc cykl postępującej sztywności stawu i utraty funkcji. W przypadku izolowanych zmian w tkankach miękkich, pacjent może zgłaszać subiektywne uczucie „wyskakiwania” lub „trzaskania”.

Posterior impingement

Zespół impingementu tylnego generalnie przedstawia się jako mniej specyficzny ból głęboko w ścięgnie Achillesa i może być często mylony z patologią ścięgna Achillesa lub ścięgna mięśnia ościstego. Objawy mogą się nasilać podczas wykonywania czynności wymagających zgięcia podeszwowego i powtarzających się manewrów odpychania, w tym biegania i chodzenia w dół, schodzenia po schodach i noszenia butów na wysokim obcasie. Uszkodzenie tylnej części stawu kolanowego klasycznie występuje u tancerzy, szczególnie tych uprawiających balet klasyczny, prawdopodobnie z powodu powtarzającego się noszenia ciężaru ciała w pozycjach zgięcia podeszwowego „en-pointe” i „demi-pointe”. W ostatnim przeglądzie systematycznym tancerze stanowili 61% pacjentów poddanych operacji z powodu tylnego impingement . Zgłaszano również, że występuje ono u szybkich graczy w krykieta.

Badanie fizykalne

Podczas oceny pod kątem zespołów impingementu należy przeprowadzić kompleksowe badanie fizykalne stopy i kostki. Staw skokowy i stopa są sprawdzane pod kątem nieprawidłowego ustawienia, wysięku w stawie lub obrzęku tkanek miękkich. Struktury kostne i tkanki miękkie są systematycznie badane palpacyjnie w celu oceny zlokalizowanej tkliwości. Podczas gdy przednia lub przednio-boczna tkliwość jest charakterystyczna dla przedniego impingementu, objawy tylnego impingementu mogą być trudniejsze do wywołania i zlokalizowania, ponieważ struktury znajdują się głębiej. Tkliwość tylno-przyśrodkowa stawu skokowego przy oporowym zginaniu podeszwowym pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego jest bardziej spójna z patologią FHL, podczas gdy tkliwość tylno-boczna przy wymuszonym zgięciu podeszwowym kostki jest bardziej prawdopodobna w przypadku patologii związanej z wyrostkiem trójkątnym.

Pasywne i aktywne zakresy ruchu stawów są mierzone obustronnie, włączając zgięcie grzbietowe, zgięcie podeszwowe, zgięcie podeszwowe i ruchy śródstopia. Ścięgno podeszwowe oceniane jest pod kątem tkliwości, deformacji lub podwichnięcia. Nerw strzałkowy jest oceniany pod kątem wrażliwości. W kierunku tylnym ocenia się ścięgno Achillesa pod kątem powiększenia kości strzałkowej lub zapalenia kaletki maziowej. Przyśrodkowo, nerw piszczelowy jest oceniany pod kątem zespołu tunelu stępu, a funkcja ścięgna piszczelowego tylnego jest oceniana. W celu wykluczenia niestabilności stawu skokowego wykonuje się test szufladkowy przedni oraz test pochylenia talerza w stawie piszczelowo-strzałkowym. Wreszcie, test prostego uniesienia nogi w pozycji siedzącej lub leżącej może być wykonany w celu wykluczenia radikulopatii L5 lub S1.

Zdjęcia

Zdjęcie stawu skokowego podejrzanego o impingement powinno być rozpoczęte od serii zdjęć RTG, ponieważ diagnoza jest często potwierdzana za pomocą prostych zdjęć radiologicznych. Początkowe zdjęcia powinny zawierać projekcje AP, boczne i mortis. Szczególną uwagę należy zwrócić na projekcję boczną, oceniając czy nie ma odrostów na dystalnej przedniej części kości piszczelowej i grzbietowej szyjce talerza oraz tylnych nieprawidłowości kostnych, w tym wyrostka Stieda lub kostki trójgraniastej.

Alternatywne skośne projekcje zostały opisane zarówno dla przednich, jak i tylnych zmian zwyrodnieniowych w celu lepszej oceny nieprawidłowości kostnych, ponieważ standardowe projekcje mogą przeoczyć niektóre zmiany. Aby wykryć zmiany przednio-przyśrodkowe, wiązka światła jest skierowana pod kątem 45° w kierunku czaszkowo-przyśrodkowym z nogą obróconą zewnętrznie o 30°. Potwierdzono, że skośny obraz impingementu przednio-przyśrodkowego ma większą czułość w wykrywaniu osteofitów zarówno piszczelowych (85 vs. 40%), jak i talarowych (73 vs. 32%) w porównaniu ze standardowym zdjęciem bocznym. Zmiany związane z wyrostkiem trójkątnym są najlepiej widoczne w projekcji bocznej z rotacją zewnętrzną 25°. W celu wykazania nieprawidłowego kontaktu kostnego można rozważyć wykonanie dynamicznych zdjęć bocznych w pozycji zgiętej hiper-pantarnie lub zgiętej grzbietowo.

Zaawansowane badania obrazowe, takie jak MRI, można również rozważyć, gdy diagnoza pozostaje niejednoznaczna. Obrazy powinny być oceniane pod kątem obrzęku kości, wysięku, zapalenia błony maziowej, zapalenia błony maziowej i towarzyszącego uszkodzenia chrząstki (Ryc. 3). W przypadku przedniego impingementu tkanek miękkich, rynna przednio-boczna może zawierać przerośniętą maziówkę lub zwłóknienia. Zwiększona intensywność sygnału szpiku w okolicy wyrostka trójkątnego lub os trigonum sugeruje ostry uraz lub przewlekłe złamanie naprężeniowe. Skuteczność MRI w ocenie zmian urazowych w obrębie tkanek miękkich jest zmienna, z odnotowaną czułością 42-89 % i swoistością 75-100 % . Tomografia komputerowa była wykorzystywana do określania morfologii zmian kostnych w celu planowania resekcji chirurgicznych. Ostatnio ultradźwięki zyskały również popularność jako wiarygodna i niedroga metoda oceny zmian impingementowych i podawania zastrzyków terapeutycznych.

Leczenie niechirurgiczne

Leczenie niechirurgiczne pozostaje początkowym podejściem do postępowania zarówno w przednich jak i tylnych zespołach impingement, pomimo ograniczonych dowodów na jego skuteczność. W przypadku ostrych objawów zaleca się okres odpoczynku i unikanie aktywności prowokujących. Takie podejście może być uzupełnione lodem, lekami NLPZ lub unieruchomieniem gipsowym w cięższych przypadkach. Odpoczynek może być uzupełniony lodem, NLPZ lub unieruchomieniem w cięższych przypadkach. W przypadkach przewlekłych stosuje się modyfikacje obuwia, w tym ortezy unoszące piętę, aby zapobiec zgięciu grzbietowemu. Protokoły fizykoterapii koncentrują się na poprawie stabilności stawu skokowego i optymalizacji propriocepcji. Autorzy donoszą o skutecznym łagodzeniu objawów przez zastrzyki kortykosteroidowe pod kontrolą USG, które mogą mieć również zastosowanie diagnostyczne.

Leczenie chirurgiczne

Interwencja chirurgiczna jest ogólnie wskazana w przypadku uporczywych objawów, które nie odpowiedziały na leczenie nieoperacyjne, wpłynęły na normalne czynności życia codziennego lub wyniki sportowe i korelują z wynikami badania fizykalnego i badań obrazowych. Podejście chirurgiczne i technika różnią się w zależności od regionu anatomicznego i patologii.

Przód impingement

Cele chirurgiczne w leczeniu przedniego impingementu obejmują usunięcie patologicznej zmiany przyczyniającej się do objawów. Może to obejmować resekcję lub usunięcie zmian kostnych, zmian w tkankach miękkich lub obu tych zmian. Wczesne badania opisywały zastosowanie otwartej artrotomii przedniej lub bocznej. Artrotomia boczna jest często nadal stosowana, jeśli jednocześnie wykonywany jest zabieg na więzadle bocznym. Jednakże, otwarte metody zostały w dużej mierze zastąpione przez techniki artroskopowe .

Hawkins jest uznawany za autora pierwszego artroskopowego podejścia do leczenia kostnego przedniego uszkodzenia stawu skokowego w 1988 roku, powołując się na lepszą wizualizację przy mniej inwazyjnym podejściu . Standardowe portale przednio-boczne i przednio-przyśrodkowe są zwykle wykorzystywane i mogą być rozszerzone z konwersją do otwartej artrotomii, jeśli to konieczne. Do zmiany kształtu przedniej części piszczeli i grzbietowej części talerza do ich naturalnych konturów używa się wiertła artroskopowego. Połączenie shavera i urządzenia elektrotermicznego jest używane do usunięcia przerośniętej lub zapalnej błony maziowej i tkanki włóknistej (Ryc. 4). Fluoroskopia śródoperacyjna może być wykorzystana do potwierdzenia odpowiedniej resekcji ostróg (Ryc. 4).

Zwiers i wsp. przeprowadzili ostatnio systematyczny przegląd wyników artroskopowego leczenia przedniego impingementu (ryc. 5). Do przeglądu włączono 19 badań i 905 pacjentów, których średni wiek wynosił 32,7 lat. W łącznym średnim okresie obserwacji 35,3 miesięcy, 74-100% pacjentów było zadowolonych z wyników zabiegu. Punktacja AOFAS poprawiała się konsekwentnie, wahając się od 34-75 przed zabiegiem i wzrastając do 83,5-92 po zabiegu. Ogólny odsetek powikłań wyniósł 5,1%, z czego 1,2% uznano za poważne powikłania. Jest to zgodne z 4-procentowym wskaźnikiem powikłań w poprzednim przeglądzie Simonsona i wsp. .

Posterior impingement

Podobnie, Celem chirurgicznym w leczeniu tylnego impingementu jest resekcja anatomii powodującej. Najczęściej złagodzenie objawów uzyskuje się poprzez wycięcie bolesnego wyrostka trójgraniastego lub os trigonum, z usunięciem otaczających zapalnych lub przerośniętych tkanek miękkich.

Potencjalna patologia może być celem leczenia poprzez otwarte podejście boczne, otwarte podejście przyśrodkowe lub endoskopowe. Boczne podejście pozwala na bardziej bezpośredni dostęp do wyrostka trójdzielnego z mniejszym ryzykiem dla przyśrodkowej wiązki nerwowo-naczyniowej. Przyśrodkowe podejście pozwala na łatwiejsze zajęcie się współistniejącą patologią FHL. Od 2000 roku popularność zyskały tylne metody endoskopowe, które umożliwiają szybszy powrót do sportu i niższy odsetek powikłań. W przypadku pacjenta ułożonego na brzuchu, tylno-przyśrodkowe i tylno-boczne portale stopy tylnej przylegające do ścięgna Achillesa zwykle zapewniają doskonały dostęp do pozastawowych struktur tylnych.

Ribbans i wsp. dokonali przeglądu 47 prac obejmujących 905 pacjentów leczonych chirurgicznie zarówno metodą otwartą jak i endoskopową z powodu tylnego impingementu. Osiemdziesiąt jeden procent objawów przypisano patologii kostnej. W badanych seriach u 67-100% pacjentów uzyskano dobre lub doskonałe wyniki leczenia. Zwiers i wsp. przeprowadzili podobny systematyczny przegląd obejmujący 16 badań. Stwierdzono istotnie niższy odsetek powikłań (7,2 vs. 15,9%) i wcześniejszy powrót do pełnej aktywności (11,3 vs. 16 tygodni) w przypadku operacji endoskopowej.