Antykoagulacja w ciąży: Q&A on low molecular weight heparin

Jakie są cechy idealnego leku przeciwzakrzepowego w ciąży? Heparyna drobnocząsteczkowa wypełnia rachunek na wiele sposobów: Jest bezpieczna zarówno dla matki, jak i płodu, równie skuteczna w ciąży, jak w populacji kobiet niebędących w ciąży, a działania niepożądane są minimalne. Ma również korzystny sposób dawkowania i odstępy między dawkami, z mniejszą potrzebą monitorowania niż w przypadku heparyny niefrakcjonowanej (UH).

W innych aspektach heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) jest wyraźnie gorsza. W niniejszym artykule opisano jej mocne i słabe strony, odpowiadając na 10 często zadawanych pytań klinicznych.

Ocena zwiększonego ryzyka związanego z ciążą

Kobiety ciężarne są 5-krotnie bardziej narażone na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (VTE) niż pacjentki niebędące w ciąży.1 Zwiększone ryzyko jest spowodowane czynnikami fizjologicznymi, mechanicznymi i czasami jatrogennymi (TABELA 1):

• Grawidy mają większe stężenie czynników I, VII, VIII, IX i X, zmniejszoną aktywność fibrynolityczną i zwiększoną aktywację płytek krwi. Te zmiany w układzie krzepnięcia predysponują ciężarne do tworzenia skrzepów. Chociaż mogą one chronić przed krwotokiem, zwiększają również ryzyko wystąpienia VTE w czasie ciąży i w okresie poporodowym.
• Powiększająca się macica może uciskać odpływ żylny z kończyn dolnych, powodując zastój krwi. Co więcej, przedłużone unieruchomienie w formie odpoczynku w łóżku jest często zalecane w przypadku powikłań położniczych, takich jak nadciśnienie, przedwczesny poród, krwotok i przedwczesne przedwczesne pęknięcie błon płodowych.
• Zarówno poród brzuszny, jak i pochwowy mogą predysponować do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego.

LMWH dezaktywuje się wolniej niż UH, co naraża pacjentów na mniejszą liczbę okresów subterapeutycznej antykoagulacji.

Te czynniki – pojedynczo lub w połączeniu – mogą prowadzić do zdarzenia zakrzepowego lub zatorowego.2

Tabela 1

Ciąża – czynniki ryzyka związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.związane z ciążą czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pytanie 1Kiedy stosowanie antykoagulacji w ciąży jest uzasadnione?

Jest ona wskazana u kobiet, które:

• doświadczyły zdarzenia zakrzepowo-zatorowego,
• zaszły w ciążę w trakcie leczenia z powodu VTE,
• miały w przeszłości niesprowokowaną VTE (niezwiązaną z urazem, unieruchomieniem, itp.),
• posiadać znaną dziedziczną trombofilię, taką jak niedobór antytrombiny III, mutacja czynnika V Leiden lub mutacja protrombiny G20210A, z lub bez osobistej historii zakrzepicy, lub
• posiadać zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół antyfosfolipidowy.

Antykoagulacja w ciąży jest powszechna i zazwyczaj jest podawana przez cały okres ciąży, aż do okresu poporodowego.

Pytanie 2Jakie są możliwości antykoagulacji?

Heparyna jest jedynym wyborem dla długoterminowej antykoagulacji, ponieważ warfaryna jest przeciwwskazana w ciąży.3 (Patrz „Niebezpieczeństwa związane z warfaryną”.)

Niestety, heparyna ma wady, które czynią ją lekiem drugiego rzutu w populacji nieciężarnej. Na przykład, z powodu degradacji enzymatycznej, heparyny nie mogą być podawane doustnie. Ponadto, ze względu na duży rozmiar i silnie dodatni ładunek, macierzysta cząsteczka heparyny, zwana heparyną niefrakcjonowaną, jest szybko dezaktywowana przez białka tkankowe, co powoduje nieprzewidywalną odpowiedź przeciwzakrzepową. Z tych i innych powodów badacze poszukują bardziej przewidywalnego, niezawodnego środka do długoterminowej antykoagulacji u pacjentów, którzy nie mogą przyjmować warfaryny. Zainteresowanie skupiło się na pochodnej macierzystej cząsteczki heparyny: LMWH.

Zdjęcie poglądowe LMWH. Środek ten jest wytwarzany w wyniku kontrolowanej degradacji enzymatycznej heparyny niefrakcjonowanej (masa cząsteczkowa około 10 000 do 15 000 daltonów) do cząsteczek o masie około 5000 daltonów. Chociaż są one znacznie mniejsze niż cząsteczka macierzysta, te polimery nadal mają silny ładunek dodatni.

Ta polarność jest prawdopodobnie powodem, dla którego LMWH nie przekracza łożyska – jest to główna zaleta w porównaniu z warfaryną w przypadku antykoagulacji w czasie ciąży.5

Dodatkowo, gromadzące się dowody6,7 sugerują, że LMWH jest co najmniej tak samo bezpieczna i skuteczna jak UH w czasie ciąży, chociaż potrzebne są dalsze badania. Podobnie jak w przypadku UH, wydaje się, że nie występuje pasaż przezłożyskowy.8

Kategoria ciążowa. Według producenta enoksaparyna LMWH należy do kategorii ciążowej B.9 Inna LMWH, dalteparyna, również należy do kategorii ciążowej B. Zarówno American College of Obstetricians and Gynecologists2 , jak i Society for Maternal-Fetal Medicine10 popierają stosowanie LMWH w ciąży z odpowiednim doradztwem.8