Autoimmunologiczne zapalenie skóry wywołane progesteronem

Do Redaktora:

Autoimmunologiczne zapalenie skóry wywołane progesteronem (APD) jest rzadkim schorzeniem dermatologicznym, które może być trudne do zdiagnozowania. Związane z nim zmiany skórne są zmienne nie tylko w wyglądzie fizycznym, ale także w czasie pojawienia się ogniska. Zaburzenia skórne wynikają z wewnętrznej reakcji na podwyższony poziom progesteronu w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego. Autoimmunologiczne progesteronowe zapalenie skóry może być trudne do wykrycia; chociaż typowy cykl miesiączkowy trwa 28 dni, wiele kobiet ma dłuższe lub krótsze fazy hormonalne, co prowadzi do cyklicznych nieregularności, które mogą powodować, że zmiany wydają się sporadyczne, podczas gdy w rzeczywistości takie nie są.1

34-letnia kobieta z endometriozą, łuszczycą i czerniakiem złośliwym w wywiadzie zgłosiła się do naszej kliniki dermatologicznej 2 dni po krótkiej hospitalizacji, podczas której rozpoznano u niej reakcję nadwrażliwości. Dwa dni przed przyjęciem do szpitala u pacjentki pojawiła się wysypka na dolnej części pleców z towarzyszącą mialgią. Wysypka stopniowo się nasilała, rozprzestrzeniając się na boki, co skłoniło pacjentkę do poszukiwania pomocy medycznej. Badania krwi obejmowały pełną morfologię krwi z różnicowaniem, pełny panel metaboliczny, badanie przeciwciał przeciwjądrowych i wskaźnik sedymentacji erytrocytów, które były w zakresie referencyjnym. Wykonano 4-mm biopsję punkcyjną z lewego bocznego płata, która była zgodna z dermatozą neutrofilową. Objawy u pacjentki zmniejszyły się i została ona wypisana następnego dnia z zaleceniem wizyty kontrolnej u dermatologa.

Badanie fizykalne w naszej klinice ujawniło liczne minimalnie stwardniałe, rumieniowe blaszki z powierzchownym złuszczaniem wzdłuż lewej dolnej części pleców i górnej części pośladka (ryc. 1). Nie stwierdzono innych zmian skórnych, a badanie palpacyjne szyjnych, pachowych i pachwinowych węzłów chłonnych było bez zmian. Wykonano powtórną 6-mm biopsję punkcyjną i wysłano pacjentkę na badanie krwi na czczo.

Ryc. 1. Liczne blaszki rumieniowe z minimalnym stwardnieniem i powierzchownym łuszczeniem się obejmujące lewy bok (A), dolną część pleców i górną część pośladka (B) u pacjentki z autoimmunologicznym progesteronowym zapaleniem skóry.

Badanie histologiczne biopsji punkcyjnej ujawniło powierzchowne i głębokie okołonaczyniowe i śródmiąższowe zapalenie skóry z rozproszonymi neutrofilami i eozynofilami. Wyniki opisano jako niespecyficzne, prawdopodobnie reprezentujące skórną reakcję nadwrażliwości lub reakcję pokrzywkową.

Badanie dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej było w zakresie referencyjnym i rozpoczęto leczenie doustnym dapsonem w dawce 50 mg raz na dobę oraz fexofenadyną w dawce 180 mg raz na dobę. Pacjentka początkowo dobrze reagowała na leczenie doustne, ale w ciągu następnych kilku miesięcy w rzadkich odstępach czasu dochodziło do nawrotów wykwitów skórnych, co wymagało zwiększania dawek dapsonu w celu opanowania objawów. Po dalszych pytaniach podczas kolejnej wizyty kilka miesięcy później odkryto, że wykwit wystąpił w pobliżu początku nieregularnego cyklu miesiączkowego pacjentki.

Około 1 roku po pierwszej prezentacji pacjentka zgłosiła się ponownie na śródskórne wstrzyknięcia hormonów w celu zbadania nadwrażliwości wywołanej hormonami. W prawe przedramię wstrzyknięto 0,1 mL roztworu progesteronu o stężeniu 50 mg/mL, a w lewe przedramię 0,1 mL roztworu estradiolu o stężeniu 5 mg/mL oraz 0,1 mL soli fizjologicznej jako kontrolę. Godzinę po wstrzyknięciu progesteronu w miejscu wstrzyknięcia odnotowano silną reakcję dodatnią składającą się z 15-mm wgłębionej blaszki z otaczającym ją bąbelkiem. Miejsca kontrolne z estradiolem i solą fizjologiczną nie wykazywały żadnej reakcji skórnej (ryc. 2). Ustalono rozpoznanie APD, a pacjentka została skierowana do swojego ginekologa w celu leczenia.

Rycina 2. W 1 godzinę po iniekcji (A) w miejscach kontrolnych z estradiolem (E) i solą fizjologiczną (S) nie stwierdzono rumienia ani stwardnienia. W tym samym punkcie czasowym w miejscu podania progesteronu (P) wystąpiło 15-mm rumieniowe koło z widocznym stwardnieniem (B).

Z uwagi na agresywny charakter endometriozy, agonista hormonu uwalniającego gonadotropiny octan leuprolidu był leczeniem pierwszego rzutu przepisanym przez ginekologa; Jednak po 8 miesiącach terapii octanem leuprolidu pacjentka nadal odczuwała przełomowe bóle mięśniowe związane z cyklem miesiączkowym i zdecydowała się na histerektomię z obustronną salpingo-oforektomią. W ciągu kilku tygodni po operacji bóle mięśniowe ustąpiły, a pacjentka stała się całkowicie bezobjawowa.

Autoimmunologiczne progesteronowe zapalenie skóry zostało po raz pierwszy opisane w 1921 r.2 U dotkniętych nim kobiet organizm reaguje na wzrost stężenia hormonu progesteronu w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego. Objawy zaczynają się około 3 do 4 dni przed miesiączką i ustępują 2 do 3 dni po rozpoczęciu krwawienia. Reakcje nadwrażliwości na progesteron mogą występować w różnym zakresie morfologii i nasilenia. Zmiany mogą mieć charakter wypryskowy, pokrzywkowy, naczynioruchowy, rumieniowy wielopostaciowy ze zmianami targetoidalnymi lub inny, niespecyficzny.1,3 U niektórych pacjentek reakcja jest bardzo łagodna, prawie bezobjawowa, u innych zaś głęboka, postępująca do anafilaksji. Pierwotnie sądzono, że egzogenna ekspozycja na progesteron doprowadziła do reakcji krzyżowej lub nadwrażliwości na hormon; jednak opisywano przypadki u kobiet w wieku zaledwie 12 lat, bez wcześniejszej ekspozycji.3,4 Reakcje mogą się również zmieniać w czasie ciąży. Istnieją doniesienia o spontanicznej aborcji u niektórych dotkniętych kobiet, ale objawy mogą ustąpić u innych, prawdopodobnie z powodu powolnego wzrostu progesteronu powodującego reakcję desensytyzacji.3,5

Według Bandino i wsp.6 istnieją 3 kryteria rozpoznania APD: (1) zmiany skórne związane z cyklem miesiączkowym, (2) dodatnia odpowiedź na śródskórne testy z progesteronem oraz (3) poprawa objawowa po zahamowaniu wydzielania progesteronu poprzez zahamowanie owulacji.Obszary sprawdzone testem śródskórnym muszą być ocenione 24 i 48 godzin później pod kątem możliwych reakcji nadwrażliwości typu natychmiastowego lub opóźnionego. Biopsja zwykle nie jest pomocna w tym rozpoznaniu, ponieważ wyniki są zwykle niespecyficzne.

Leczenie APD jest ukierunkowane na tłumienie wewnętrznego skoku hormonalnego. Poprzez tłumienie hormonu progesteronu, objawy są łagodzone. Dyskomfort związany z reakcją skórną zwykle nie reaguje na sterydy ani leki przeciwhistaminowe. W większości przypadków pierwszą linię stanowią doustne środki antykoncepcyjne, ponieważ hamują one owulację. Analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny oraz tamoksyfen również okazały się skuteczne. U pacjentek z ciężką postacią choroby, które nie poddają się standardowej terapii lub u tych, które są w okresie pomenopauzalnym, zabieg ooforektomii jest opcją leczniczą.2,4,5,7

Autoimmunologiczne progesteronowe zapalenie skóry jest rzadkim, cyklicznym schorzeniem dermatologicznym, w którym organizm reaguje na przypływ własnego hormonu progesteronu. Zaburzenie to jest trudne do zdiagnozowania, ponieważ może występować z różnymi morfologiami, a biopsja jest niespecyficzna. Może być również coraz trudniejsze do zdiagnozowania u kobiet, które nie mają typowego 28-dniowego cyklu miesiączkowego. U naszej pacjentki nieregularny cykl miesiączkowy mógł być przyczyną opóźnienia rozpoznania. Chociaż choroba ta występuje rzadko, APD powinna być uwzględniona w diagnostyce różnicowej u kobiet z nawracającymi, cyklicznymi lub opornymi na leczenie wykwitami skórnymi.