Bradykinesia

Bradykinesia

Bradykinesia, najbardziej charakterystyczna cecha kliniczna PD, może początkowo objawiać się spowolnieniem w wykonywaniu czynności życia codziennego oraz spowolnieniem ruchów i czasu reakcji (Cooper i in., 1994; Touge i in., 1995; Giovannoni i in., 1999; Jankovic i in., 1999a; Rodriguez-Oroz i in., 2009). Oprócz spowolnienia całego ciała, bradykinezja często objawia się upośledzeniem drobnych ruchów motorycznych, co objawia się w badaniu spowolnieniem szybkich ruchów naprzemiennych. Chociaż szybkość i amplituda są zwykle oceniane razem w części III ujednoliconej skali oceny choroby Parkinsona (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS), istnieją pewne dowody na to, że amplituda jest nieproporcjonalnie bardziej zaburzona niż szybkość u pacjentów z PD i może wynikać z różnych mechanizmów motorycznych i prawdopodobnie powinna być oceniana oddzielnie (Espay i in., 2009). Inne przejawy bradykinezji to ślinienie się spowodowane niemożnością przełknięcia śliny (Bagheri i in., 1999; Lal i Hotaling, 2006), dyzartria monotoniczna i hipofoniczna, utrata ekspresji twarzy (hipomimia) i zmniejszony zakres ruchu ramion podczas chodzenia (utrata ruchów automatycznych). Postuluje się, że mikrografia jest wynikiem nieprawidłowej reakcji spowodowanej zmniejszoną wydajnością motoryczną lub osłabieniem siły agonistów w połączeniu ze zniekształceniami w wizualnym sprzężeniu zwrotnym (Teulings i in., 2002). Bradyfrenia odnosi się do spowolnienia myśli. Bradykinezja, podobnie jak inne objawy parkinsonowskie, jest zależna od stanu emocjonalnego pacjenta. Przy nagłym przypływie energii emocjonalnej, unieruchomiony pacjent może złapać piłkę lub wykonać inne szybkie ruchy. To ciekawe zjawisko, zwane kinesia paradoxica, dowodzi, że programy motoryczne w PD są nienaruszone, ale pacjenci mają trudności z ich wykorzystaniem lub dostępem do nich bez pomocy zewnętrznego wyzwalacza. Dlatego pacjenci z parkinsonizmem są w stanie wykorzystać wcześniejsze informacje do wykonania automatycznego lub zaprogramowanego ruchu, ale nie mogą wykorzystać tych informacji do zainicjowania lub wyboru ruchu. Mimo że PD jest najczęstszą postacią parkinsonizmu, istnieje wiele innych przyczyn bradykinezji, będącej cechą kliniczną parkinsonizmu (Tabela 4.2).

Patofizjologia bradykinezji nie jest dobrze poznana, ale uważa się, że jest ona skutkiem braku wzmocnienia mechanizmów korowych, które przygotowują i wykonują polecenia do wykonania ruchu (Jankovic, 2007). Objawia się to spowolnieniem samoczynnych ruchów oraz wydłużeniem czasu reakcji i ruchu. Evarts i współpracownicy (1981) po raz pierwszy wykazali, że zarówno czas reakcji (RT), jak i czas ruchu (MT) są niezależnie upośledzone w PD. Na RT wpływa nie tylko stopień upośledzenia motoryki, ale także interakcja między przetwarzaniem poznawczym a reakcją motoryczną. Jest to szczególnie widoczne, gdy stosuje się RT wyboru i porównuje z prostą RT. Pacjenci bradykinetyczni z PD mają bardziej specyficzne upośledzenie RT wyboru, która obejmuje kategoryzację bodźca i wybór odpowiedzi oraz odzwierciedla zaburzenia na bardziej złożonych poziomach przetwarzania poznawczego. Ward i współpracownicy (1983b) stwierdzili, że spośród różnych obiektywnych ocen bradykinezji, MT najlepiej koreluje z całkowitą punktacją kliniczną, ale nie jest tak czułym wskaźnikiem ogólnego deficytu motorycznego jak ocena kliniczna.

Zmniejszona funkcja dopaminergiczna została uznana za zaburzającą normalną aktywność kory ruchowej, prowadzącą do bradykinezji. W zapisach z pojedynczych neuronów korowych u swobodnie poruszających się szczurów, zmniejszenie szybkości odpalania korelowało z bradykinezją wywołaną haloperidolem, wykazując, że zmniejszone działanie dopaminy upośledza zdolność do generowania ruchu i powoduje bradykinezję (Parr-Brownlie i Hyland, 2005). Przedruchowy potencjał EEG (Bereitschaftspotential) jest zmniejszony w PD, co prawdopodobnie odzwierciedla nieodpowiednią aktywację zwojów podstawy w uzupełniającym obszarze ruchowym (Dick i in., 1989). Na podstawie zapisów elektromiograficznych (EMG) w mięśniach antagonistycznych pacjentów z parkinsonizmem podczas krótkiego balistycznego zgięcia łokcia, Hallett i Khoshbin (1980) stwierdzili, że najbardziej charakterystyczną cechą bradykinezji jest niezdolność do pobudzenia odpowiednich mięśni w celu dostarczenia wystarczającej ilości siły wymaganej do rozpoczęcia i utrzymania dużego, szybkiego (balistycznego) ruchu. Dlatego pacjenci z PD potrzebują serii wielokrotnych impulsów agonistycznych, aby wykonać większy ruch. W związku z tym, ilość aktywności EMG w PD jest zaniżona (Berardelli i in., 2001). Chociaż wielu pacjentów z PD skarży się na „słabość”, ten subiektywny objaw jest prawdopodobnie spowodowany wieloma czynnikami, w tym bradykinezją, sztywnością, zmęczeniem, a także zmniejszoną siłą spowodowaną osłabieniem mięśni, szczególnie podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów (Allen i in., 2009).

Wśród różnych objawów parkinsonowskich bradykinezja najlepiej koreluje ze zmniejszeniem wychwytu fluorodopy w prążkowiu, mierzonym za pomocą pozytronowej tomografii emisyjnej (PET), a to z kolei z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (Vingerhoets i in., 1997). Jest to zgodne z odkryciem, że zmniejszona gęstość neuronów SN koreluje z parkinsonizmem u osób starszych, nawet bez PD (Ross i in., 2004). Skany PET u pacjentów z PD wykazały zmniejszony wychwyt 18F-fluorodeoksyglukozy w striatum i kompleksie accumbens-caudate, w przybliżeniu proporcjonalny do stopnia bradykinezji (Playford i Brooks, 1992). Badania przeprowadzone początkowo u małp, u których wywołano parkinsonizm za pomocą toksyny 1-metylo-4-fenylo-1,2,3,6-tetrahydropirydyny (MPTP) (Bergman i in., 1990), a następnie u pacjentów z PD, dostarczają dowodów na to, że bradykinezja jest wynikiem nadmiernej aktywności jądra podwzgórzowego (STN) i wewnętrznego segmentu globus pallidus (GPi) (Dostrovsky i in., 2002). Istnieją więc zarówno funkcjonalne, jak i biochemiczne dowody na zwiększoną aktywność jąder wypływu, zwłaszcza jądra podwzgórzowego i GPi, u pacjentów z PD.