Central Sleep Apnea Syndromes Treatment & Management

Nie są dostępne jasne wytyczne dotyczące tego, kiedy lub czy leczyć centralny bezdech senny przy braku objawów, zwłaszcza gdy centralny bezdech senny zostaje odkryty po wykonaniu polisomnografii (PSG) z innego powodu. Oczywiste jest, że w przypadku obecności objawów leczenie jest uzasadnione. Decyzja o leczeniu powinna być podejmowana indywidualnie.

Do 20% przypadków centralnego bezdechu sennego ustępuje samoistnie. Jeśli pacjent nie ma objawów, jedynym właściwym krokiem może być obserwacja. Tak może być w przypadku pacjentów, u których centralny bezdech senny występuje podczas przejścia ze snu w czuwanie, pacjentów bez istotnej desaturacji tlenu lub u tych, u których występuje centralny bezdech senny podczas leczenia obturacyjnego bezdechu sennego ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP).

Jeśli występuje, leczenie choroby podstawowej często poprawia centralny bezdech senny. Na przykład, zejście na niewielką wysokość jest skuteczne w leczeniu okresowego oddychania na dużej wysokości. Podobnie, wprowadzenie nocnej dializy i optymalizacja leczenia farmakologicznego są często skuteczne w przypadku centralnego bezdechu sennego z oddechem Cheyne’a-Stokesa (CSB-CSA) spowodowanego odpowiednio niewydolnością nerek i niewydolnością serca. Donoszono również, że przeszczep serca powoduje ustąpienie CSB-CSA lub zmniejszenie długości cyklu oddechowego CSB-CSA. Co ciekawe, w niewielkim badaniu wykazano, że trening wysiłkowy zmniejsza nasilenie obturacyjnego bezdechu sennego, ale nie wpływa na centralny bezdech senny u pacjentów z niewydolnością serca i zaburzeniami oddychania w czasie snu. Wyniki te dostarczają przekonujących dowodów na zalecanie treningu fizycznego w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca z bezdechem sennym, szczególnie tych z obturacyjnym bezdechem sennym, ale potrzebne są większe badania, aby zweryfikować to odkrycie.

Kilka różnych metod leczenia centralnego bezdechu sennego obejmuje dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, adaptacyjną wentylację serwoelektryczną (ASV), tlen, dodatkową przestrzeń martwą, inhalację dwutlenku węgla i stymulację przedsionków z nadmierną prędkością.

Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

CPAP poprawia czynność serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i CSB-CSA.

W 2000 roku opublikowano badanie sugerujące, że CPAP może zmniejszyć łączny wskaźnik śmiertelności i liczby przeszczepów serca u pacjentów z niewydolnością serca i CSB-CSA. Obserwacja ta wzbudziła duże zainteresowanie i doprowadziła do rozpoczęcia dużego badania prospektywnego – Canadian Prospective Continuous Positive Airway Pressure (CANPAP) trial for congestive heart failure trial. Choć w tym ostatnim badaniu nie udało się potwierdzić korzyści w zakresie śmiertelności, CPAP wiązał się z osłabieniem centralnego bezdechu sennego, poprawą nocnego utlenowania, obniżeniem stężenia noradrenaliny, poprawą frakcji wyrzutowej i zwiększeniem dystansu pokonywanego w ciągu 6 minut.

W innym badaniu wykazano, że pomimo obniżenia wskaźnika AHI, CPAP nie miał istotnego wpływu na częstość przebudzeń, wydajność snu ani ilość snu całkowitego, snu z wolnymi falami lub snu z szybkimi ruchami gałek ocznych (REM) u pacjentów z niewydolnością serca z centralnym bezdechem sennym.

Bilevel positive airway pressure

Bilevel positive airway pressure (BIPAP) jest skuteczny w leczeniu pacjentów z hiperkapnicznym centralnym bezdechem sennym (związanym z hipowentylacją). Wdechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (IPAP) jest wyższe niż wydechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (EPAP). Wysoka różnica IPAP-EPAP zapewnia wspomaganie wentylacji metodą „oddech po oddechu”. Oprócz wzmocnienia spontanicznych oddechów, pacjenci z centralnym bezdechem sennym mogą wymagać dodatkowych oddechów ustawionych jako tempo rezerwowe, zwłaszcza gdy bezdechy centralne są długie. Pacjenci z wysokim zapotrzebowaniem na ciśnienie mogą odnieść korzyści z uniesienia głowy do 45-60°, co często radykalnie zmniejsza ich zapotrzebowanie na ciśnienie.

BIPAP z cykliczną zmianą ciśnienia jest zwykle wystarczający. Respiratory z cyklem objętościowym są rzadko potrzebne i mają swoje własne ograniczenia w postaci niemożności dostosowania do dużych przecieków, nawilżania i kosztów.

Niektórzy pacjenci z centralnym bezdechem sennym bez hiperkapnii, takim jak CSB-CSA, i pierwotnym centralnym bezdechem sennym odnoszą korzyści z zastosowania BIPAP. Ponieważ BIPAP może być stosowany z szybkością rezerwową, jest on korzystny u pacjentów z długimi bezdechami. Jednak BIPAP, szczególnie gdy jest stosowany z dużą różnicą IPAP do EPAP, może potencjalnie pogorszyć centralny bezdech senny poprzez obniżenie PaCO2. BIPAP stosowano w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca i CSB-CSA ze zmiennymi wynikami i potrzebne są dalsze badania w celu lepszej oceny roli leczenia BIPAP w tej grupie pacjentów.

Dodana przestrzeń martwa lub wdychany dwutlenek węgla

Dodana przestrzeń martwa przez dołączenie plastikowego cylindra o zmiennej objętości (400-800 mL) do ściśle przylegającej maski może działać jako źródło zwiększonego stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wdechowym i może zwiększyć rezerwy dwutlenku węgla powyżej progu bezdechu. Takie leczenie w warunkach eksperymentalnych było skuteczne zarówno w przypadku pierwotnego ośrodkowego bezdechu sennego, jak i CSB-CSA. Wzrost PaCO2 jest niewielki (ok. 1,5-2 mm Hg), ale może być skuteczny w stabilizacji wzorca oddechowego.

Minimalizacja hipokapni poprzez dodanie 100-150 mL zwiększonej przestrzeni wydechowo-oddechowej (EERS) poprawiła CSA i jest potencjalnie użyteczną terapią wspomagającą niestabilność oddechową związaną z dodatnim ciśnieniem i ratującą niektóre niepowodzenia w leczeniu CPAP.

Podobne wyniki uzyskano po dodaniu uzupełniającego dwutlenku węgla (5%), ale bezpieczeństwo i dokładność urządzeń do podawania dwutlenku węgla pozostaje problemem.

Innym potencjalnym problemem związanym z dodaniem przestrzeni martwej lub wdychanego dwutlenku węgla jest pogorszenie obturacyjnego bezdechu sennego przez zwiększone obciążenie mechaniczne. Hiperkarbia stymuluje wyładowania współczulne z potencjalnie szkodliwym wpływem na serce.

Adaptacyjna serwowentylacja

ASV jest stosowana w leczeniu CSA, zwłaszcza CSB-CSA.

ASV zapewnia dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (EPAP) i wspomaganie ciśnienia wdechowego (IPAP), które jest kontrolowane serwosterowaniem na podstawie wykrywania CSA. Urządzenie zapewnia stałe EPAP ustalone w celu eliminacji obturacyjnego bezdechu sennego. Urządzenie ASV zmienia ciśnienie wdechowe powyżej ciśnienia wydechowego w zależności od potrzeb, aby znormalizować wentylację pacjenta. Wspomaganie ciśnieniowe może być ustawione na minimalne 0 i maksymalne ciśnienie minus EPAP (MaxPS powinno być równe MaxPressure – MinEPAP). Przy normalnym oddychaniu urządzenie działa jak stały CPAP, zapewniając minimalne wsparcie ciśnieniowe. Gdy urządzenie wykryje CSA, zwiększa wsparcie ciśnieniowe powyżej ciśnienia wydechowego aż do ciśnienia maksymalnego, które może być ustawione przez użytkownika. Dodatkowo dostępna jest automatyczna, określona czasowo szybkość zwiększania ciśnienia.

Badania wykazują, że ASV jest lepsza od konwencjonalnej terapii dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych w zakresie kontroli liczby centralnych bezdechów sennych, poprawy architektury snu i hipersomnolencji w ciągu dnia, szczególnie w przypadku CSB-CSA, zespołu centralnego bezdechu sennego i złożonego bezdechu sennego. W jednym z badań zarówno ASV, jak i CPAP zmniejszyły AHI, ale, co znamienne, tylko ASV całkowicie skorygowała CSA-CSA, osiągając AHI poniżej 10/h. ASV może również skutecznie redukować bezdechy centralne i ogólny AHI u pacjentów długotrwale przyjmujących opiaty.

Ostre zastosowanie ASV jest skuteczne w przypadku CSA poprzez zwiększenie saturacji tlenem i zmniejszenie częstości akcji serca oraz zmienności rytmu serca. W długoterminowym, 12-miesięcznym badaniu ASV poprawiła CSA-CSR i stężenie mózgowego peptydu natriuretycznego skuteczniej niż CPAP u pacjentów z niewydolnością serca.

Korzyść z zastosowania ASV w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca i CSB-CSA zależy od tłumienia okresowego oddychania. Dlatego ASV powinno być przepisywane na podstawie PSG, które dokumentuje tłumienie CSB-CSA.

Tlen

Dodawanie tlenu może być skuteczne u niektórych pacjentów z CSB-CSA z powodu niewydolności serca i wykazano, że poprawia frakcję wyrzutową. Uważa się, że działa on poprzez zmniejszenie napędu hipoksycznego i w ten sposób osłabia odpowiedź hiperwentylacyjną na zmianę PaCO2. Porównując tlenoterapię z ASV, CSA-CSR jest w większym stopniu redukowane przez ASV niż tlenoterapię w ciągu 8 tygodni, ale tlenoterapia jest lepiej akceptowana. Tlen jest skuteczny w zwalczaniu okresowego oddychania na dużych wysokościach i poprawia architekturę snu. Każdy pacjent z centralnym bezdechem sennym i znaczną hipoksemią jest potencjalnym kandydatem do próby leczenia uzupełniającego tlenem. Optymalne natężenie przepływu można miareczkować podczas PSG, aż do ustąpienia centralnego bezdechu sennego.

Overdrive atrial pacing

Overdrive atrial pacing has been shown to reduce both obstructive and central apneas in patients with sleep-disordered breathing who have dual-chamber pacemakers. W jednym z badań wykazano zmniejszenie wskaźnika AHI o około 60% u pacjentów, którym wszczepiono stymulator z powodu objawowej bradykardii zatokowej. Liczba bezdechów obturacyjnych zmniejszyła się z 6 do 3 na godzinę, bezdechów centralnych z 13 do 6 na godzinę, a ogólny wskaźnik AHI z 28 do 11 zdarzeń na godzinę. Mechanizm tego zjawiska nie został ostatecznie scharakteryzowany, choć sugerowano, że pewną rolę odgrywa stabilizacja tonu autonomicznego. Innym badaczom nie udało się jednak odtworzyć tych wyników.

Urządzenie wszczepialne

W październiku 2017 r. amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła urządzenie wszczepialne do leczenia centralnego bezdechu sennego. Nazywane remedē System, jest to pakiet baterii, który jest wszczepiany pod skórę na górnej części klatki piersiowej i wysyła prąd elektryczny do nerwu przeponowego, aby unerwić przeponę. Wyniki badań klinicznych wykazały, że u 51% pacjentów z aktywnym implantem nastąpiła co najmniej 50% redukcja wskaźnika AHI. W grupie kontrolnej (osoby z nieaktywnym implantem) wskaźnik AHI zmniejszył się o 11%. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi w badaniu były: zakażenie w miejscu wszczepienia implantu, interakcja z innymi urządzeniami, miejscowe uszkodzenie tkanek lub nadżerka kieszonki oraz obrzęk.

.