Cervical Nerves
Burners and Stingers
Burners, często określane jako stingers lub cervical nerve pinch injuries, oraz upper trunk brachial plexus injuries są jednymi z najczęstszych urazów w futbolu amerykańskim i są widoczne, w mniejszym stopniu, w zapasach i innych sportach kontaktowych. Clarke3 podał częstość występowania 2,2 urazów splotu ramiennego na 100 graczy rocznie w latach 1975-1978. Clancy i współpracownicy4 podali, że na poziomie college’u około 50% zawodników piłki nożnej doznało urazu splotu ramiennego w pewnym momencie swojej kariery. Spośród nich, około 30% doznaje pierwszej kontuzji w szkole średniej. Uważa się, że sportowcy w młodszym wieku mogą nie być instruowani w zakresie prawidłowych procedur tacklingu. Warren9 zaobserwował podobną częstotliwość u profesjonalistów z jednej drużyny. Urazy najczęściej występują w trakcie kontaktu z przeciwnikiem, a więc dotyczą głównie zawodników defensywnych i specjalistycznych.
Mechanizmem urazu jest uderzenie w dół lub w tył ramienia, przy jednoczesnym zgięciu szyi w bok od strony urazu. Skutkuje to zwiększeniem odległości między mięśniami nadgrzebieniowymi, rozciągnięciem splotu ramiennego i uszkodzeniem splotu, którego stopień zależy od użytej siły.10 Mechanizm urazu początkowego jest podobny do tego, który powoduje skręcenie stawu ramienno-obojczykowego, z różnicą polegającą na miejscu przyłożenia siły – akromion w urazach stawu ramienno-obojczykowego i obojczyk w urazach splotu ramiennego.11 W związku z tym współistnienie oparzeń i urazów stawu ramienno-obojczykowego należy do rzadkości. Późniejsze urazy mogą wystąpić z szyją zgiętą bocznie w kierunku strony urazu lub nadmiernie zgiętą. Może to być wynikiem bliznowacenia i utrwalenia splotu do mięśni skalennych12 lub zwężenia otworu.13 Badania na zwłokach,4 wykazały jednak, że napięcie górnego pnia splotu ramiennego może być zwiększone przy użyciu tylnej siły działającej na obręcz barkową, podczas gdy szyja jest zgięta ipsilateralnie lub obrócona ipsilateralnie i hyperxtended. W przypadku wcześniejszego urazu splotu ramiennego, mechanizm ten może wytworzyć wystarczające napięcie, aby spowodować ponowne uszkodzenie bez obecności blizny lub zwężenia otworu.
Gdy dochodzi do urazu, sportowiec odczuwa ostry piekący lub kłujący ból (stąd wspólne nazwy palnik lub żądło) promieniujący od okolicy nadobojczykowej w dół ramienia do ręki. Towarzyszy temu drętwienie lub mrowienie kończyny górnej. Ból i parestezje nie są rozmieszczone dermatomalnie i zwykle ustępują w ciągu 1 do 2 minut. Sportowiec zazwyczaj stara się otrząsnąć z urazu, aby przywrócić czucie. Prawdziwy ból szyi nie jest związany z uszkodzeniem splotu ramiennego i jeśli występuje, powinien budzić obawy o możliwy uraz kręgosłupa szyjnego.
Słabość może być obecna w momencie urazu, gdy sportowiec podpiera lekko dyndającą kończynę niezranioną ręką podczas opuszczania boiska. Osłabienie obecne w momencie urazu zwykle ustępuje w ciągu kilku minut. Z drugiej strony, osłabienie może nie pojawić się przez kilka godzin lub kilka dni po urazie, co wymaga powtarzania badań neurologicznych po urazie. Osłabienie dotyczy mięśnia deltoidalnego, nadgrzebieniowego, podłopatkowego, dwugłowego oraz, w rzadkich przypadkach, mięśnia nadgrzebieniowego, ramienno-łopatkowego i/lub pronator teres. Tkliwość nad mięśniem trapezowym w okolicy nadobojczykowej może być stwierdzona podczas badania do kilku dni po urazie. Chrisman i współpracownicy14 odnotowali 9% spadek zgięcia bocznego szyi. Jest to prawdopodobnie związane z tkliwością i skurczem mięśnia trapezowego i często jest zbyt małe, aby wykryć je klinicznie.
Miejsce urazu było różnie postulowane jako górny pień4,14-19 lub górne korzenie nerwowe.14,18-21 Na podstawie dowodów klinicznych i badań elektrofizjologicznych wykazujących zajęcie mięśni w dystrybucji pnia górnego, ale bez zajęcia szyjnych mięśni przywodzicieli, mięśnia serratus anterior lub romboidów, które otrzymywały unerwienie z proksymalnego punktu Erba, Clancy i współpracownicy4 zidentyfikowali pień górny jako miejsce uszkodzenia. Późniejsze badania16,17 potwierdziły te ustalenia. Inne badania18,19,21 wykazały, że u niektórych sportowców dochodzi do zajęcia tylnej części mięśni szyjnych, co wskazuje na uraz na poziomie korzenia; jednakże w tych badaniach uwzględniono sportowców z nieprawidłowymi filmami kręgosłupa, które nie są związane z oparzeniami. Te urazy korzenia wydają się być poważniejsze pod względem czasu trwania objawów i niepełnosprawności.
Clancy22 sklasyfikował urazy splotu ramiennego na podstawie czasu trwania osłabienia ruchowego i, w przybliżeniu, analogicznie do klasyfikacji uszkodzeń nerwów według Sunderlanda.23 Urazy stopnia I są najczęstszymi urazami splotu ramiennego z przejściową utratą funkcji ruchowej i nerwowej, trwającą od kilku minut do kilku godzin i całkowicie ustępującą w ciągu 2 tygodni. Stanowi to neurapraksję lub fizjologiczne przerwanie funkcji nerwu. Może być spowodowana przez obrzęk lub demielinizację aksonu bez wewnętrznego zaburzenia aksonalnego, co prowadzi do bloku przewodzenia w miejscu urazu. Funkcja powraca po ustąpieniu obrzęku lub po zakończeniu remielinizacji, zwykle w ciągu 2-3 tygodni od urazu. Następuje całkowity powrót siły. Badania elektromiograficzne po 2 do 3 tygodniach nie wykazują żadnych wyników.
Urazy stopnia II wykazują osłabienie ruchowe trwające dłużej niż 2 tygodnie, ale z ostatecznym pełnym powrotem do zdrowia klinicznego. Niektórzy mają znaczne osłabienie od momentu urazu, podczas gdy inni mogą nie wykazywać osłabienia przez kilka dni. Jest to zgodne z wynikami badań Denny-Brown i Brennera.6,7 Wydaje się, że powrót do zdrowia jest dwufazowy, z powrotem 80% do 90% siły i wytrzymałości w ciągu 6 tygodni i pełnym powrotem do zdrowia do 6 miesięcy. Wzorzec urazu sugeruje połączenie neurapraksji i aksonotmesis. Zwyrodnienie Walleriana dystalnego aksonu jest odpowiedzialne za opóźnienie całkowitego powrotu do zdrowia, ponieważ regeneracja aksonu w tym regionie wymaga aż 6 miesięcy. Zmiany elektromiograficzne w 3 tygodniu po urazie wykazują klasyczne cechy denerwacji mięśniowej, z obniżeniem potencjałów jednostek motorycznych, migotaniem i ostrymi falami dodatnimi. Po całkowitym wyleczeniu klinicznym mogą utrzymywać się zmiany elektromiograficzne, najczęściej duże potencjały jednostek motorycznych.
Urazy stopnia III występują rzadko. Uszkodzeni sportowcy nadal wykazują ubytki ruchowe i czuciowe w ciągu 1 roku, bez poprawy klinicznej. Reprezentuje to neurotmesis z regeneracją aksonalną często niemożliwą z powodu rozległości urazu. EMG wykazuje oznaki denerwacji w 3 tygodniu, a następnie w 3 miesiącu, bez oznak powrotu do zdrowia. Różnicowanie aksonotmesis od neurotmesis jest ważne dla określenia rokowania i przebiegu leczenia. Uszkodzenie stopnia III może wymagać interwencji chirurgicznej w ciągu 3 miesięcy lub wcześniej.
Postępowanie u sportowca z uszkodzeniem splotu ramiennego opiera się na obrazie klinicznym. W terenie, ocena obejmuje badanie motoryczne i czuciowe. Słabość i znieczulenie utrzymują się w czasie występowania bólu, ale zwykle ustępują szybko po jego ustąpieniu. Najczęściej uszkodzeniu ulegają mięśnie nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, dwugłowy ramienia i naramienny. Zwykle najpierw powraca zgięcie łokcia i zgięcie ramienia, a następnie rotacja zewnętrzna i abdukcja ramienia. Deficyty czuciowe są zwykle niejednorodne i najczęściej występują na bocznej powierzchni barku. Utrzymujące się znieczulenie jest rzadkie. Również rzadko w przypadku uszkodzenia splotu ramiennego występuje ból szyi i utrata ruchomości szyi, a obecność jednego z tych objawów powinna wzbudzić obawy o uraz kręgosłupa szyjnego, a sportowiec powinien być odpowiednio prowadzony. Obustronna paląca dysestezja kończyn górnych może również świadczyć o poważnym urazie kręgosłupa szyjnego.24
Na boisku, jeśli u sportowca nie ma dowodów na uraz szyi, przeprowadza się test rotatorów barku, mięśnia naramiennego, mięśnia dwugłowego i trójgłowego ramienia z oporem. Jeśli ból i subiektywne osłabienie u zawodnika ustąpiły, a badanie nie wykazało osłabienia, może on powrócić do gry. Sportowiec musi być ponownie zbadany po meczu i w ciągu następnego tygodnia, ponieważ osłabienie może pojawić się z opóźnieniem. U sportowców, którzy doznali pierwszego urazu splotu ramiennego, zaleca się rutynowe badania obrazowe kręgosłupa szyjnego. Sportowcy z utrzymującym się bólem lub osłabieniem powyżej 2 tygodni (uraz II stopnia) powinni mieć wykonane rutynowe zdjęcia kręgosłupa szyjnego oraz EMG po 3 tygodniach w celu zidentyfikowania miejsca uszkodzenia. Dowody na uszkodzenie korzeni nerwowych powinny skłonić do przeprowadzenia dalszych badań w celu wykluczenia przepukliny dysku.
Leczenie urazów stopnia I i II polega na odsunięciu zawodnika od udziału w zawodach tak długo, jak długo utrzymują się objawy lub osłabienie przy testach manualnych. Sportowiec jest poddawany programowi ćwiczeń wzmacniających szyję i ramiona tak szybko, jak jest to tolerowane. Powrót do uprawiania sportów kontaktowych jest uzależniony od powrotu siły i wytrzymałości mięśni barku do normy w porównaniu z mięśniami strony przeciwnej. Badania elektromiograficzne w urazach II stopnia mogą wykazywać utrzymujące się zmiany, nawet po przywróceniu siły, i nie są przydatne w określaniu powrotu do sportu.17-19,25 W przypadku powrotu do uprawiania piłki nożnej, rolowanie szyi w celu zapobiegania zgięciu bocznemu i wyprostowi tylnemu oraz zabudowane ochraniacze barków mogą zmniejszyć częstość występowania nawrotów oparzeń.9,13,16,18 Sportowcy z licznymi oparzeniami mogą kontynuować udział w zajęciach tak długo, jak długo nie nastąpi utrata siły. Osłabienie powinno wykluczać udział w zawodach do czasu, aż siła wróci do normy. Wzmocnienie szyi i barków oraz stosowanie wałków na szyję i zabudowanych poduszek barkowych może zmniejszyć częstość występowania odparzeń. Zaprzestanie uprawiania sportów kontaktowych wyeliminuje kolejne oparzenia, ale powrót do sportu, nawet po dłuższym okresie nieuczestniczenia, często wiąże się z nawrotami.
Postępowanie w przypadku urazów III stopnia jest analogiczne do wczesnego leczenia mniejszych urazów. Powrót do sportów kontaktowych jest zabroniony ze względu na utrzymujące się osłabienie.