Co mówi nam nowe duże badanie na temat leków na malarię stosowanych w leczeniu Covid-19 – i czego nie mówi

Uwaga redaktora: Badanie, które było tematem tej historii, zostało wycofane.

Nowe badanie podkreśla obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania leków na malarię, hydroksychlorochiny i chlorochiny, w leczeniu choroby Covid-19, a także nasila pytania o to, czy leki te są w ogóle skuteczne.

Badanie, które zostało opublikowane w czasopiśmie Lancet, nie może odpowiedzieć na pytanie, czy hydroksychlorochina i chlorochina mogą pomóc pacjentom w zwalczaniu choroby Covid-19 lub czy leki te zwiększają lub zmniejszają śmiertelność tych pacjentów. Odpowiedzi te mogą pochodzić jedynie z dużych badań, w których pacjenci są losowo przydzielani do otrzymywania leków lub placebo. Dziesiątki takich badań są w toku.

Reklama

Wyniki te przypominają jednak o ryzyku związanym z podejmowaniem decyzji o stosowaniu leków bez jasnych dowodów na korzyści i ryzyko z nimi związane.

Jedno z ustaleń obecnego badania wydaje się trudne do zignorowania: że leki zwiększają ryzyko niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca. Są to znane efekty uboczne obu leków, ale wzrost w badaniu jest uderzający. Po skorygowaniu o inne czynniki ryzyka okazuje się, że pacjenci przyjmujący hydroksychlorochinę mieli dwukrotnie większe ryzyko arytmii komorowych, a ci, którzy przyjmowali chlorochinę – trzykrotnie. Po dodaniu antybiotyku, takiego jak azytromycyna, za czym opowiadają się niektórzy zwolennicy, ryzyko wzrosło pięciokrotnie.

reklama

„To bardzo uderzające odkrycie i jest dla mnie przekonujące”, powiedział Steven Nissen, kardiolog z Cleveland Clinic. „Na podstawie tych i innych wyników, nikt nie powinien przyjmować hydroksychlorochiny z antybiotykiem lub bez, chyba że jest to randomizowane badanie kontrolowane. Nie powinna być stosowana w populacji ogólnej w celu zapobiegania lub leczenia infekcji Covid-19.”

Eric Topol, dyrektor i założyciel Scripps Research Translational Institute oraz kardiolog, zauważył ryzyko w serii tweetów. „To już nie jest tak, że hydroksychlorochina nie ma oznak skuteczności”, napisał, „jest to związane ze wzrostem śmiertelności.”

Badanie jest największym jak dotąd badaniem obserwacyjnym dotyczącym stosowania chlorochiny i hydroksychlorochiny w leczeniu Covid-19; połączyło ono dane od 15 000 pacjentów z Covid-19 w 671 szpitalach na sześciu kontynentach, którzy byli leczeni tymi lekami. Pacjenci ci zostali porównani z 81 000 pacjentów, którzy mieli Covid-19, ale nie otrzymywali leków.

Inne badania obserwacyjne dokonały porównań w mniejszych populacjach. Badanie przeprowadzone na 368 amerykańskich weteranach również wykazało, że leki mogą być potencjalnie szkodliwe. Ale dwa różne badania, z których każde obejmowało 1400 pacjentów leczonych w Nowym Jorku podczas pandemii Covid-19, nie wykazały żadnego wpływu na śmiertelność.

Trudność z badaniami obserwacyjnymi (czasami nazywanymi „real-world”) polega na tym, że często pacjenci, których lekarze wybierają do leczenia lekami, są inni – w tym przypadku prawdopodobnie bardziej chorzy – niż ci, którzy nie są leczeni.

Studium w weteranach „w zasadzie był papier, który pokazał, że chorzy pacjenci byli bardziej prawdopodobne, aby uzyskać przepisane hydroksychlorochiny, a chorzy pacjenci umierają. Czy to hydroksychlorochina powoduje śmierć, czy też fakt, że to chorzy pacjenci częściej umierają na Covid-19?”. Amy Abernethy, główny zastępca komisarza w Food and Drug Administration, powiedział STAT to wcześniej w tym tygodniu.

Dodanie większej liczby pacjentów pomaga. Ale problem polega na tym, że podczas gdy badacze mogą kontrolować czynniki ryzyka, o których wiedzą, nie mogą wykluczyć, że pacjenci otrzymujący chlorochinę i hydroksychlorochinę umierają z powodów, których nie rozumieją, a które nie mają nic wspólnego z lekami.

Ciągle wyniki nie wróżą dobrze lekom na malarię jako terapiom Covid-19. Po uwzględnieniu czynników ryzyka, takich jak waga, choroby serca i choroby płuc, śmiertelność w grupie kontrolnej wynosiła 9%. Dla tych, którzy otrzymywali hydroksychlorochinę, wynosił on 18%; po dodaniu antybiotyku, wynosił on ponad 20%. To nie jest to, czego można by się spodziewać, gdyby leki były bardzo skuteczne w leczeniu.

Wyniki dotyczące problemów z rytmem serca są trudniejsze do zdyskontowania, ponieważ są to znane efekty uboczne leków. Badania obserwacyjne są ogólnie postrzegane jako przydatne do wychwytywania efektów ubocznych.

Próbowanie hydroksychlorochiny jako leczenia Covid-19 było rozsądne. Tak jak wczesne badania laboratoryjne wykazały, że remdesivir, lek opracowany przez Gilead Sciences, który Narodowy Instytut Alergii i Chorób Zakaźnych znalazł może skrócić czas, który zajęło pacjentom do odzyskania od Covid-19 w randomizowanym badaniu klinicznym, tak samo hydroksychlorochina. A wyniki są sprzeczne. Randomizowane badanie przeprowadzone w Chinach na 62 pacjentach wydawało się nawet wykazywać pewne korzyści z leku.

Nawet jeśli wyniki nowego badania, prowadzonego przez naukowców z Brigham and Women’s Hospital Center for Advanced Heart Disease/Cardiomiopathy w Bostonie, utrzymają się, nadal jest możliwe, że lek może przynieść pewne korzyści. Naukowcy testują go pod kątem zapobiegania zarażeniu ludzi, którzy są narażeni na kontakt z wirusem. Ponownie, to może pochodzić tylko z randomizowanych badań kontrolowanych.
Hydroxychloroquine wykorzystanie spiked dramatycznie po lek został objęty przez prezydenta Trumpa, który w poniedziałek powiedział, że sam brał lek, i komentatorów na Fox News. Sean Hannity przeczytał list od lekarza, który opowiedział o swoim doświadczeniu w stosowaniu leków jako leczenia na antenie.

Wyniki niektórych z pierwszych dużych, randomizowanych badań nad hydroksychlorochiną są spodziewane wkrótce, w tym badanie prowadzone przez rząd francuski i jedno na Uniwersytecie Minnesota. Jeśli pokażą one, że leki były rzeczywiście szkodliwe, będzie to kolejny gigantyczny błąd w odpowiedzi na wirusa. Jeśli pokażą, że to działa, będziemy mieli kolejne narzędzie – prawdopodobnie niewielkie – w walce z pandemią.