Columbia University Irving Medical Center

To zaskakująco częsty dylemat w medycynie: Pacjent szpitala, który nie jest w stanie wykonywać swoich obowiązków z powodu demencji, choroby psychicznej lub innych schorzeń, odmawia wykonania badania diagnostycznego lub leczenia, które zdaniem lekarzy leży w najlepszym interesie pacjenta.

Czy lekarz powinien podjąć leczenie wbrew woli pacjenta? Co znamienne, istnieje niewiele wskazówek dla lekarzy, mimo że sytuacja ta pojawia się często. Aby zająć się tą luką, dr Kenneth Prager i dr Jonah Rubin, lekarze i etycy z Columbia University Irving Medical Center i NewYork-Presbyterian, stworzyli ostatnio serię pytań, które mają pomóc innym w obliczu tych skomplikowanych etycznie sytuacji.

Q: Wobec braku opublikowanych wytycznych, w jaki sposób lekarze decydują o tym, czy podjąć leczenie pacjenta, który nie ma zdolności do podejmowania decyzji i odmawia interwencji medycznej?

KP: Jest to jeden z najczęstszych powodów, dla których w wielu szpitalach prosi się o konsultację etyczną. Gdy konsultanci ds. etyki nie są dostępni, lekarze często podejmują jednostronną decyzję, nie mając żadnych wskazówek. W zależności od oceny klinicznej lekarza, jego świadomości problemów etycznych i znajomości prawa, jego decyzje mogą być lub nie być etycznie właściwe.

Częścią problemu jest to, że w literaturze medycznej nie ma nic, co pomogłoby lekarzom poradzić sobie z tą trudną sytuacją. Istnieją wytyczne pomagające określić, czy pacjent ma zdolność do podejmowania decyzji. Istnieją też dość jasne zasady i prawa dotyczące etyki i legalności zapewniania opieki psychiatrycznej pacjentom, którzy jej odmawiają. Nie ma jednak nic, co pomogłoby pracownikom służby zdrowia w podejściu do problemu zapewniania opieki medycznej wbrew woli pacjentów, którzy nie mają zdolności decyzyjnej.

Pytanie: Kiedy jest oczywiste, że lekarz powinien zignorować życzenia pacjenta i zapewnić mu leczenie? A kiedy nie jest to takie oczywiste?

KP: Prostym przykładem tego, kiedy leczenie wbrew sprzeciwowi pacjenta byłoby właściwe, jest sytuacja, w której pacjent psychotyczny, który miał zagrażającą życiu, łatwą do wyleczenia infekcję, odmawia podania antybiotyków z irracjonalnych powodów. Leczenie uratowałoby życie pacjenta, nie stwarzając dla niego znaczącego ryzyka.

Gdy leczenie prawdopodobnie nie będzie tak skuteczne i może spowodować poważne komplikacje lub gdy ryzyko dla pacjenta nie jest tak oczywiste, kwestie etyczne są bardziej złożone.

JR: Mniej oczywisty przykład dotyczy pacjenta, który jest ślepy z powodu zaćmy i chce odzyskać wzrok, ale odmawia operacji zaćmy. Biorąc pod uwagę chęć pacjenta do ponownego widzenia oraz niskie ryzyko i wysoki wskaźnik powodzenia operacji zaćmy, wielu lekarzy zgodziłoby się, że należy podjąć leczenie wbrew sprzeciwowi. Jednak niektórzy lekarze mogliby stwierdzić, że zignorowanie odmowy pacjenta jest niewłaściwe, ponieważ pacjent był już niewidomy, a zabieg tylko odwróciłby już wyrządzoną szkodę, a nie zapobiegł jej wystąpieniu.

Nasze pytania mają na celu pomóc lekarzom w poruszaniu się po tej szarej strefie.

Q: W przypadku pacjentów znajdujących się w „szarej strefie”, w jaki sposób wasze wytyczne pomagają lekarzom w podejmowaniu decyzji?

JR: Zidentyfikowaliśmy siedem podstawowych pytań, które zapewniają etyczne ramy dla podejmowania takich decyzji. Pytania te są w większości intuicyjne i dotyczą kilku wymiarów. Pytają o to, co każdy chciałby wiedzieć przed poddaniem się procedurze medycznej lub interwencji.

Jednym z kluczowych elementów naszego przewodnika jest to, że nadaje on strukturę. Takie dyskusje często bywają nieuporządkowane i łatwo ulec wpływowi ostatniego punktu lub stracić z oczu wszystkie kwestie. Opracowaliśmy więc algorytm, który prowadzi użytkownika krok po kroku przez najważniejsze kwestie. Po przejściu przez te pytania użytkownik może wyciągnąć kompleksowy wniosek etyczny w oparciu o wszystkie, a nie tylko niektóre z kluczowych elementów, które zidentyfikowaliśmy.

Pierwszych kilka pytań dotyczy bliskości i dotkliwości szkody, która może wystąpić w przypadku niepodejmowania żadnych działań, a także ryzyka, korzyści i prawdopodobieństwa pomyślnego wyniku proponowanej interwencji. Inne pytania dotyczą psychospołecznych aspektów tej decyzji – czy pacjent będzie się czuł przymuszony do leczenia? Jaki jest powód odmowy leczenia przez pacjenta? Ostatnie pytanie dotyczy logistyki leczenia w przypadku sprzeciwu: Czy pacjent będzie w stanie przestrzegać zasad leczenia, takich jak codzienne przyjmowanie wielu leków lub poddawanie się częstym dializom nerek?

KP: Nasz przewodnik opiera się na notatkach z tysięcy konsultacji etycznych, które prowadziłem przez 25 lat. Z czasem opracowałem listę pytań do zadania w każdym przypadku, które moim zdaniem byłyby pomocne w wypracowaniu etycznie akceptowalnego podejścia do problemu. Sądzimy, że nasz przewodnik zapobiegnie lekceważeniu przez lekarzy niektórych z tych pytań i nada im strukturę, której brakowało w tych rozważaniach.

Stało się również jasne, że kwestia logistyki – czy rzeczywiście możliwe jest leczenie pacjenta, który się opiera – może sprawić, że kwestia leczenia stanie się bezprzedmiotowa. Jak stwierdził dr Rubin, nie można zmuszać opornego pacjenta do dializowania trzy razy w tygodniu, nawet jeśli oznacza to, że bez leczenia pacjent umrze.

Q: Skąd pewność, że przewodnik pomoże lekarzom w takich sytuacjach?

JR: Nasz przewodnik nie sugeruje, że w każdym przypadku istnieje dobra lub zła odpowiedź. Dwie grupy mogą użyć tych samych pytań i dojść do różnych wniosków, jak w przykładzie niewidomego pacjenta, który odmawia operacji zaćmy. Pokazuje to, że nasze podejście – zgodnie z tytułem – jest przewodnikiem, który ma zapewnić, że lekarze odniosą się do wszystkich istotnych kwestii.

KP: Jedynym sposobem na przetestowanie pytań jest zebranie jakościowych danych od osób, które ich używają. Mamy nadzieję, że lekarze przetestują te wytyczne i podzielą się z nami swoimi uwagami, abyśmy mogli je zmodyfikować w razie potrzeby.

Jonah Rubin, MD, jest rezydentem w dziedzinie chorób wewnętrznych w NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center.

Kenneth Prager, MD, jest profesorem medycyny w Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, przewodniczącym Komisji Etyki Medycznej w NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center oraz dyrektorem etyki klinicznej w CUIMC.

Jego artykuł, opublikowany online w Mayo Clinic Proceedings, nosi tytuł „Guide to Considering Non-Psychiatric Medical Intervention Over Objection for the Patient without Decisional Capacity”. Autorzy nie zgłaszają żadnych finansowych ani innych konfliktów interesów.