CRSTEurope

Chirurgia zaćmy z wszczepieniem IOL stała się najbardziej powszechną i udaną procedurą okulistyczną na świecie. Dorastając, moim pierwszym kontaktem z okulistyką było obserwowanie mojego dziadka wykonującego wewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy (ICCE) za pomocą noża von Graefe. Został on przeszkolony w zakresie operacji zaćmy przez brytyjskiego okulistę, kiedy Indie znajdowały się pod panowaniem brytyjskim. Zabawa z okularami afakijnymi pod jego czujnym okiem była początkiem mojego pragnienia zostania okulistą.

PIERWSZY PRZYPADEK

Po szkole medycznej miałem szczęście dostać się na rezydenturę okulistyczną w najważniejszym indyjskim instytucie szkoleniowym w Chandigarh. To właśnie tam, w 1995 roku, przeprowadziłem swój pierwszy zabieg chirurgiczny zaćmy, stosując technikę zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy (ECCE), a następnie wszczepiłem sztywną jednoogniskową PMMA IOL z 6,0-mm układem optycznym i otworem dializacyjnym. Mimo że było to mniej niż dwie dekady temu, wydaje się, że od tego czasu minęła więcej niż jedna epoka.

W tym czasie widziałem i asystowałem przy wielu operacjach i, jak wszyscy asystenci stażyści, nie mogłem się doczekać swojej pierwszej szansy; wszystko wydawało się takie proste, gdy wykonywali to konsultanci. Kiedy nadszedł mój czas, pacjentem był 55-letni mężczyzna z dojrzałą białą kataraktą w lewym oku. Teraz wydaje się to dziwne, ale w tamtych czasach większość rezydentów okulistyki rozpoczynała szkolenie z dojrzałą białą zaćmą, ponieważ większość pacjentów zgłaszających się na operacje w instytutach nauczania miała zaawansowaną zaćmę. W tamtych czasach obozy ICCE były w Indiach dopiero wycofywane, ale nadal panowało przekonanie, że biała dojrzała zaćma jest dojrzała i dlatego łatwo ją wyrwać z oka. Większość rezydentów była zadowolona, ponieważ bez względu na to, co wydarzyło się podczas operacji, pooperacyjna wizja pacjenta z pewnością będzie lepsza niż postrzeganie światła.

W dniu mojej pierwszej operacji szorowałem z dużym niepokojem, a także podekscytowaniem. Po przygotowaniu i obłożeniu, założyłem szew bridle superior rectus, wykonałem peritomię spojówki i kauteryzowałem krwawiące miejsca. Używając rękojeści łamacza ostrzy, wykonałem 6,0 do 7,0 mm nacięcie limbiczne i użyłem 2% metylocelulozy (jako okulistyczny przyrząd wiskochirurgiczny) do uformowania komory przedniej. Ponieważ barwniki błękit trypanu i zieleń indocyjaninowa nie były dostępne do barwienia przedniej torebki, w przypadku tych białych zaćm stosowałem kapsulotomię przednią z otwarciem koperty lub z otwarciem puszki. Usunąłem jądro, wywierając lekki ucisk na limbusie dolnym i uciskając tylną wargę twardówkową za pomocą vectis irrigating. Następnie wykonałem aspirację kory (ze znikomej ilości materiału korowego) za pomocą kaniuli Simcoe.

Uchwytając PMMA IOL kleszczykami do przytrzymywania soczewek, wszczepiłem IOL do torebki kapsulowej przez kapsulotomię kopertową. Nauczono nas, aby za pomocą kleszczyków McPhersona wprowadzić do torebki wleczoną haptykę, co było najtrudniejszą częścią zabiegu, a po jej umieszczeniu usunąłem resztki kapsułki kleszczykami Utraty. Po dobrym przemyciu komory przedniej, założyłem sześć przerywanych szwów nylonowych 10-0.

Zmiana z białej zaćmy na wyraźny, czerwony blask nowego układu optycznego oka była dramatyczna i porywająca. Operację przeprowadziłem pod kontrolą blokady perybulbarnej, a mimo to pacjentka nie współpracowała do końca – co jest zrozumiałe, biorąc pod uwagę, że na wykonanie zabiegu potrzebowałem nieco ponad 1 godzinę.

W pierwszej dobie pooperacyjnej, po zdjęciu obowiązkowego opatrunku, który został założony na oko, UCVA pacjentki wynosiła 6/36, poprawiając się do 6/12 przy użyciu pinhole. Zarówno pacjent, jak i ja byliśmy zachwyceni, ponieważ wynik był prawie lepszy niż się spodziewaliśmy.

DOŚWIADCZENIE Z ECCE MAŁEJ CIENI

Moje pierwsze doświadczenie z ECCE metodą małej cieniówki dotyczyło również zaćmy białej dojrzałej. Pacjentka miała przedoperacyjne widzenie ruchów rąk blisko twarzy. Po wykonaniu peritomii spojówkowej, ostrożnie wykonałem nacięcie kieszonki twardówkowej, a następnie przednią kapsuloreksję przy pomocy błękitu trypanu. Zastosowałem hydrodyssekcję do wypadnięcia jądra z torebki, usunąłem je przez małe, samouszczelniające się nacięcie techniką rybiego haczyka, oczyściłem korę za pomocą kaniuli Simcoe i wszczepiłem sztywną PMMA IOL do torebki kapsulowej. Po zabiegu UCVA pacjentki wynosiła 6/12 i poprawiła się do 6/6 z pinhole. Film wideo z zabiegu można obejrzeć na stronie eyetube.net/?v=sidop.

SURGERY DURING RESIDENCY

W czasie mojego szkolenia w zakresie rezydentury, od 1995 do 1998 roku, standardem było przyjmowanie pacjentów na 1-2 dni przed operacją i pozostawienie ich na noc po operacji. Opieka pooperacyjna obejmowała antybiotyki i krople steroidowe podawane 4 do 6 razy dziennie i zmniejszane przez okres 6 do 8 tygodni. Dopiero w tym czasie pacjentom przepisywano ostateczne okulary.

Nierzadko zdarzało się, że refrakcja pooperacyjna wymagała korekcji astygmatyzmu od 1,00 do 3,00 D. Skoki ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) były również częste, ponieważ rezydenci wahali się, czy wejść pod IOL, aby usunąć OVD. Usuwanie szwów nie było wykonywane rutynowo przez 2 do 3 miesięcy, chyba że pacjent odczuwał dyskomfort związany ze szwami, taki jak uczucie ciała obcego, luźny szew lub odsłonięty węzeł.

Ponieważ oczekiwana UCVA wahała się od 6/24 do 6/18, a rekonwalescencja pooperacyjna była długa, większości pacjentów zalecono poddanie się operacji tylko wtedy, gdy ich wzrok znacznie się pogorszył z powodu zaćmy. Operowanie zaćmy 20/30 z powodu olśnienia lub łagodnej tylnej zaćmy podtorebkowej z powodu dyskomfortu wzrokowego było mniej powszechne w latach 90. w Indiach i było uważane za świętokradztwo w instytucjach dydaktycznych.

Podczas mojej rezydentury kładziono nacisk na minimalizację chirurgicznie wywołanego astygmatyzmu. Nauczyłem się, jak ostrożnie zakopywać węzły, wykonywać równe szwy o równej i odpowiedniej długości, zapewniać właściwe pozycjonowanie IOL w worku kapsulowym i sprawdzać, czy komora przednia jest dobrze uformowana pod koniec operacji.

DOŚWIADCZENIE W STANACH ZJEDNOCZONYCH I AUSTRALII

Po stażu miałem ograniczone doświadczenie z fakoemulsyfikacją. Została ona wprowadzona w Indiach dopiero w latach 90. i większość tamtejszych chirurgów, w tym mój mentor, dr Jagat Ram, wciąż opanowywała tę technikę. Szukałem stypendiów za granicą, aby zdobyć umiejętności w zakresie tej nowej generacji operacji zaćmy.

Podczas stypendiów w Storm Eye Institute w Charleston w Południowej Karolinie i w John A. Moran Eye Center w Salt Lake City w stanie Utah, ćwiczyłem fakoemulsyfikację w oczach pośmiertnych przy użyciu tylnej techniki wideo Miyake-Apple. Brałem również udział w badaniach z wykorzystaniem tej techniki pod kierunkiem nieżyjącego już Davida J. Apple’a.1-6 Przeprowadziłem kilka badań eksperymentalnych i poznałem różne nowo dostępne biomateriały i konstrukcje IOL, a także analizowałem patologię eksplantowanych IOL. Oprócz kilku recenzowanych publikacji,1-6 moja praca została również doceniona podczas konferencji American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) (Rycina 1). Następnie doskonaliłem swoje umiejętności chirurgiczne w zakresie fakoemulsyfikacji i wykonywałem złożone zabiegi fakoemulsyfikacji pod kierunkiem dr Anthony’ego Maloofa i dr Johna Milvertona w Sydney Eye Hospital, University of Sydney, Australia.

Podczas pobytu w Stanach Zjednoczonych kontaktowałem się z wieloma pionierami konstrukcji IOL i chirurgii fakoemulsyfikacji i zostałem przyjęty do International Intraocular Implant Club (IIIC). Miałem zaszczyt napisać biografie Sir Harolda Ridley’a;7 D. Petera Choye’a, MD;8 i Charlesa D. Kelmana, MD.9

BIEŻĄCA PRAKTYKA W INDIACH

Po 7 latach spędzonych za granicą wróciłem do Indii i wraz z żoną otworzyłem SuVi Eye Institute & Lasik Laser Center w Kota, Indie. Oprócz praktyki okulistycznej dzieliłem się swoją pasją do nauczania fakoemulsyfikacji i implantacji IOL, uczestnicząc w różnych krajowych i międzynarodowych konferencjach oraz demonstrując te umiejętności podczas sesji chirurgicznych na żywo (ryc. 2). W naszej praktyce doradzamy pacjentom z zaćmą i proponujemy im najbardziej odpowiednią IOL, wybierając z szerokiej gamy opcji obejmujących toryczne, wieloogniskowe, wieloogniskowe toryczne i akomodacyjne modele soczewek. Większość naszych pacjentów decyduje się na fakoemulsyfikację metodą małoinwazyjną przez nacięcie 2,2- do 2,8-mm z implantacją IOL klasy premium. Nasze perełki dotyczące implantacji torycznej i wieloogniskowej torycznej IOL można obejrzeć na stronach eyetube.net/?v=seleg i eyetube.net/?v=fleji.

Mieliśmy okazję wykonać pierwszą w Indiach implantację torycznej wieloogniskowej IOL Tecnis (Abbott Medical Optics Inc.). Pacjentem był 55-letni mężczyzna z zaćmą i astygmatyzmem rogówkowym w prawym oku oraz przedoperacyjną BCVA wynoszącą 20/60. Zabieg można obejrzeć na stronie eyetube.net/?v=getad.

Do usunięcia materiału korowego użyłem systemu fakoemulsyfikacji Whitestar Signature z ultradźwiękami poprzecznymi Ellips (Abbott Medical Optics Inc.) oraz bimanualnej irygacji-aspiracji. Następnie wszczepiono IOL do worka kapsularnego za pomocą systemu Emerald Injector (Abbott Medical Optics Inc.). Bezpośrednio po operacji pacjent mógł czytać gazetę, widząc samodzielnie 20/20 i N6. Był zachwycony wynikiem wizualnym (Ryc. 3).

Obecnie nasz zespół prawdopodobnie spędza więcej czasu na badaniach diagnostycznych, w tym topografii, optycznej koherentnej tomografii, obliczaniu mocy IOL i doradzaniu pacjentowi niż na samej operacji zaćmy; jak długą drogę przebyłem od pierwszego 1-godzinnego zabiegu ECCE, który wykonałem ponad dekadę temu.

DAR WZROKU

Dzisiaj, postęp w projektowaniu IOL umożliwił nam uzyskanie niemal doskonałych wyników w sytuacjach, które wcześniej byłyby uważane za katastrofy. W naszej praktyce szczególnie interesujemy się dziecięcymi operacjami zaćmy i implantacją IOL,10 i operowaliśmy kilku pacjentów z zaćmą pourazową, niektórzy z nich z rozerwaną torebką przednią. IOL z lepką powierzchnią umożliwiają implantację w torebce, nawet w przypadku uszkodzonej torebki kapsularnej, a wieloogniskowe IOL zapewniają naszym pacjentom widzenie do dali i bliży bez okularów.

Większa dostępność zaawansowanych konstrukcji IOL, zwłaszcza od naszych indyjskich producentów, umożliwia nam uzyskiwanie doskonałych, bezkompromisowych wyników u naszych pacjentów, a nawet możemy przeprowadzać operacje za darmo dla naszych ekonomicznie ubogich pacjentów. Film na temat implantacji wieloogniskowej IOL w dziecięcej zaćmie urazowej można obejrzeć na stronie eyetube.net/?v=mibop.

WNIOSKI

W czasie mojej rezydentury okulistycznej prawie nie było dyskusji na temat wyboru IOL, ale obecnie oszałamiający zakres opcji IOL sprawia, że większość pacjentów jest zdezorientowana. Naszym zadaniem jako chirurgów, jak również naszych kolegów, którzy są doradcami, jest spędzenie czasu na delikatnym prowadzeniu naszych pacjentów do wyboru najbardziej odpowiedniej IOL. Musimy jednak pozostawić ostateczną decyzję w rękach pacjenta.

Chirurgia zaćmy przeszła znaczny postęp w ciągu ostatnich kilku dekad. Ostatnie innowacje w technologii IOL są jednymi z najbardziej ekscytujących w dotychczasowej okulistyce. Obecnie możemy zaoferować pacjentom poprawę widzenia pooperacyjnego nie tylko poprzez usunięcie zaćmy, ale także poprzez znaczne zmniejszenie aberracji sferycznej za pomocą IOL asferycznych, astygmatyzmu za pomocą IOL torycznych i wieloogniskowych torycznych oraz prezbiopii za pomocą IOL wieloogniskowych i akomodacyjnych. Poziom zadowolenia pacjentów po operacji zaćmy jest na najwyższym poziomie.

W mojej karierze doświadczyłem zbyt wielu postępów, aby je wszystkie tutaj wymienić, ale kilka z nich jest dla mnie wyjątkowych. Pierwszym z nich było przejście od dużego nacięcia tunelu twardówkowego do małego przezroczystego nacięcia rogówki. Drugim było wprowadzenie technologii składanych IOL, która przyniosła ogromne korzyści pacjentom w postaci skróconej rekonwalescencji pooperacyjnej. Trzecim była koncepcja eliminacji istniejącego wcześniej astygmatyzmu rogówkowego jako celu pooperacyjnego, co dało początek koncepcji refrakcyjnej chirurgii zaćmy. Czwartym były systemy iniekcji IOL, które, od składanych kleszczyków do iniektorów do wstępnie załadowanych IOL, zrodziły zupełnie nowe pole odkryć, eksperymentów i triumfów. Piąty, badania nad Light Adjustable Lens (Calhoun Vision), mogą dostarczyć chirurgom narzędzia, które pozwoli uniknąć eksplantacji IOL w wyniku zaskoczenia refrakcyjnego w okresie pooperacyjnym. Wreszcie, chirurgia zaćmy wspomagana laserem stanowi kolejną potencjalną zmianę paradygmatu w chirurgii zaćmy.

Wszystkie te postępy pomogą chirurgom osiągnąć cel 20/happy.

Suresh K. Pandey, MBBS, MS, jest dyrektorem SuVi Eye Institute & Lasik Laser Centre, Kota, Indie, oraz wizytującym adiunktem w John A. Moran Eye Center, University of Utah, oraz Sydney Eye Hospital, Save Sight Institute, University of Sydney, Australia. Dr Pandey oświadcza, że nie ma żadnych interesów finansowych związanych z wymienionymi produktami lub firmami. Można się z nim skontaktować pod numerem tel.: +91 93514 12449; e-mail: [email protected].

1. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Visessook N, Peng Q, Apple DJ. Creating cataracts of varying hardness to practice extracapsular cataract extraction and phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2000;26(3):322-329.
2. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Roig-Melo EA, Apple DJ. Chirurgia zaćmy z użyciem barwnika. Part 1: anterior capsule staining for capsulorhexis in advanced/white cataract. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1052-1059.
3. Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Hoddinott DS, Apple DJ. Chirurgia zaćmy z użyciem barwnika. Part 2: learning critical steps of phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1060-1065.
4. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Werner LP, Apple DJ. Chirurgia zaćmy z użyciem barwnika. Part 3: posterior capsule staining to learn posterior continuous curvilinear capsulorhexis. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1066-1071.
5. Pandey SK, Snyder M, Werner L, Apple D, Trivedi RH, Macky T. Interlenticular opacification: clinical and pathologic lessons for management and prevention. Video presented at: the ASCRS annual meeting; May 2001; San Diego.
6. Pandey SK, Werner L, Apple DJ, M. Kaskaloglu, Izak AM, Cionni RJ. Intraocular Lens Opacification, Opacification, Opacification. Presented at the AAO annual meeting; October 2002; Orlando, Florida.
7. Pandey SK, Apple DJ. Sir Nicholas Harold Ridley: The Inventor of the Implant and a Pioneer in Quest to Eradicate World Blindness. In: Advances in Ophthalmology, Garg A, Pandey SK, Chang DF, (Eds). Jaypee Brothers, New Delhi, India; 2002;311-316.
8. Pandey SK, Apple DJ. Professor Peter Choyce: An early pioneer of intraocular lenses and corneal/refractive surgery. Clin Experiment Ophthalmol. 2005;33(3):288-293.
9. Pandey SK, Milverton EJ, Maloof AJ. A tribute to Charles David Kelman MD: Ophthalmologist, inventor and pioneer of phacoemulsification surgery.Clin Experiment Ophthalmol. 2004;32(5):529-533.
10. Wilson MA, Trivedi RH, Pandey SK (Eds). Pediatric Cataract Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

.