Dyspnea | Mefics

Dyspnea jest objawem, a nie dyskretną chorobą, i może być obecna przy braku choroby lub być wynikiem netto wielu procesów chorobowych. Jest to niezwykle częsty objaw. Około 25% pacjentów widzianych przez lekarza w warunkach ambulatoryjnych jest obecnych z dusznością. Liczba ta może sięgać nawet 50% w ośrodkach opieki medycznej.1

Mimo swojej powszechności, opisy duszności różnią się w zależności od pacjenta i nie ma jednej definicji, która obejmowałaby wszystkie jej aspekty jakościowe. Zazwyczaj definiuje się ją jako uczucie duszności lub niemożność wzięcia głębokiego oddechu. American Thoracic Society definiuje je jako „subiektywne doświadczenie dyskomfortu w oddychaniu, które składa się z jakościowo różnych odczuć o różnym natężeniu”. Wiele nakładających się na siebie mechanizmów odpowiada opisowym terminom używanym w literaturze medycznej, takim jak „głód powietrza”, „ucisk w klatce piersiowej” i wiele innych.1

Patofizjologia

Mechanizmy i patofizjologia duszności wiążą się z interakcjami pomiędzy układem oddechowym (zarówno funkcją wentylacyjną, jak i funkcją wymiany gazowej), układem sercowo-naczyniowym, reakcjami nerwowymi i nośnikami tlenu. Szeroka klasyfikacja jest kluczem do uświadomienia sobie wszystkich ważnych przyczyn w przypadku pacjenta z dusznością (Tabela 1).

Tabela 1: Common Causes of Dyspnea by Organ System

Organ System	Acute	Chronic
Układ sercowo-naczyniowy	Obrzęk płuc Ostra choroba zastawkowa Zawał serca Tamponada serca	Niewydolność serca Angina Ciężkie zapalenie osierdzia
Oddechowy	Ostre zaostrzenia obturacyjnych chorób płuc Zatorowość płucna Odma opłucnowa Zapalenie płuc ARDS Anafilaksja	COPD Astma Międzywęzłowe choroby płuc Nadciśnienie płucne Złośliwość (zmiany obturacyjne związane z nowotworem i rozsiew limfangitowy) Wysięki opłucnowe Bezdech senny
Żołądkowo-jelitowe/wątrobowe	Ostra niewydolność wątroby (kwasica metaboliczna)	Rozstępy opłucnowe Wysięki opłucnowe Nadciśnienie płucne Zespół wątrobowo-płucny
Renal	Ostra niewydolność nerek (kwasica metaboliczna)	Wysięki opłucnowe Wysięki osierdziowe
Hematologiczne	Krwotok	Anemia
Neuromięśniowe	Wysokie uszkodzenia rdzenia szyjnego Uraz nerwów przeponowych	Bezdechy centralne Miastenia gravis Dekondycjonowanie Miopatie Stwardnienie zanikowe boczne

ARDS = zespół ostrej niewydolności oddechowej; COPD = przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Układ oddechowy obejmuje wymiennik gazowy (nabłonek pęcherzyków płucnych), pompę (przepona i ściana klatki piersiowej, w tym mięśnie szkieletowe, które mogą ulec osłabieniu), układ przewodzący (drogi oddechowe) i centralny kontroler (układ nerwowy), który reguluje ich funkcję. Zaburzenia dotyczące któregokolwiek z tych elementów mogą powodować subiektywne odczucie duszności.

Choroby takie jak zwłóknienie płuc wpływają na błonę pęcherzyków płucnych, jak również na podatność płuc, powodując duszność poprzez upośledzenie wymiany gazowej i zwiększoną pracę oddechową w celu rozprężenia sztywnej tkanki płucnej.2 Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i astma są przykładami chorób, które przede wszystkim wpływają na przewodzenie powietrza przez drogi oddechowe, prowadząc do duszności w wyniku zwiększonej pracy oddechowej.3 Te choroby związane z utrudnieniem przepływu powietrza prowadzą również do uwięzienia powietrza i hiperinflacji płuc, zmieniając mechanikę oddychania i dodatkowo zwiększając pracę oddechową.4 Kondycja i choroby nerwowo-mięśniowe często wiążą się z nakładaniem się opisanych powyżej mechanizmów. Na przykład w stwardnieniu zanikowym bocznym mięśnie oddechowe stają się słabe, co prowadzi do upośledzenia wentylacji z powodu niewydolności pompy oddechowej. W otyłości sama pompa może wymagać więcej energii, aby poruszać powietrze na zewnątrz i do wewnątrz, a mimo to nie jest w stanie sprostać wymaganiom organizmu z powodu ogólnego pogorszenia kondycji. Układ nerwowy może być upośledzony przez wiele stanów chorobowych lub czasami przez leki, co prowadzi do zmniejszenia napędu lub akcji oddechowej, a nawet bezdechu centralnego. Centralny układ nerwowy wykrywa również zmiany w pH ciała, co może być silnym bodźcem do wystąpienia duszności u pacjenta, nawet jeśli kwasica nie jest związana z zaburzeniami oddychania.5

Choroby układu sercowo-naczyniowego są ważną przyczyną duszności. Wiele z tych mechanizmów pokrywa się z mechanizmami występującymi w układzie oddechowym. Na przykład w stanach niskiego rzutu serca, takich jak skurczowa niewydolność serca, niski rzut serca nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania organizmu na tlen, powodując niedokrwienie z powodu nieodpowiedniej perfuzji tkanek, co skutkuje wytwarzaniem mleczanów i kwasicą. Pacjenci z niewydolnością serca często mają obrzęk płuc, który upośledza wymianę gazową, a także zwiększa pracę oddechową – oba te czynniki potęgują uczucie duszności. Poza chorobą niedokrwienną serca, inne szerokie grupy chorób serca mogą upośledzać dostarczanie tlenu poprzez zmniejszenie rzutu serca, w tym arytmie, niewydolność lub zwężenie zastawek, wrodzona strukturalna choroba serca lub przebudowa spowodowana zawałem. lub przewlekła niewydolność serca. Powszechnie rozpoznawanym objawem dławicowym u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi jest duszność, która może być jedynym występującym objawem.6

Ważną przyczyną duszności są również zaburzenia zdolności przenoszenia tlenu. Typowym przykładem może być niedokrwistość spowodowana niedoborem żelaza lub innymi przyczynami. To również wynika przede wszystkim z niedopasowania zdolności dostarczania tlenu do zapotrzebowania. Również w tym przypadku występuje znaczne nakładanie się z innymi mechanizmami. Kiedy pacjenci z ciężką niedokrwistością rozwijać wysoki stan wyjściowy, niewydolność serca może nastąpić powodując im duszność z przyczyn sercowych, jak również.

Choroby w innych narządach, takich jak nerki i wątroba, może powodować duszność przez połączenie interakcji mamy omówione. Na przykład w schyłkowym stadium choroby nerek duszność może być spowodowana kwasicą metaboliczną, przeciążeniem objętościowym powodującym obrzęk płuc i/lub wysiękami opłucnowymi upośledzającymi rozprężanie płuc.

Pomimo że powyższy model patofizjologiczny może pomóc w wyjaśnieniu interakcji między układami narządów a dusznością, prawdziwy mechanizm duszności jest znacznie bardziej mglisty i ma związek ze świadomym postrzeganiem oraz sposobem przekazywania do mózgu sygnałów wytwarzanych przez te mechanistyczne nieprawidłowości. Wiele z tych odczuć ma swoje źródło w różnych receptorach w całym układzie oddechowym. Mechanoreceptory wyczuwają rozciąganie lub naprężenie tkanki płucnej i zostały powiązane z przyczyną ucisku w klatce piersiowej w zwężeniu oskrzeli i zwłóknieniu płuc.7 Mechanoreceptory naczyniowe przekazują uczucie duszności w chorobach takich jak nadciśnienie płucne. Obrzęk płuc aktywuje receptory J, które są wrażliwe na zmiany strukturalne w śródmiąższu płuc.8 Rozszerzenie i rozciągnięcie ściany klatki piersiowej, zwłaszcza w połączeniu ze zmęczeniem mięśni oddechowych, może dawać uczucie hiperinflacji, obserwowane w rozedmie płuc.9 Te obwodowe receptory stanowią aferentną część interpretacji duszności przez ośrodkowy układ nerwowy. Chemoreceptory, które wykrywają zmiany pH, są również częścią kończyny aferentnej i przyczyniają się do interpretacji duszności przez pacjenta.10

Kończyna eferentna ośrodkowego układu nerwowego jest również ważna w odczuwaniu duszności, łącząc korę ruchową i mięśnie układu oddechowego. Zwiększenie wyładowań neuronów eferentnych w celu zaspokojenia potrzeb wentylacyjnych zwiększa pracę mięśni oddechowych i jest odbierane jako duszność spowodowana zwiększoną pracą oddechową. Jeśli zwiększona stymulacja nie może doprowadzić do odpowiedniego zwiększenia wentylacji, uczucie głodu powietrza będzie się utrzymywać i może się nasilać.11

Niedopasowanie sygnałów aferentnych i eferentnych może być przyczyną duszności. Na przykład w POChP kora mózgowa może nakazać pompie cięższą pracę w celu zwiększenia wentylacji. Wzrost częstości oddechów zwiększa pracę oddechową, a utrudniony odpływ powietrza w POChP prowadzi do pogłębiającej się hiperinflacji i zwiększonego pobudzenia mechanoreceptorów. Powoduje to nasilenie duszności, co może sprawić, że pacjent będzie oddychał szybciej i jeszcze bardziej pogorszy hiperinflację.12

Objawy

Wyczerpująca lista objawów wykracza poza zakres tej dyskusji, chociaż często dostarczają one wskazówek na temat układu narządów leżących u podstaw choroby. W wielu chorobach układu oddechowego kaszel może być wspólnym objawem, ostrzegającym o zapaleniu lub podrażnieniu dróg oddechowych. Obecność gorączki może często wskazywać na chorobę zakaźną, która również przyczynia się do duszności. Pacjenci mogą błędnie interpretować opłucnowy ból w klatce piersiowej jako duszność, co powinno być wyjaśnione w wywiadzie. Występowanie w wywiadzie alergii, zwierząt domowych i wysypki może wskazywać na rozpoznanie astmy. W każdym podejrzeniu choroby płuc wywiad dotyczący palenia tytoniu jest niezbędny, podobnie jak narażenia zawodowe i środowiskowe. Analiza plwociny może również dostarczyć wskazówek na temat procesu leżącego u podstaw choroby, podobnie jak wyniki badań, takie jak małżowiny uszne i sinica.

Szczegółowe badanie klatki piersiowej może ujawnić wskazówki, takie jak użycie dodatkowych mięśni oddechowych, odchylenie tchawicy i kifoskolioza podczas kontroli. Badanie palpacyjne i perkusyjne może pomóc zlokalizować stronę jednostronnej nieprawidłowości. Świszczący oddech podczas osłuchiwania wskazuje na patologie obturacyjne. Trzeszczenia przy wdechu często wskazują na obrzęk lub zwłóknienie.

Ból w klatce piersiowej i obrzęk pedałów mogą wskazywać na przyczyny sercowe. Zmiana w oddawaniu moczu i opuchlizna oczu w godzinach porannych powinny wskazywać na etiologię nerkową. Podobnie obecność żółtaczki i wodobrzusza może wskazywać na leżącą u podłoża chorobę wątroby. Rozpoznanie tych wzorców zwykle nie jest trudne, ale bystry klinicysta musi nauczyć się łączyć te różne zespoły chorobowe z dusznością pacjenta. Doświadczenie pozwala zrozumieć, że często przyczyna duszności wcale nie leży w układzie oddechowym.

Badania diagnostyczne

Obrazy

Najczęściej stosowanym badaniem wstępnym jest rentgenogram klatki piersiowej. Dobrze wykonany rentgenogram klatki piersiowej w projekcji posteroanterior i lateral view może być nieoceniony w ocenie duszności. Chociaż badanie to jest ukierunkowane przede wszystkim na płuca, pomaga również w ocenie układu sercowo-naczyniowego, ściany klatki piersiowej, opłucnej, śródpiersia i górnej części brzucha.

Zaawansowane metody, takie jak tomografia komputerowa (CT), pomagają w dalszym określaniu charakteru i zakresu choroby, zwłaszcza gdy podejrzewa się nieprawidłowości, ale nie są one widoczne lub są widoczne, ale nie są wyraźnie widoczne na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Tomografia komputerowa jest bardziej czuła niż RTG klatki piersiowej w wykrywaniu większości zaburzeń płucnych. Obrazy TK o wysokiej rozdzielczości mogą pomóc w rozpoznaniu śródmiąższowej choroby płuc i bronchiektazie. Tomografia komputerowa z kontrastem umożliwia ocenę zaburzeń naczyniowych płuc. Skanowanie wentylacyjno-perfuzyjne jest przydatne w diagnostyce przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej jako przyczyny duszności.

Wykonywanie rezonansu magnetycznego klatki piersiowej (MRI) nie okazało się tak przydatne w ocenie duszności. Obserwuje się jednak pewien postęp w zakresie MRI serca i MRI klatki piersiowej w diagnostyce zaburzeń naczyniowych. Rezonans magnetyczny daje również lepsze obrazy klatki piersiowej w odniesieniu do mas tkanek miękkich i struktur śródpiersia. Wadą rezonansu magnetycznego jest obrazowanie tkanki płucnej wypełnionej powietrzem, gdzie nie jest on tak dobry jak inne metody.

Badanie czynności płuc obejmuje spirometrię (pomiar przepływu powietrza i czynnościowych objętości oddechowych), pomiar objętości płuc i właściwości wymiany gazowej w płucach (nazywane również DLCO, oznaczające zdolność dyfuzyjną płuc dla tlenku węgla), które mogą pomóc lekarzowi zrozumieć jakość czynnościową układu oddechowego. Testy czynnościowe płuc mogą również pomóc w ocenie stopnia ciężkości zdiagnozowanych stanów chorobowych. Protokoły sześciominutowego marszu i inne testy funkcjonalne, jak również testy wysiłkowe, stanowią bardziej zaangażowane metody badań, które często mogą pomóc w ustaleniu etiologii u pacjentów, u których występuje więcej niż jeden czynnik powodujący duszność.

Echokardiogram i elektrokardiogram są standardem w badaniach duszności, która może być spowodowana chorobą serca. Dalsze badania kardiologiczne, takie jak test wysiłkowy i cewnikowanie serca (prawego i lewego) mogą być rozważone na podstawie wywiadu i innych badań.

Polisomnogramy (wielokanałowe badania fizjologiczne wykonywane podczas snu) są złotym standardem w diagnostyce obturacyjnego bezdechu sennego i innych zaburzeń snu, które mogą w znacznym stopniu przyczyniać się do duszności.

Pomiar gazów we krwi tętniczej może ujawnić zaburzenia oddechowe i metaboliczne w odniesieniu do równowagi kwasowo-zasadowej oraz ocenę hipoksji związanej z podejrzeniem przyczyny duszności.

Pełna morfologia krwi i inne podstawowe badania biochemiczne, takie jak testy czynności wątroby i nerek, mogą być pomocne w poszukiwaniu innych zaangażowanych układów narządowych, w tym niedokrwistości.

Biomarkery, takie jak troponina i pomiary mózgowego peptydu natriuretycznego, mogą być wykorzystywane do diagnozowania i prognozowania wielu zaburzeń układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.

Leczenie

Zarządzanie dusznością obejmuje zasadniczo dwa podstawowe aspekty: korektę zaburzeń leżących u jej podłoża i łagodzenie objawów. Opieka objawowa obejmuje wspomaganie natleniania i wentylacji do czasu zdiagnozowania przyczyny i ewentualnego jej odwrócenia. Opieka objawowa łagodzi również uczucie duszności, która jest uznawana za istotne źródło ciężaru cierpienia związanego z wieloma chorobami.

Empiryczna terapia farmakologiczna pacjenta z dusznością może koncentrować się na łagodzeniu obturacji, oczyszczaniu ze śluzu, zmniejszaniu zapalenia dróg oddechowych i łagodzeniu samego głodu powietrza. Czasami leczenie obturacji leczy również chorobę podstawową. Na przykład leczenie astmy za pomocą leków rozszerzających oskrzela i steroidów jest specyficzne dla tej choroby, ale także pomaga pacjentowi w łagodzeniu objawów.

Leki poprawiające oczyszczanie ze śluzu, takie jak N-acetylocysteina13 i gwajafenezyna14, poprawiają oczyszczanie, ale nie wiązały się z poprawą wyników, prawdopodobnie dlatego, że nie zmieniają żadnej znanej etiologii leżącej u podstaw choroby. Steroidy są często stosowane ze względu na ich szerokie spektrum działania przeciwzapalnego w wielu różnych zapalnych chorobach płuc. Jeśli to możliwe, ich stosowanie powinno być ograniczone do krótkiego czasu, ze względu na ich znaczną długoterminową toksyczność.

Paliatywne leczenie duszności jest ważne i może być podstawowym elementem opieki u schyłku życia, omówionym poniżej w części dotyczącej specjalnych populacji.

Organiczne wspomaganie stanów związanych z dusznością obejmuje interwencje o różnym stopniu inwazyjności (wentylacja nieinwazyjna, wentylacja mechaniczna przez rurkę intubacyjną lub tracheostomię, pozaustrojowe natlenianie membranowe, hemodializa). Pomimo dostępności urządzeń, najczęstszą metodą leczenia początkowego jest uzupełniające podawanie tlenu. Zwiększenie frakcji wdechowej tlenu może złagodzić uczucie niedostatecznego oddychania, powodując ustąpienie duszności.15 Uzupełnianie tlenu pomaga również odwrócić ogólnoustrojowe następstwa niedotlenienia, takie jak metabolizm beztlenowy i nadciśnienie płucne. Dodanie helu do mieszaniny gazów wdechowych może zmniejszyć pracę oddechową w obturacyjnych chorobach płuc dzięki gęstości i właściwościom laminarnego przepływu helu.16,17

Począwszy od mniej inwazyjnych metod leczenia można uniknąć konieczności stosowania bardziej inwazyjnych, kosztownych lub ryzykownych interwencji. Na przykład nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem odgrywa szczególną rolę u chorych na POChP jako potencjalny sposób uniknięcia inwazyjnej wentylacji mechanicznej.

Niefarmakologiczne metody leczenia duszności, takie jak rehabilitacja pulmonologiczna, odgrywają ważną rolę w leczeniu chorych na przewlekłe choroby płuc, a ich celem jest poprawa objawów i zwiększenie tolerancji wysiłku. Pacjenci z POChP mogą odnieść szczególną korzyść z treningu rekondycyjnego w ramach rehabilitacji pulmonologicznej, ale także z innych zintegrowanych strategii, takich jak trening mięśni wdechowych i techniki oddychania przez zaciśnięte usta w celu poprawy przepływu powietrza wydechowego.18

Modyfikacja stylu życia może w niektórych przypadkach znacząco wpłynąć na duszność, np. zmniejszenie masy ciała u osób z dusznością związaną z hipowentylacją z powodu otyłości i bezdechem sennym lub zaprzestanie palenia tytoniu u osób z chorobą związaną z paleniem tytoniu. Techniki chirurgiczne, takie jak operacja zmniejszenia objętości płuc, są przydatne w bardzo wybranej grupie chorych i powinny być zarezerwowane dla przypadków, w których są zalecane przez specjalistów.19

Uwagi w populacjach specjalnych

Ciąża

W czasie ciąży w układzie oddechowym zachodzą ważne i przewidywalne zmiany. Czynnościowa pojemność zalegająca płuc zmniejsza się o 18% do 20%, podobnie jak objętość zalegająca. Objętość oddechowa spoczynkowych oddechów wzrasta o około 0,2 L, a objętość powietrza wymienianego w każdej minucie wzrasta o około 40%. Czynniki te muszą być brane pod uwagę przy ocenie ciężarnej z dusznością, która jest częstym, ale zwykle łagodnym objawem. Co ważne, w czasie ciąży częstość oddechów zwykle się nie zmienia.20,21

Geriatria i opieka paliatywna

Zaawansowane choroby płuc są często nieuleczalne, a nacisk kładzie się na komfort i łagodzenie duszności. Opiaty odegrały ważną rolę w zmniejszaniu duszności i zapewnianiu ulgi i komfortu tym pacjentom.22 Stosowanie opiatów musi być rozważone w kontekście ich działań niepożądanych, takich jak zaparcia i delirium. Opiaty można podawać wieloma drogami, w tym dożylnie, doustnie, transdermalnie, doodbytniczo lub wziewnie.23

Benzodiazepiny są stosowane, ale należy zachować szczególną ostrożność, zwłaszcza w połączeniu z opiatami, które mogą zwiększać ryzyko depresji oddechowej i powodować niezamierzoną hiperkarbię. Dlatego też należy zachować ostrożność podczas stosowania tych leków, a terapia musi być zindywidualizowana i ściśle monitorowana.24

Furosemid podawany wziewnie jest obiecującą nową terapią w leczeniu ciężkiej duszności. Wykazano, że furosemid podawany wziewnie zmniejsza duszność i pozwala uniknąć działań niepożądanych benzodiazepin i opiatów. Towarzystwa zawodowe nie popierają jeszcze jego stosowania. Konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia jego pozycji w leczeniu duszności.25, 26

Wnioski

Ocena i postępowanie z pacjentami z dusznością jest ważną umiejętnością i wymaga kompleksowego zrozumienia patofizjologii, dokładnego zebrania wywiadu i skoncentrowanego badania fizykalnego. Lekarze starający się zrozumieć etiologię duszności u pacjenta muszą brać pod uwagę przyczyny pozapłucne i pośrednie skutki pozornie niepowiązanych stanów chorobowych lub schorzeń. Prawidłowe i postawione w odpowiednim czasie rozpoznanie przyczyny duszności może często uratować życie, biorąc pod uwagę krytyczne znaczenie wentylacji i utlenowania dla przeżycia pacjenta.

Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. American Thoracic Society Committee on Dyspnea. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:435-452.
O’Donnell DE, Chau LK, Webb KA. Qualitative aspects of exertional dyspnea in patients with interstitial lung disease. J Appl Physiol 1998; 84:2000-2009.
O’Donnell DE, Bertley JC, Chau LK, Webb KA. Qualitative aspects of exertional breathlessness in chronic airflow limitation: pathophysiologic mechanisms. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:109-115.
O’Donnell DE, Webb KA. Exertional breathlessness in patients with chronic airflow limitation. The role of lung hyperinflation. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1351-1357.
Coates EL, Li A, Nattie EE Widespread sites of brain stem ventilatory chemoreceptors. J Appl Physiol 1993; 75:5-14.
Cheng TO. Acute dyspnea on exertion is an angina equivalent. Int J Cardiol 2007; 115:116.
Undem BJ, Nassenstein C. Airway nerves and dyspnea associated with inflammatory airway disease. Respir Physiol Neurobiol 2009; 167:36-44.
Paintal AS. Sensations from J receptors. Physiology 1995; 10:238-243.
Flume PA, Eldridge FL, Edwards LJ, Mattison LE. Relief of the 'air hunger' of breathholding. A role for pulmonary stretch receptors. Respir Physiol 1996; 103:221-232.
Swinburn CR, Wakefield JM, Jones PW. Relationship between ventilation and breathlessness during exercise in chronic obstructive airways disease is not altered by prevention of hypoxaemia. Clin Sci 1984;.67:515-519.
Schwartzstein RM, Manning HL, Weiss JW, Weinberger SE. Dyspnea: a sensory experience. Lung 1990; 168:185-199.
Evans KC. Cortico-limbic circuitry and the airways: insights from functional neuroimaging of respiratory afferents and efferents. Biol Psychol 2010; 84:13-25.
Decramer M, Rutten-van Mölken M, Dekhuijzen PN, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365:1552-1560.
Clarke SW, Thomson ML, Pavia D. Effect of mucolytic and expectorant drugs on tracheobronchial clearance in chronic bronchitis. Eur J Respir Dis Suppl 1980; 110:179-91.
Dean NC, Brown JK, Himelman RB, Doherty JJ, Gold WM, Stulbarg MS. Oxygen may improve dyspnea and endurance in patients with chronic obstructive pulmonary disease and only mild hypoxemia. Am Rev Respir Dis 1992; 146:941-945.
Palange P, Valli G, Onorati P, et al. Effect of heliox on lung dynamic hyperinflation, dyspnea, and exercise endurance capacity in COPD patients. J Appl Physiol 2004; 97:1637-1642.
Eves ND, Petersen SR, Haykowsky MJ, Wong EY, Jones RL. Helium-hyperoxia, exercise, and respiratory mechanics in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:763-771.
Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1390-1413.
O’Donnell DE, Webb KA, Bertley JC, Chau LK, Conlan A. Mechanisms of relief of exertional breathlessness following unilateral bullectomy and lung volume reduction surgery in emphysema. Chest 1996; 110:18-27.
Milne JA The respiratory response to pregnancy. Postgrad Med J 1979; 55:318-324.
Prowse CM, Gaensler EA. Respiratory and acid-base changes during pregnancy. Anesthesiology 1965; 26:381-392.
Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003; 327:523-528.
Johnson MA, Woodcock AA, Geddes DM. Dihydrokodeina dla duszności w „różowych puffers”. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286:675-677.
Simon ST, Higginson IJ, Booth S, Harding R, Bausewein C. Benzodiazepiny do łagodzenia duszności w zaawansowanych chorobach złośliwych i nienowotworowych u dorosłych. The Cochrane Database Syst Rev 2010; (1):CD007354. doi: 10.1002/14651858.CD007354.pub2.
Nishino T, Ide T, Sudo T, Sato J. Inhaled furosemide greatly alleviates the sensation of experimentally induced dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1963-1967.
Moosavi SH, Binks AP, Lansing RW, Topulos GP, Banzett RB, Schwartzstein RM. Effect of inhaled furosemide on air hunger induced in healthy humans. Respir Physiol Neurobiol 2007; 156:1-8.