Esophageal Stricture Treatment & Management

Poniższa dyskusja dotyczy endoskopowych i chirurgicznych metod stosowanych w leczeniu zwężenia przełyku. Wybór rozszerzacza i techniki zależy od wielu czynników, z których najważniejszym jest charakterystyka zwężenia. Jest on również uzależniony od innych czynników, w tym tolerancji pacjenta, preferencji operatora i doświadczenia. Nie ma jednoznacznej zgody co do optymalnego punktu końcowego. Podsumowując, leczenie dylatacyjne powinno być dostosowane indywidualnie.

Dylatacja endoskopowa

Dylatacja endoskopowa sięga XVI wieku, kiedy to lekarze używali woskowych różdżek do rozszerzania przełyku. Słowo bougie pochodzi od Boujiyah, algierskiego miasta, które było centrum średniowiecznego handlu świecami. Stosuje się trzy rodzaje rozszerzadeł, które omówiono poniżej.

Bugie wypełnione rtęcią, takie jak rozszerzadła Maloneya lub Hursta, są wskazane w niepowikłanych zwężeniach o średnicy większej niż 10-12 mm. Są one niedrogie i łatwe do wykonania bez prowadzenia fluoroskopowego. Dodatkowo, minimalna sedacja lub jej brak jest konieczna. Samodzielne rozszerzanie może być wykonywane w domu.

Przewodowe rozszerzadła poliwinylowe, takie jak Savary-Gilliard i American, są stosunkowo sztywne i lepiej nadają się do dłuższych, ciaśniejszych i nieregularnych zwężeń. Konieczność stosowania fluoroskopii jest zmienna. Zakres wynosi 5-20 mm, a rozszerzadła te są wielokrotnego użytku. Ich wadą jest jednak uraz ściany krtani i dyskomfort pacjenta. Amerykańskie rozszerzadła są krótsze, mniej stożkowe i impregnowane barium dla lepszej wizualizacji fluoroskopowej.

Rozszerzadła Savary’ego wydają się być bezpieczne i skuteczne w leczeniu zwężeń przełyku związanych z eozynofilowym zapaleniem przełyku u dzieci (EoE). W retrospektywnym badaniu (2004-2015) 50 przypadków dziecięcego EoE, w którym w 11 przypadkach stwierdzono zwężenie przełyku (22%), 19 sesji dylatacyjnych w 10 przypadkach spowodowało dobrą odpowiedź we wszystkich przypadkach. Rozmiar przełyku poprawił się z mediany 7 mm do 13,4 mm. Chociaż podłużne rozdarcie przełyku wystąpiło we wszystkich przypadkach, nie odnotowano perforacji przełyku ani bólu w klatce piersiowej. Badacz zauważył, że w zarządzaniu tymi pacjentami konieczne jest połączenie dylatacji z dietą lub interwencją medyczną.

Przezskopowe (TTS) rozszerzadła balonowe są używane przez endoskop i pozwalają na bezpośrednią wizualizację. Są one stosunkowo drogie i nie nadają się do wielokrotnego użytku. Fluoroskopia nie jest obowiązkowa, ale jest przydatna w trudnych przypadkach. Badania nie są jednak zgodne co do korzyści płynących z zastosowania rozszerzadeł balonowych w porównaniu z rozszerzadłami Savary’ego.

Dwa oddzielne retrospektywne badania instytucjonalne wskazują, że fluoroskopowe rozszerzanie balonem (FBD) jest bezpieczne i skuteczne w leczeniu, odpowiednio, zwężenia zespolenia przełykowego po naprawie chirurgicznej i zwężenia przełyku o charakterze żrącym.

W przeglądzie danych z 12 lat (1999-2011) dokonanym przez Thyoka i wsp., dotyczącym 103 kolejnych pacjentów ze zwężeniem zespolenia przełykowego po naprawie chirurgicznej, u których wykonano 378 sesji FBD, u 93 pacjentów (90%) uzyskano złagodzenie objawów po pojedynczej sesji (n=44; 47%) lub po wielu sesjach (n=49; 53%). Spośród 10 pacjentów, u których wykonano więcej zabiegów, u 3 założono stent, u 3 wykonano resekcję zwężenia, a u 4 rekonstrukcję przełyku. Nie odnotowano zgonów, ale wystąpiły 4 perforacje przełyku po FBD.

W przeglądzie Uygun i wsp. obejmującym 8 lat danych (2004-2012) od 38 dzieci, u których wykonano FBD z powodu zwężenia przełyku, 369 sesji FBD zakończyło się sukcesem. Pacjenci, u których FBD wykonano wcześniej po spożyciu żrących substancji, mieli istotnie szybsze i krótsze leczenie niż ci, u których zabieg wykonano później po spożyciu żrących substancji. Ponadto, dzieci z krótszymi zwężeniami przełyku miały również istotnie krótsze leczenie FBD niż dzieci z dłuższymi zwężeniami. Nie odnotowano zgonów, ale 5 pacjentów doznało 6 perforacji przełyku, które udało się opanować dzięki leczeniu zachowawczemu.

W prospektywnym, randomizowanym badaniu z udziałem 17 pacjentów w każdym ramieniu, porównującym rozszerzadła balonowe z rozszerzadłami Savary, przeprowadzonym w okresie 2 lat, z punktem końcowym w postaci 45F, nawrót zwężenia był podobny w pierwszym roku, ale mniejszy w drugim roku w przypadku balonów, wymagano mniejszej liczby sesji w przypadku balonów (1.1 sesji +/- 0,1 w porównaniu z 1,7 sesji +/- 0,2) i wystąpił mniejszy dyskomfort proceduralny (P< 0,05). Oba urządzenia były skuteczne w łagodzeniu dysfagii.

W innym prospektywnym, randomizowanym badaniu przeprowadzonym przez Scolapio i wsp. obejmującym 251 pacjentów ze zwężeniem trawiennym stwierdzono, że pierścienie Schatzkiego nie wykazywały różnic pod względem powikłań, stopnia natychmiastowej ulgi ani czasu do nawrotu dysfagii.

Ogólne zasady poszerzania przełyku

Rozważmy następujące kwestie:

• Wielu autorów kwestionuje potrzebę obowiązkowej fluoroskopii, a nie istnieją żadne opublikowane dane przemawiające za bezpieczeństwem fluoroskopii. Można jednak rozważyć zastosowanie fluoroskopii w skomplikowanych zwężeniach, zwłaszcza w prowadzeniu ślepego przejścia prowadnika.

• Zasada 3s: Pierwsza podana bougie powinna być w przybliżeniu równa szacowanej średnicy zwężenia. W czasie jednej sesji dylatacyjnej należy podać nie więcej niż 3 kolejne bulgie o stopniowo zwiększającym się rozmiarze po pierwszej, która napotyka umiarkowany opór. Reguła 3s została zakwestionowana z powodu braku danych potwierdzających większą skuteczność lub bezpieczeństwo jej przestrzegania. Reguła ta została sformułowana w odniesieniu do poszerzania przy użyciu bulgizerów wypełnionych rtęcią, co prowadzi do poszerzenia nie większego niż 1,3 mm podczas jednej sesji. Rozszerzadła poliwinylowe mogą jednak nie zapewniać odpowiedniej percepcji dotykowej, aby przestrzegać tej zasady.

• Badanie Kozarka i wsp. wykazało tylko jedną perforację u 400 pacjentów rozszerzanych rozszerzadłami poliwinylowymi do wartości większej niż 2 mm w jednej sesji.

• Rozszerzaczami balonowymi często rozszerza się przełyk w zakresie większym niż zalecany zgodnie z zasadą 3s bez zwiększonego ryzyka powikłań.

Nie ma zgodności co do punktu końcowego rozszerzania przełyku w przypadku zwężeń przegrody. Większość pacjentów odczuwa całkowitą ulgę po poszerzeniu do 40-54F. Dlatego zaleca się stosowanie tego punktu końcowego jako punktu odniesienia. Podsumowując, zakres poszerzenia powinien być zindywidualizowany w oparciu o odpowiedź objawową i trudności techniczne napotkane podczas terapii.

Intralesionalne wstrzykiwanie steroidów

Istnieją ograniczone, niepotwierdzone dane wskazujące, że intralesionalne wstrzykiwanie steroidów w przypadku zwężeń przegrody może być korzystne. Mechanizm jest niejasny; może to hamować tworzenie kolagenu i nasilać jego degradację, zwiększając w ten sposób zgodność zwężenia.

Triamcinolon w dawce 10 mg/mL w podwielokrotności 0,5 mL wstrzykiwano w 4 kwadrantach u 2 pacjentów z pomyślnym wynikiem, co opisali Kirsch i wsp.

Lee i wsp. wykazali wyższy wskaźnik osiągania większych średnic światła i czasu między poszerzeniami w nierandomizowanej kohorcie pacjentów ze zwężeniami o różnej etiologii. Podobne wyniki uzyskali Kochhar i wsp. w grupie 71 chorych, przy czym 8 wstrzyknięć 20 mg triamcynolonu w 0,5 ml roztworach podano na proksymalnym brzegu i do samego zwężenia.

Badanie Dunne’a i wsp. z randomizacją, prospektywne, obejmujące 42 pacjentów, w którym wykazano mniejszą potrzebę powtórnego poszerzenia w grupie steroidowej (1,95 vs 5,5) w ciągu 1 roku. Podobne wyniki uzyskano w badaniu Ramage i wsp. z udziałem 30 pacjentów, ale to ostatnie badanie było również podwójnie zaślepione z grupą pozorowaną. Dwóch pacjentów (13%) w grupie leczonej steroidami i 9 pacjentów (60%) w grupie pozorowanej wymagało ponownego rozszerzenia w okresie 12 miesięcy.

W związku z tym próba wstrzyknięcia steroidu może być uzasadniona u pacjentów z łagodnymi zwężeniami, u których nie obserwuje się istotnego złagodzenia dysfagii pomimo wielokrotnych rozszerzeń i agresywnej terapii przeciwrefluksowej. Hishiki i wsp. opisali zastosowanie wielokrotnego poszerzania endoskopowego z ogólnoustrojowym podawaniem steroidów u dziecka z ciężkim zwężeniem zespolenia przełykowego, które nie reagowało na poszerzanie endoskopowe i miejscowe wstrzykiwanie steroidów w zwężenie. W 18-miesięcznej obserwacji dziecko pozostało bezobjawowe i nie wymagało dalszych rozszerzeń endoskopowych.

Endoskopowa stricturoplastyka

W dwóch seriach przypadków opisano technikę z użyciem noża igłowego do wykonania czterech nacięć kwadrantowych, po których wykonano rozszerzenie Savary’ego. Technika ta okazała się skuteczna u 8 z 8 pacjentów opisanych przez Raijmana i wsp. oraz u 5 z 6 pacjentów opisanych przez Hagiwarę i wsp.

Przebicie gardła i przełyku

Przebicie gardła i przełyku jest terminem utworzonym ostatnio przez Tanga i wsp. w celu opisania techniki endoskopowego poszerzania spowodowanych promieniowaniem ciężkich lub całkowitych zwężeń gardła i przełyku. Połączenie drutów prowadzących, balonów endoskopowych, nakłucia i technik wyniesionych z ECPW zostało z powodzeniem zastosowane u 3 pacjentów z ciężkim/kompletnym zwężeniem.

Rozszerzalny poliestrowy stent pokryty silikonem

Repici i wsp. przedstawili serię przypadków 15 pacjentów, u których zawiodło leczenie endoskopowe. Tymczasowe założenie stentu na okres 6 tygodni było skuteczne u 12 pacjentów w okresie długoterminowym (średnia obserwacja, 22,7 mo). Jednak dokładny czas umieszczenia stentu pozostaje niejasny, ponieważ zwężenia mogą nawracać po usunięciu stentu. Ponadto opisywano wiele różnych powikłań po założeniu stentu. Niedawno w badaniach na zwierzętach pojawiły się obiecujące stenty biodegradowalne, które zastosowano w leczeniu ciężkiego zwężenia przełyku spowodowanego korozją u dziecka.

W retrospektywnym, wieloośrodkowym badaniu 70 pacjentów, u których wszczepiono w pełni lub częściowo pokryte stenty samorozprężalne (114 zabiegów) z powodu łagodnych chorób przełyku (łagodne, oporne na leczenie zwężenia przełyku, chirurgiczne zwężenia zespolenia, perforacje przełyku, przetoki przełyku, chirurgiczne nieszczelności zespolenia), badacze stwierdzili ogólny odsetek powodzenia leczenia wynoszący 55,7%. Odnotowali 100% odsetek powodzeń w przypadku perforacji przełyku, następnie 80% w przypadku nieszczelności zespolenia, 71,4% w przypadku przetok, 33,3% w przypadku opornych łagodnych zwężeń i 23,1% w przypadku zwężeń zespolenia. Badacze zasugerowali, aby stentowanie przełyku było rozważane jako terapia pierwszego rzutu w przypadku łagodnych perforacji przełyku, przetok i nieszczelności.

Rola leczenia chirurgicznego w zwężeniu przełyku pozostaje dyskusyjna. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest niepowodzenie agresywnej terapii medycznej lub brak możliwości zastosowania agresywnej terapii medycznej. W dobie terapii IPP jest to zwykle rzadkie zjawisko. Postulowane są następujące metody postępowania:

• Zabiegi oszczędzające przełyk – Standardowa operacja antyrefluksowa (fundoplikacja Nissena całkowita lub Belseya częściowa), wydłużenie przełyku z operacją antyrefluksową (gastroplastyka Collis-Nissena lub Belseya)

• Definicja i rekonstrukcja przełyku – Interpozycja żołądka, okrężnicy lub odcinka jelita czczego

Jeżeli łagodne zwężenie przełyku jest możliwe do poszerzenia, wykonuje się operację oszczędzającą przełyk. Należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:

• Jeśli długość przełyku jest prawidłowa, zaleca się wykonanie standardowej operacji antyrefluksowej i poszerzenie pooperacyjne w razie potrzeby.

• Jeśli przełyk jest krótki, zaleca się wykonanie gastroplastyki Collisa i poszerzenie pooperacyjne w razie potrzeby.

• Jeśli zwężenie jest nierozwiązywalne, zaleca się resekcję przełyku i interpozycję.

W piśmiennictwie istnieją anegdotyczne doniesienia na temat operacji małoinwazyjnych, w tym laparoskopowej przezprzełykowej esofagektomii i laparoskopowej gastroplastyki Collisa z fundoplikacją Nissena. W związku z ciągłym postępem technologicznym nie wiadomo, czy chirurgia minimalnie inwazyjna odegra istotną rolę w leczeniu chirurgicznym zwężenia przewodu pokarmowego.