Evaluation of Different Combined Regimens in the Treatment of Cholinergic Urticaria

Efektywne metody terapeutyczne w leczeniu pokrzywki cholinergicznej nie są dobrze poznane. Dlatego też niniejsze badanie zostało przeprowadzone jako podwójnie ślepe, ale nie kontrolowane placebo, w celu oceny skuteczności terapeutycznej różnych kombinacji leczenia pokrzywki cholinergicznej. Badanie wykazało, że kombinacja zastosowana w grupie C była najbardziej skuteczną kombinacją terapeutyczną. Jednakże obecne badanie wykazało, że pełną kontrolę wykazano tylko u 30,4% pacjentów (grupa A) otrzymujących 4 mg maleinianu chlorfeniraminy, pół godziny przed wysiłkiem fizycznym, plus tabletki chlordiazopoksydu (5 mg) i bromku klindiowego (2,5 mg), 3 razy dziennie. Jednak całkowitą kontrolę uzyskano w większym odsetku (83,1%) u pacjentów (grupa B) otrzymujących 4 mg maleinianu chlorfeniraminy (histadyny), 3 razy dziennie, plus 25 mg chlorowodorku maprotyliny (ludiomilu), raz dziennie na noc. Ponadto, całkowita kontrola wyniosła 85,4% u pacjentów (grupa C) otrzymujących 4 mg maleinianu chlorfeniraminy (histadyny) plus 200 mg cymetydyny (tagadyny), 3 razy na dobę. Różnice w odsetku odpowiedzi były wysoce istotne statystycznie pomiędzy grupą A w jednej ręce a grupami B i C w drugiej ręce. Ponadto, różnica w całkowitej kontroli między grupami B i C była statystycznie istotna. Tak więc lepszą odpowiedź terapeutyczną wywołują kombinacje leków stosowane w grupie C .

Szacunek nawrotów był wyższy (89%) w grupie pacjentów otrzymujących maleinian chlorfeniraminy plus chlordiazopoksyd i bromek klindi w porównaniu z grupą pacjentów otrzymujących maleinian chlorfeniraminy plus chlorowodorek maprotyliny (68,4%) i grupą pacjentów otrzymujących maleinian chlorfeniraminy plus cymetydynę (23,5%). Powyższe różnice w częstości nawrotów były wysoce istotne statystycznie.

Z powyższych wyników badań wynika, że połączenie maleinianu chlorfeniraminy z cymetydyną było skutecznym leczeniem pokrzywki cholinergicznej. Efekt ten może być spowodowany połączeniem zarówno antagonistów H1 i H2.

Całkowita kontrola była znacząco (P < 0.0001) różna w grupie C (67.1%) w porównaniu z grupą B (44.2%) i grupą A (3.3%) podczas pierwszej wizyty. Wyniki te wskazują, że leczenie pokrzywki cholinergicznej za pomocą kombinacji antagonistów H1 i H2 wywierało efekt terapeutyczny wcześniej niż inne kombinacje.

W piśmiennictwie opublikowano tylko jedno badanie kliniczne, w którym oceniano cetyryzynę jako lek w leczeniu pokrzywki cholinergicznej u 24 pacjentów. Ich badanie wykazało, że cetyryzyna (10 lub 20 mg), przez okres 3 tygodni, była zadowalająca w leczeniu pokrzywki cholinergicznej. W literaturze można jednak znaleźć wiele udanych przypadków pokrzywki cholinergicznej, w których stosowano różne metody leczenia. Volcheck i Li opisali przypadki pokrzywki wywołanej wysiłkiem fizycznym, leczonej wyłącznie lekami przeciwhistaminowymi (antagonista H1) i to przez okres otwarty. Dodatkowo, Alexander zastosował długo działające, nie uspokajające leki przeciwhistaminowe, przyjmowane na 1 godzinę przed wysiłkiem fizycznym, co pomogło w zapobieganiu pokrzywce wywołanej wysiłkiem fizycznym, a w przypadku braku odpowiedzi na leczenie zastosował prednizolon jako alternatywę dla leków przeciwhistaminowych.

Kaplan i wsp. zalecali stosowanie antagonistów H1 w profilaktyce i leczeniu ostrym pokrzywki cholinergicznej. Stosowali oni różne klasy antagonistów H1 i stwierdzili, że hydroksyzyna jest preferowana w pokrzywce cholinergicznej. Lewis i Erffmeger opisali 3 przypadki pokrzywki wywołanej wysiłkiem fizycznym, w których zastosowali hydroksyzynę, uzyskując dobrą odpowiedź. Feinberg i Toner17 opisali skuteczne leczenie upośledzającej sprawność fizyczną pokrzywki cholinergicznej za pomocą połączenia cetyryzyny, montelukastu i propranololu.

Beta-blokery, takie jak propranolol, okazały się przydatne w pokrzywce cholinergicznej. Zarówno miejscowo stosowana skopolamina benzoilowa, jak i doustny butylobromek skopolaminy mogą być pomocne w blokowaniu pojawienia się cholinergicznych zmian pokrzywkowych po wyzwaniu. Tradycyjnymi opcjami są leki przeciwhistaminowe, inhibitory leukotrienów i leki immunosupresyjne. Jednak u niektórych pacjentów pokrzywka cholinergiczna może być oporna na leczenie. U pacjentów opornych na konwencjonalną terapię, u których stwierdzono nadwrażliwość na pot, opisywano szybkie odczulanie za pomocą autologicznego potu. La Shell i England leczyli przypadek ciężkiej, opornej na leczenie pokrzywki cholinergicznej danazolem, uzyskując znaczną poprawę w kontroli pokrzywki.

Ponadto Metz i wsp. donosili o skutecznym leczeniu pokrzywki cholinergicznej za pomocą terapii anty-IgE. Jednak Sabroe doniósł, że omalizumab, przeciwciało monoklonalne IgG anty-IgE, które z powodzeniem zastosowano w jednym przypadku pokrzywki cholinergicznej, nie był skuteczny w kontroli ciężkiej pokrzywki cholinergicznej. Chociaż skuteczność każdej z wymienionych terapii jest różna i nie osiąga standardowej zgodności .

Pokrzywka cholinergiczna ma dobrze opisane, charakterystyczne objawy kliniczne, jednak dokładny mechanizm patologiczny pozostaje nie do końca poznany . Ostatnie doniesienia wykazały, że podskórne wstrzyknięcie środków cholinergicznych wywołuje pocenie się i rozwój pokrzywki u pacjentów z pokrzywką cholinergiczną oraz że objawy pokrzywki cholinergicznej są hamowane przez wcześniejszą atropinizację skóry; ostatnie badania wskazały, że komórki tuczne wyrażają muskarynowy receptor cholinergiczny, który jest receptorem cholinergicznym odpowiedzialnym za pocenie się. Ponadto, acetylocholina wyzwala degranulację komórek tucznych szczura. Tak więc powyższe wyniki zebrane razem mogą sugerować rolę acetylocholiny w patogenezie pokrzywki cholinergicznej.

Stężenie histaminy w surowicy jest podwyższone u niektórych pacjentów z pokrzywką cholinergiczną, co sugeruje rolę histaminy w patogenezie pokrzywki cholinergicznej. Co więcej, leczenie pokrzywki cholinergicznej lekami przeciwhistaminowymi przynosi ograniczone efekty w większości przypadków pokrzywki cholinergicznej. Może to sugerować, że histamina odgrywa niewielką rolę w patogenezie pokrzywki cholinergicznej, a w jej powstawaniu mogą brać udział dodatkowe mediatory. Nakamizo i wsp. zaproponowali różnorodną patogenezę pokrzywki cholinergicznej, co z kolei doprowadziło do sugestii istnienia kilku podtypów klinicznych. W związku z tym obecność tych podtypów klinicznych może wpływać na odpowiedź na różne rodzaje leczenia.

Ograniczeniem tego badania jest to, że górna granica skuteczności dla antagonistów H1 nie została określona i może być większa niż 3 dni. Dlatego dodanie czwartej tabletki lub więcej może być równie dobre jak dodanie cymetydyny. Na przykład, w pokrzywce z zimna 4 tabletki lewocetyryzyny były lepsze niż 3, a w pokrzywce z zimna i pokrzywce cholinergicznej dawka hydroksyzyny stosowana w ciężkich przypadkach równała się 6 tabletkom cetyryzyny.

W podsumowaniu, niniejsze badanie wykazało, że połączenie antagonistów H1 i H2 było bardziej skuteczne w oparciu o całkowitą kontrolę pokrzywki cholinergicznej z mniejszą liczbą nawrotów. Jednak w przyszłości należy przeprowadzić badanie kliniczne kontrolowane placebo, w którym weźmie się pod uwagę wyższe dawki antagonistów H1 niż zastosowane przez nas.