Fulminant hepatitis caused by herpesvirus 6 in immunocompetent adults | Gastroenterología y Hepatología (English Edition)

Human herpesvirus 6 (HHV-6) jest wirusem limfotropowym z rodziny herpeswirusów.1 Pierwotne zakażenie tym wirusem dotyczy zwykle dzieci, powodując exanthem subitum.2,3 Zajęcie wątroby opisywano częściej u dzieci, chociaż opisywano również przypadki u młodych dorosłych. Chociaż zwykle choroba ma charakter samoograniczający się, może powodować piorunujące zapalenie wątroby wymagające przeszczepienia wątroby.4,5

W naszym szpitalu opisano przypadek ostrego piorunującego zapalenia wątroby wywołanego przez HHV-6 u osoby dorosłej bez czynników predysponujących.

Pacjentką była 37-letnia kobieta bez obciążającego wywiadu, z wyjątkiem epizodów półpaśca lędźwiowego z okresowymi reaktywacjami. Pacjentka zgłosiła się z 10-dniową historią ogólnego złego samopoczucia i osłabienia, bez towarzyszącej gorączki. W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu stwierdzono podwyższone wartości transaminaz i bilirubiny, które stopniowo wzrastały, osiągając w czwartej dobie poziom aminotransferazy asparaginianowej i aminotransferazy alaninowej 2000U/L, bilirubiny całkowitej 35mg/dL oraz pogorszenie parametrów krzepnięcia, z maksymalnym międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym 4,1. Żadne z wykonanych badań obrazowych (USG, tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy) nie wykazało przewlekłego uszkodzenia. Zlecono badania mikrobiologiczne z serologią i oznaczeniem RNA lub DNA w razie potrzeby w kierunku wirusa zapalenia wątroby typu A, wirusa zapalenia wątroby typu B, wirusa zapalenia wątroby typu C, wirusa zapalenia wątroby typu E, HIV, wirusa Epsteina-Barr, wirusa cytomegalii, ludzkiego wirusa T-lymphotropowego typu 1 i parwowirusa B19, wykluczając ostre uszkodzenie wątroby o tej etiologii. Badanie żelaza, miedzi i alfa-1antytrypsyny były również ujemne. Początkowo jedynym dodatnim badaniem były przeciwciała przeciwjądrowe w mianie 1/160, przy ujemnych wynikach pozostałych badań autoimmunologicznych i prawidłowej elektroforezie białek. Wobec niepewności diagnostycznej i szybkiego pogarszania się stanu pacjenta wykonano biopsję przezszyjkową wątroby, która wykazała >50% martwicę hepatocytów, ale nie pozwoliła zidentyfikować przyczyny niewydolności wątroby. Równocześnie z pogorszeniem stanu klinicznego u pacjentki stwierdzono ciężką encefalopatię wątrobową, z powodu której została umieszczona na liście do przeszczepienia wątroby; transplantację wykonano w czasie krótszym niż 24 godziny.

Krew pobrana przed przeszczepem w ramach badania etiologicznego była dodatnia w kierunku wirusa HHV-6 metodą hybrydyzacji in situ PCR, co sugeruje, że jest to możliwe rozpoznanie przyczynowe. Wobec dodatniego wyniku tego testu zlecono badanie herpeswirusów w eksplantacie wątroby, izolując DNA HHV-6 w uzyskanej tkance, bez wykrycia innych wirusów. W próbkach krwi uzyskanych w okresie bezpośrednio po przeszczepie potwierdzono ujemny wynik badania wirusowego DNA.

HHV-6 jest wirusem z rodziny herpeswirusów, który został opisany jako przyczyna ostrego zapalenia wątroby u dzieci i wyjątkowo u młodych, immunokompetentnych dorosłych.

Prezentacja jest bardzo zmienna. U dorosłych najczęstszą postacią jest zespół mononukleozowy.6 Wykazano, że seroprewalencja u dorosłych wynosi około 90%.7 Może powstać jako zakażenie utajone i dlatego może ulec reaktywacji u pacjentów z immunosupresją, którzy mieli wcześniej kontakt z wirusem8; bardzo trudno jest odróżnić je od zakażenia pierwotnego, ponieważ IgM w tym przypadku nie jest swoista dla ostrego zakażenia. Diagnozę należy postawić na podstawie izolacji wirusa lub jego antygenów we krwi obwodowej lub w tkankach dotkniętych chorobą za pomocą technik hybrydyzacji DNA in situ lub immunohistochemii.9

Zaangażowanie wątroby waha się od nieznacznie podwyższonego poziomu transaminaz do piorunującego zapalenia wątroby wymagającego przeszczepu. Opisywano również możliwość uszkodzenia przeszczepu w wyniku reaktywacji wirusa u pacjentów z wcześniejszym zakażeniem, u których po przeszczepie wątroby dochodzi do immunosupresji.7 W japońskim badaniu przeprowadzonym w 2002 r. w celu wykluczenia przyczyny wirusowej przebadano 11 pacjentów z piorunującym zapaleniem wątroby o nieznanej etiologii; DNA HVV-6 stwierdzono w tkance wątroby u 7 z nich (5 dzieci i 2 dorosłych).10 W kolejnym badaniu z 2003 r. oceniano 15 dorosłych z piorunującą niewydolnością wątroby o nieznanej przyczynie, stwierdzając u 12 z 15 pacjentów dodatni wynik antygenów HHV-6 w tkance wątroby; u 10 z 12 pacjentów dodatni był również wynik antygenów we krwi obwodowej.7 W eksplantatach nie znaleziono żadnych innych wirusów, a HVV-6 wykryto tylko u 4 z 17 osób z grupy kontrolnej z inną znaną przyczyną niewydolności wątroby. Na podstawie wyników dotychczasowych badań bardzo trudno jest ustalić, czy HHV-6 jest przyczyną piorunującej niewydolności wątroby, czy też jego obecność jest w tym kontekście wynikiem reaktywacji. Jednak współistnienie antygenów we krwi i tkance wątroby oraz brak innych współistniejących wirusów przemawia za tym, że to właśnie ten wirus jest przyczyną niewydolności wątroby.

W naszym przypadku dodatni wynik PCR zarówno we krwi obwodowej, jak i w eksplantacie, ujemny wynik bezpośrednio po przeszczepieniu wątroby oraz brak innej obiektywnej etiologii w badaniu sugeruje, że najbardziej prawdopodobną przyczyną piorunującej niewydolności wątroby u naszego pacjenta był HHV-6.

Ale uważany za rzadką przyczynę ostrego zapalenia wątroby u dorosłych, w literaturze opisano kilka przypadków zapalenia wątroby, w których HHV-6 okazał się najbardziej prawdopodobną przyczyną tej poważnej choroby. Dlatego, chociaż rozpoznanie powinno być stawiane z ostrożnością po wykluczeniu innych znanych przyczyn niewydolności wątroby, uważamy, że ten wirus powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej piorunującego ostrego zapalenia wątroby u młodych dorosłych.

.