Gruźlica

Gruźlica (TB) jest wywoływana przez bakterie (Mycobacterium tuberculosis), które najczęściej atakują płuca. Gruźlica jest uleczalna i można jej zapobiegać.

Gruźlica przenosi się z osoby na osobę poprzez powietrze. Kiedy osoby chore na gruźlicę płuc kaszlą, kichają lub plują, przenoszą zarazki gruźlicy w powietrze. Wystarczy wdychać tylko kilka z tych zarazków, aby się zarazić.

Około jedna czwarta ludności świata jest zakażona gruźlicą, co oznacza, że ludzie zostali zakażeni bakteriami gruźlicy, ale nie są jeszcze chorzy na tę chorobę i nie mogą jej przenosić.

Osoby zakażone bakteriami gruźlicy mają 5-10% ryzyka zachorowania na gruźlicę w ciągu całego życia. Osoby z osłabionym układem odpornościowym, takie jak osoby żyjące z HIV, niedożywione lub chore na cukrzycę, a także osoby używające tytoniu, mają większe ryzyko zachorowania.

Gdy u osoby rozwija się czynna choroba gruźlicy, objawy (takie jak kaszel, gorączka, nocne poty lub utrata masy ciała) mogą być łagodne przez wiele miesięcy. Może to prowadzić do opóźnień w szukaniu opieki, a w konsekwencji do przenoszenia bakterii na inne osoby. Osoby z czynną gruźlicą mogą w ciągu roku zarazić 5-15 innych osób poprzez bliski kontakt. Bez odpowiedniego leczenia umrze średnio 45% osób z gruźlicą HIV-ujemnych i prawie wszystkie osoby z gruźlicą HIV-pozytywne.

Kto jest najbardziej narażony na ryzyko?

Gruźlica dotyka głównie osoby dorosłe w okresie największej produktywności. Jednak wszystkie grupy wiekowe są zagrożone. Ponad 95% przypadków i zgonów ma miejsce w krajach rozwijających się.

Osoby zakażone wirusem HIV są 18 razy bardziej narażone na zachorowanie na gruźlicę czynną (patrz rozdział Gruźlica i HIV poniżej). Ryzyko zachorowania na gruźlicę czynną jest również większe u osób cierpiących na inne schorzenia, które upośledzają układ odpornościowy. Osoby z niedożywieniem są 3 razy bardziej narażone na ryzyko. W skali globalnej w 2019 r. odnotowano 2,2 mln nowych przypadków gruźlicy w 2018 r., które można przypisać niedożywieniu.

Zaburzenia związane z używaniem alkoholu i palenie tytoniu zwiększają ryzyko zachorowania na gruźlicę odpowiednio o współczynnik 3,3 i 1,6. W 2019 r. 0,72 mln nowych przypadków gruźlicy na świecie można było przypisać zaburzeniom związanym z używaniem alkoholu, a 0,70 mln – paleniu tytoniu.

Globalny wpływ gruźlicy

Gruźlica występuje w każdej części świata. W 2019 r. największa liczba nowych przypadków gruźlicy wystąpiła w regionie Azji Południowo-Wschodniej WHO, z 44% nowych przypadków, następnie w regionie Afryki WHO, z 25% nowych przypadków oraz w regionie Zachodniego Pacyfiku WHO z 18%.

W 2019 r., 87% nowych przypadków gruźlicy wystąpiło w 30 krajach o wysokim obciążeniu gruźlicą. Osiem krajów odpowiadało za dwie trzecie nowych przypadków gruźlicy: Indie, Indonezja, Chiny, Filipiny, Pakistan, Nigeria, Bangladesz i Republika Południowej Afryki.

Symptomy i diagnostyka

Wspólne objawy czynnej gruźlicy płuc to kaszel z plwociną i krwią czasami, bóle w klatce piersiowej, osłabienie, utrata masy ciała, gorączka i nocne poty. WHO zaleca stosowanie szybkich molekularnych testów diagnostycznych jako wstępnego badania diagnostycznego u wszystkich osób z oznakami i objawami gruźlicy, ponieważ mają one wysoką dokładność diagnostyczną i doprowadzą do znacznej poprawy w zakresie wczesnego wykrywania gruźlicy i gruźlicy lekoopornej. Szybkie testy zalecane przez WHO to Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra i Truenat.

Diagnostyka gruźlicy wielolekoopornej i innych opornych postaci gruźlicy (patrz rozdział Gruźlica wielolekooporna poniżej), a także gruźlicy związanej z HIV może być złożona i kosztowna.

Gruźlica jest szczególnie trudna do zdiagnozowania u dzieci.

Leczenie

Gruźlica jest chorobą uleczalną i poddającą się leczeniu. Aktywna, lekowrażliwa gruźlica jest leczona standardowym 6-miesięcznym kursem 4 leków przeciwbakteryjnych, które są dostarczane wraz z informacją i wsparciem dla pacjenta przez pracownika służby zdrowia lub przeszkolonego wolontariusza. Bez takiego wsparcia przestrzeganie zasad leczenia jest trudniejsze.

Od 2000 r. szacuje się, że dzięki diagnostyce i leczeniu gruźlicy uratowano 63 miliony istnień ludzkich.

TB i HIV

Osoby żyjące z HIV są 18 (15-21) razy bardziej narażone na rozwój aktywnej choroby gruźlicy niż osoby bez HIV.

HIV i gruźlica tworzą śmiertelne połączenie, każde z nich przyspiesza postęp drugiego. W 2019 r. około 208 000 osób zmarło z powodu gruźlicy związanej z HIV. Odsetek zgłoszonych pacjentów z gruźlicą, którzy mieli udokumentowany wynik testu na HIV w 2019 r., wyniósł 69%, w porównaniu z 64% w 2018 r. W regionie afrykańskim WHO, gdzie obciążenie gruźlicą związaną z HIV jest największe, 86% pacjentów z gruźlicą miało udokumentowany wynik testu na HIV. Ogólnie w 2019 r., 88% pacjentów z gruźlicą, o których wiadomo, że żyją z HIV, było na ART.

WHO zaleca 12-składnikowe podejście wspólnych działań TB-HIV, w tym działania na rzecz zapobiegania i leczenia zakażenia i choroby, w celu zmniejszenia liczby zgonów.

Gruźlica wielolekooporna

Leki przeciwgruźlicze są stosowane od dziesięcioleci, a szczepy oporne na jeden lub więcej leków zostały udokumentowane w każdym badanym kraju. Oporność na leki pojawia się, gdy leki przeciwgruźlicze są stosowane niewłaściwie, poprzez nieprawidłowe przepisywanie ich przez pracowników służby zdrowia, stosowanie leków niskiej jakości oraz przedwczesne przerywanie leczenia przez pacjentów.

Gruźlica wielolekooporna (MDR-TB) jest formą gruźlicy wywoływaną przez bakterie, które nie reagują na izoniazyd i ryfampicynę, dwa najskuteczniejsze leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu. Gruźlicę MDR można leczyć i wyleczyć, stosując leki drugiego rzutu. Jednak możliwości leczenia drugiego rzutu są ograniczone i wymagają stosowania intensywnej chemioterapii (do 2 lat leczenia) z użyciem leków, które są drogie i toksyczne.

W niektórych przypadkach może dojść do rozwoju cięższej oporności na leki. Gruźlica wywołana przez bakterie, które nie reagują na najskuteczniejsze leki przeciwgruźlicze drugiej linii, może pozostawić pacjentów bez żadnych dalszych opcji leczenia.

W 2019 roku gruźlica MDR pozostaje kryzysem zdrowia publicznego i zagrożeniem dla bezpieczeństwa zdrowotnego. Globalna całkowita liczba 206 030 osób z gruźlicą wielolekooporną lub oporną na ryfampicynę (MDR/RR-TB) została wykryta i zgłoszona w 2019 roku, co stanowi 10% wzrost z 186 883 w 2018 roku. Około połowa globalnego obciążenia MDR-TB znajduje się w 3 krajach – Indiach, Chinach i Federacji Rosyjskiej.

Na całym świecie tylko 57% pacjentów z MDR-TB jest obecnie skutecznie leczonych. W 2020 roku WHO zaleciła nowy, krótszy (9-11 miesięcy) i w pełni doustny schemat leczenia pacjentów z MDR-TB. Badania wykazały, że pacjentom łatwiej jest ukończyć ten schemat w porównaniu z dłuższymi schematami, które trwają do 20 miesięcy. Przed rozpoczęciem leczenia tym schematem należy wykluczyć oporność na fluorochinolony.

Zgodnie z wytycznymi WHO, wykrycie gruźlicy MDR/RR wymaga bakteriologicznego potwierdzenia gruźlicy i badania lekooporności przy użyciu szybkich testów molekularnych, metod hodowlanych lub technologii sekwencjonowania. Leczenie wymaga podawania leków drugiego rzutu przez co najmniej 9 miesięcy, a nawet do 20 miesięcy, przy wsparciu poradnictwa i monitorowania działań niepożądanych. WHO zaleca rozszerzenie dostępu do schematów całkowicie doustnych.

Do końca 2019 roku 89 krajów rozpoczęło stosowanie krótszych schematów leczenia MDR-TB, a 109 sprowadziło lub rozpoczęło stosowanie bedaquiliny, w ramach starań o poprawę skuteczności leczenia MDR-TB.

Globalne zobowiązania i odpowiedź WHO

26 września 2018 roku Organizacja Narodów Zjednoczonych (ONZ) zorganizowała pierwsze w historii spotkanie wysokiego szczebla w sprawie gruźlicy, podnosząc dyskusję o stanie epidemii gruźlicy i sposobie jej zakończenia do poziomu szefów państw i rządów. Spotkanie to odbyło się po pierwszej globalnej konferencji ministerialnej na temat gruźlicy, której gospodarzami były WHO i rząd rosyjski w listopadzie 2017 r. Jej wynikiem była deklaracja polityczna uzgodniona przez wszystkie państwa członkowskie ONZ, w której potwierdzono istniejące zobowiązania do realizacji SDGs i Strategii WHO End TB oraz dodano nowe.

Cel 3.3 SDGs obejmuje zakończenie epidemii gruźlicy do 2030 roku. W Strategii Zwalczania Gruźlicy określono cele pośrednie (na lata 2020 i 2025) i docelowe (na lata 2030 i 2035) w zakresie zmniejszenia liczby przypadków gruźlicy i zgonów z jej powodu. Cele na 2030 r. to zmniejszenie o 90 % liczby zgonów z powodu gruźlicy oraz zmniejszenie o 80 % wskaźnika zapadalności na gruźlicę (nowe przypadki na 100 000 ludności rocznie) w porównaniu z poziomem z 2015 r. Cele pośrednie na 2020 r. to zmniejszenie liczby zgonów z powodu gruźlicy o 35% i zmniejszenie wskaźnika zapadalności na gruźlicę o 20%. Strategia zakłada również, że do 2020 r. żaden chory na gruźlicę ani jego gospodarstwo domowe nie będzie ponosić katastrofalnych kosztów w związku z chorobą.

Deklaracja polityczna spotkania wysokiego szczebla ONZ zawierała cztery nowe cele globalne:

• leczyć 40 mln osób z powodu choroby gruźlicy w 5-letnim okresie 2018-2022;
• dotrzeć do co najmniej 30 mln osób z leczeniem profilaktycznym gruźlicy w przypadku utajonego zakażenia gruźlicą w 5-letnim okresie 2018-2022;
• zmobilizować co najmniej 13 mld USD rocznie na powszechny dostęp do diagnostyki, leczenia i opieki nad gruźlicą do 2022 r.;
• zmobilizować co najmniej 2 mld USD rocznie na badania nad gruźlicą.

.

Jak zażądano w deklaracji politycznej:

• WHO sfinalizowała i opublikowała Wielosektorowe Ramy Odpowiedzialności za Gruźlicę (MAF-TB) w 2019 roku. WHO wspiera kraje w dostosowaniu i wykorzystaniu ram do przełożenia zobowiązań na działania oraz do monitorowania, raportowania i przeglądu postępów, przy zaangażowaniu przywództwa wysokiego szczebla, wszystkich odpowiednich sektorów, społeczeństwa obywatelskiego i innych interesariuszy.
• W 2020 r. przy wsparciu WHO opracowano i wydano raport z postępu prac Sekretarza Generalnego ONZ dla Zgromadzenia Ogólnego.
• Przykłady przywództwa na wysokim szczeblu w zakresie wielosektorowej odpowiedzialności obejmują inicjatywy prezydenta lub głowy państwa dotyczące zakończenia gruźlicy oraz sformalizowane mechanizmy zaangażowania i odpowiedzialności interesariuszy w Indiach, Indonezji, Pakistanie, na Filipinach i w Wietnamie, a także krajowe kampanie na rzecz postępu, takie jak „Race to End TB”.

WHO ściśle współpracuje z krajami, partnerami i społeczeństwem obywatelskim w skalowaniu odpowiedzi na gruźlicę. WHO realizuje sześć podstawowych funkcji, aby przyczynić się do osiągnięcia celów deklaracji politycznej ze spotkania wysokiego szczebla ONZ, Celów Zrównoważonego Rozwoju, Strategii Walki z Gruźlicą i priorytetów strategicznych WHO:

• Zapewnienie globalnego przywództwa w celu zakończenia gruźlicy poprzez opracowanie strategii, zaangażowanie polityczne i wielosektorowe, wzmocnienie przeglądu i odpowiedzialności, rzecznictwo oraz partnerstwa, w tym ze społeczeństwem obywatelskim;
• Kształtowanie programu badań i innowacji w zakresie gruźlicy oraz stymulowanie generowania, przekładania i rozpowszechniania wiedzy;
• Ustalanie norm i standardów dotyczących profilaktyki i opieki nad chorymi na gruźlicę oraz promowanie i ułatwianie ich wdrażania;
• Opracowywanie i promowanie etycznych i opartych na dowodach opcji politycznych w zakresie profilaktyki gruźlicy i opieki nad chorymi;
• Zapewnienie specjalistycznego wsparcia technicznego dla państw członkowskich i partnerów wspólnie z regionalnymi i krajowymi biurami WHO, katalizowanie zmian i budowanie trwałego potencjału;
• Monitorowanie i raportowanie stanu epidemii gruźlicy oraz postępów w finansowaniu i wdrażaniu działań na poziomie globalnym, regionalnym i krajowym.