Health Disparity
FACTORS CONTRIBUTING TO HEALTH DISPARITIES
Health disparities odnoszą się do różnic w jakości zdrowia i opieki zdrowotnej we wszystkich grupach rasowych i etnicznych, ale istnieje szeroka debata na temat tego, co powoduje nierówności zdrowotne. Przyczyny wydają się być wieloczynnikowe, słabo poznane i złożone. Istnieją czynniki zależne od pacjenta, takie jak dochód, ubezpieczenie, środowisko medyczne, w którym otrzymywana jest opieka, terminowość otrzymywania opieki i przestrzeganie przez pacjenta planów leczenia. Istnieją również czynniki zależne od świadczeniodawców, w tym brak kompetencji kulturowych, negatywne stereotypy wpływające na podejmowanie decyzji klinicznych, uprzedzenia rasowe/etniczne oraz style praktyki lekarskiej. Wreszcie, dane wskazują, że znaczna część odpowiedzialności za nierówności w zdrowiu i opiece zdrowotnej pomiędzy przedstawicielami grup rasowych/etnicznych spoczywa na systemach opieki zdrowotnej.1,23
Wyłaniają się zatem trzy szerokie kategorie przyczyn: czynniki dotyczące pacjentów, czynniki dotyczące świadczeniodawców i czynniki instytucjonalne. Po pierwsze, różnice w stanie zdrowia wynikają z osobistych, społeczno-ekonomicznych i środowiskowych cech grup etnicznych i rasowych, takich jak gorsze warunki życia, segregacja rasowa i etniczna, zagrożone budownictwo mieszkaniowe (np. farby na bazie ołowiu), rasizm, dyskryminacja, stereotypy, brak podstawowej edukacji na wysokim poziomie, bariery kulturowe i językowe. Termin „populacja szczególnie narażona” był używany w połączeniu z różnicami zdrowotnymi. Flaskerud i współpracownicy24 definiują populację wrażliwą jako taką, która doświadcza różnic zdrowotnych jako bezpośredniego rezultatu braku zasobów i/lub zwiększonego narażenia na ryzyko, np. populacje mniejszościowe, ubogie, niepełnosprawne, homoseksualiści i imigranci.
Po drugie, różnice zdrowotne wynikają z trudności, jakie napotykają grupy rasowe i etniczne próbujące wejść do pozornie rozdrobnionego systemu opieki zdrowotnej. Hill i współpracownicy25 zwracają uwagę na związek między postrzeganą dyskryminacją i rasizmem a stanem zdrowia i wynikami leczenia. Podano kilka wyjaśnień dotyczących wpływu zdrowia publicznego, opieki medycznej i dostawców usług zdrowotnych na stan zdrowia i nierówności w opiece zdrowotnej. Nierówności w opiece zdrowotnej występują, gdy świadczeniodawcy celowo lub nieumyślnie przekazują niższe oczekiwania wobec pacjentów skategoryzowanych jako nieuprzywilejowani ze względu na rasę/pochodzenie etniczne, dochody, wykształcenie, klasę, płeć lub religię. W rezultacie grupy te mogą mieć niższe oczekiwania co do pozytywnych wyników zdrowotnych i postrzegać ograniczone zasoby w porównaniu z pacjentami z wyższych środowisk społeczno-ekonomicznych. Wydaje się, że jest to częściowo związane z rasą/pochodzeniem etnicznym lekarza. Wiele badań wskazuje na to, że pacjenci należący do mniejszości czują się bardziej komfortowo, gdy korzystają z usług lekarzy o podobnej rasie/pochodzeniu etnicznym. Niektóre badania sugerują, że mniejszości mają mniejsze szanse na otrzymanie przeszczepu nerki, gdy są dializowane i mniejsze szanse na otrzymanie leków przeciwbólowych przy złamaniach kości, a różnice te istnieją nawet przy braku ograniczeń finansowych.1 W literaturze można znaleźć liczne dokumenty dotyczące różnic wśród pacjentów mniejszościowych w zakresie chorób układu krążenia, zdrowia matki i dziecka, zdrowia psychicznego, raka i astmy. Mniejszości rzadziej niż biali mają możliwość skorzystania z procedur diagnostycznych i terapeutycznych, takich jak zabiegi rewaskularyzacyjne, które mogłyby przynieść lepsze wyniki leczenia.1,12,26
Pacjenci ze środowisk mniejszościowych mogą nie otrzymywać zalecanych świadczeń w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej. Istnieją znaczne różnice w ilości i jakości opieki zdrowotnej, jaką otrzymują mniejszości. Może to być spowodowane częściowo tym, że mniejszości nie mają dostępu do stałego źródła opieki, takiego jak lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Ponadto, mniejszości mogą mieszkać na obszarach o niedostatecznej opiece medycznej, gdzie jest mniej lekarzy lub innych dostawców usług zdrowotnych. Mniejszości są bardziej narażone na zapisanie się do planów ubezpieczeń zdrowotnych, które nakładają limity na objęte nimi usługi i oferują ograniczoną liczbę dostawców usług zdrowotnych. Shapiro i współpracownicy27 stwierdzili, że Afroamerykanie ponad dwukrotnie rzadziej niż biali otrzymywali skojarzoną terapię lekową przeciwko HIV i 1,5 raza rzadziej otrzymywali leczenie profilaktyczne zakażeń oportunistycznych. Latynosi byli 1,5 raza mniej narażeni na leczenie skojarzone HIV niż biali.
Po trzecie, nierówności zdrowotne wynikają z jakości opieki zdrowotnej, jaką otrzymują różne grupy etniczne i rasowe, takich jak brak ubezpieczenia, brak regularnego źródła opieki, brak środków finansowych, bariery prawne w publicznych programach ubezpieczeniowych, bariery strukturalne, takie jak słaby transport i niemożność szybkiego umówienia się na wizytę lub w dogodnych godzinach pracy. System finansowania opieki zdrowotnej jest rozdrobniony. Mniejszości rasowe i etniczne są zapisane do planów ubezpieczeń zdrowotnych z ograniczonym zakresem usług zdrowotnych i ograniczoną liczbą świadczeniodawców. W 2005 r. 46 milionów ludzi nie posiadało ubezpieczenia zdrowotnego. Według analizy Lewis Group, przeprowadzonej na podstawie danych Current Population Survey, do 2007 roku liczba ta wzrośnie do 54 milionów. Mniejszości są znacznie bardziej narażone na brak ubezpieczenia w porównaniu do białych. Wśród mniejszości około 33% Latynosów i rdzennych Amerykanów jest nieubezpieczonych w porównaniu do białych (13%), następnie Afroamerykanów (21%) oraz Azjatów i mieszkańców wysp Pacyfiku (19%).28 Jednakże, nawet jeśli populacje mniejszościowe mają takie same plany ubezpieczenia zdrowotnego jak biali, nadal mogą otrzymywać gorszą jakość oceny i leczenia.23 Brakuje lekarzy i placówek diagnostycznych na obszarach o niskich dochodach i obszarach o niedostatecznym dostępie do opieki medycznej. Z brakiem lekarzy ściśle związany jest brak różnorodności i kompetencji kulturowych wśród pracowników służby zdrowia. Tylko 4% lekarzy w Stanach Zjednoczonych to Afroamerykanie, a tylko 5% to Latynosi.
Nawet po uwzględnieniu dochodów, wykształcenia i cech osobowości, van Ryn i Burke21 stwierdzili, że wielu lekarzy postrzegało pacjentów afroamerykańskich jako mniej wykształconych i inteligentnych, częściej nadużywających narkotyków i alkoholu, rzadziej stosujących się do zaleceń lekarskich, częściej nieposiadających systemów wsparcia społecznego i rzadziej uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej niż pacjenci biali. Jednak w badaniu Kaiser Foundation National Survey of Physicians, przeprowadzonym w marcu 2002 roku, aż 55% lekarzy stwierdziło, że system opieki zdrowotnej „rzadko” traktuje osoby niesprawiedliwie ze względu na pochodzenie rasowe lub etniczne. Jednakże, grupy lekarzy afroamerykańskich i latynoskich, odpowiednio 77% i 52%, stwierdziły, że niesprawiedliwe traktowanie zdarzało się co najmniej nieco częściej.
Znajomość zagadnień zdrowotnych, zestaw umiejętności potrzebnych do funkcjonowania w środowisku opieki zdrowotnej, jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do różnic w stanie zdrowia i opieki zdrowotnej. W literaturze udokumentowano, że osoby z niskimi umiejętnościami w zakresie alfabetyzacji zdrowotnej doświadczają gorszych wyników zdrowotnych. Davis i współpracownicy29 przeprowadzili w 2006 roku badanie oceniające umiejętność czytania i pisania oraz niezrozumienie etykiet leków na receptę. Badacze odkryli, że niższy poziom umiejętności czytania i pisania oraz większa liczba leków na receptę były niezależnie związane z niezrozumieniem przez pacjentów instrukcji zawartych na etykietach leków na receptę.
Wielu mniejszości posługuje się językiem angielskim jako drugim językiem, a zatem bariery językowe mogą ograniczać dostęp do opieki medycznej. Brakuje usług tłumaczeniowych dla pacjentów z ograniczoną znajomością języka angielskiego. Osoby te są gorzej poinformowane o rozpoznaniu medycznym i leczeniu, często częściej są hospitalizowane i mogą nie rozumieć, kiedy i gdzie szukać pomocy medycznej.10,25,30 Niskie umiejętności czytania i pisania w zakresie zdrowia powodują, że prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych skutków jest od 1,5 do 3 razy większe w porównaniu z osobami czytającymi na wyższym poziomie. Umiejętność czytania może być związana z brakiem ubezpieczenia zdrowotnego lub ubóstwem, które to czynniki, jak wykazano, wpływają na wyniki zdrowotne31 (tab. 43-4).
.