Kiedy moje jajeczka są za stare?
Jajka te pojawiają się w rozwijającym się jajniku bardzo wcześnie w ciąży, tak więc konieczne jest dodanie prawie jednego roku do wieku chronologicznego danej osoby, aby uzyskać rzeczywisty wiek pozostałych jajeczek. Szczytowa płodność kobiet osiągana jest około 25 roku życia i utrzymuje się mniej więcej na tym samym poziomie do około 35 roku życia, kiedy to zaczyna spadać. Po czterdziestym roku życia tempo spadku wzrasta i do 42 roku życia kobieta traci prawie 70% swojego potencjału płodności. Badania wykazały, że w wieku 42 lat, około 93% pozostałych jajeczek jest nieprawidłowych (aneuploidalnych). Ten trend utrzymuje się aż do menopauzy, która w Stanach Zjednoczonych występuje w wieku około 51 lat (zakres: 40-55 lat).
W okresie dojrzewania kobieta ma około 500 000 jajeczek i traci je w tempie około 1000 miesięcznie. Od jednego do 50 z tych 1000 jajeczek zacznie dojrzewać w ciągu następnych 5-7 dni w wypełnionych płynem przestrzeniach zwanych pęcherzykami jajnikowymi. W tym czasie jeden (a czasem dwa) pęcherzyki stają się dominujące, a wszystkie pozostałe zaczynają się wchłaniać. Tylko dominuj±cy pęcherzyk (pęcherzyki) jajeczkuje (jajeczkuj±) około tygodnia póĽniej. Wszystkie pozostałe jajeczka z początkowych 1000 degenerują się i zostają wchłonięte. Właściwie analogia, której czasem używam do opisu, dotyczy grupy tygrysów w klatce. Załóżmy, że w klatce jest pięć tygrysów. Jeśli wrzucę do klatki jedzenie, które wystarczy tylko na wykarmienie trzech tygrysów, dwa nie zjedzą i staną się słabsze. Następnego dnia wrzucam jedzenie wystarczające do nakarmienia tylko dwóch tygrysów. Tygrysy zaczynają walczyć ze sobą o jedzenie, a ponieważ te, które nie jadły wczoraj, są słabe, nie zwyciężą w dzisiejszej walce o ograniczone zasoby. Dlatego będą się degenerować. Proces ten trwa aż do wyłonienia się pojedynczego, dominującego pęcherzyka – „ocalałego”, który zostaje następnie poddany owulacji.
Rozwój jajeczek jest kontrolowany przez przysadkę mózgową, która uwalnia między innymi hormon zwany hormonem stymulującym pęcherzyki (FSH). FSH sygnalizuje jajnikowi, że grupa pęcherzyków rośnie. Wewnątrz każdego pęcherzyka znajduje się komórka jajowa. Pęcherzyk produkuje estrogen, który sygnalizuje mózgowi, że system działa. Na początku okresu reprodukcyjnego kobiety, jajnik łatwo reaguje na stymulację ze strony mózgu, by wytworzyć dojrzałe jajeczko. Z czasem jednak jajnik zużywa swoje najlepsze jajeczka. Jak w beczce z jabłkami, w pewnym momencie na dnie zostają tylko te złe. Te pozostałe jajeczka nie reagują już tak łatwo na sygnał FSH z mózgu. Mózg wytwarza wówczas więcej FSH, usiłując nakłonić jajnik do produkcji jajeczka. Pomiar FSH (w połączeniu z Estradiolem (E2) i Inhibiną B (patrz niżej)) dokonywany jest w drugim lub trzecim dniu cyklu miesiączkowego, jako wskaźnik rezerwy jajnikowej. Ponieważ E2 może fałszywie tłumić FSH, interpretacja FSH wymaga, by stężenie E2 było mniejsze niż 60-70pg/ml w tym samym dniu. Test Inhibiny B jest dość skomplikowany i w Stanach Zjednoczonych istnieje tylko kilka laboratoriów, które potrafią go wykonać w sposób wiarygodny.
Poziom FSH powyżej 9 mIU/ml w połączeniu ze stężeniem E2 <70pg/ml i poziomem Inhibiny B poniżej 35 pg/ml, w 3 dniu cyklu, wskazują na stopień oporności jajników, który wiąże się ze zmniejszoną odpowiedzią na leki wspomagające płodność. Nakazuje to indywidualizację i modyfikację protokołu stymulacji oraz odpowiednią modyfikację dawek i rodzaju stosowanych leków wspomagających płodność. Często leki wspomagające płodność będą potrzebne, gdyż pozwalając na rozwój naturalnego cyklu nie jest prawdopodobne, że dojdzie do rozwoju dojrzałego pęcherzyka, zdolnego do zapoczątkowania ciąży. Im wyższe stężenie FSH i im niższe stężenie Inhibiny B w dniu 3, tym bardziej oporne są jajniki. W takich sytuacjach liczba jajeczek może być mniejsza, a także w większym odsetku mogą one być nieprawidłowe (aneuploidalne). Ponadto, u tych pacjentek, które decydują się na zapłodnienie in vitro, prawdopodobnie będzie mniej pęcherzyków dostępnych w chwili pobierania jajeczek.
Podwyższone stężenie FSH wynoszące >15mIU/ml wskazuje na ciężką oporność jajników. Podwyższony poziom FSH nie musi oznaczać, że kobieta zbliża się do menopauzy (choć może), lecz raczej sugeruje, że weszła ona w okres klimakterium, czyli w 4-8 letni okres poprzedzający menopauzę, kiedy to potencjał rozrodczy kobiety zaczyna się gwałtownie obniżać. Większość kobiet z podwyższonym poziomem FSH, aż do czasu menopauzy, nadal regularnie miesiączkuje, a nawet może mieć owulację, chociaż rzadziej i często w sposób dysfunkcyjny. Kobiety z wyraźnie podwyższonym poziomem FSH (większym niż 15 mIU/ml), zwykle nie reagują odpowiednio na stymulację lekami na bezpłodność i najlepiej jest je leczyć przy pomocy jajeczek dawczyni. Jest to jeszcze bardziej wskazane, gdy podwyższony poziom FSH jest wykrywany u kobiet po 40 roku życia, u których jakość jajeczek może być obniżona.
Często jestem pytana przez pacjentki, czy poziom FSH waha się z miesiąca na miesiąc i czy oznacza to coś w odniesieniu do rokowania. Ważne jest, aby zrozumieć, że pacjentka jest naprawdę „tak dobra, jak jej najgorszy/najwyższy poziom FSH”. W rzeczywistości więc, nawet jeśli poziom FSH może się obniżyć w wyniku interwencji takich jak zioła, nie zawsze oznacza to, czego można się spodziewać po leczeniu. Dlatego właśnie ważne jest, by interweniować przy pomocy IVF wcześniej niż później.
Ważne jest, by zdać sobie sprawę z tego, że podczas gdy poziomy FSH/Inhibiny B są stosunkowo wiarygodnymi wskaźnikami żywotności jajników i wrażliwości na hormony płodności, to wiek kobiety w dużej mierze decyduje o jej wrodzonej jakości jajeczek. Mówiąc wprost: Podczas gdy kobieta w wieku lat trzydziestu, u której FSH jest podwyższone, prawdopodobnie będzie miała oporność jajników na leki wspomagające płodność, jakość tych jajeczek, które wytwarza, powinna być w zasadzie dobra (tzn. odzwierciedlać jej wiek chronologiczny). Z drugiej strony, podczas gdy kobieta w wieku 40 lat z prawidłowym poziomem FSH/Inhibiny B prawdopodobnie będzie produkować wiele jajeczek, na ich jakość prawdopodobnie negatywnie wpłynie jej wiek.
Płodne kobiety w wieku 40 lat mają spodziewany wskaźnik urodzeń około 2-3% miesięcznie i 15-25% rocznie. Jest to około 4-5 razy mniej niż dla porównywalnych płodnych kobiet w połowie lat trzydziestych. Faktem jest, że ani podawanie leków na bezpłodność, ani chirurgia miednicy mniejszej nie poprawią znacząco tej statystyki. Jedynie IVF, poprzez ułatwienie dostarczenia wielu zarodków do macicy, może zwiększyć wskaźnik urodzeń u takich kobiet. IVF jest zatem leczeniem z wyboru dla niepłodnych kobiet po czterdziestce, które po prostu nie mają czasu na marnowanie go na stosunkowo nieskuteczne alternatywy.
Jeśli wszystko inne zawiedzie, zawsze pozostaje dawstwo komórek jajowych, które obiecuje znakomite wskaźniki sukcesu, niezależnie od wieku kobiety lub poziomu FSH. Odsetek ciąż po donacji komórek jajowych (niezależnie od wieku kobiety) wynosi około 55% (po przeniesieniu wszystkich zarodków/blastocyst pochodzących z jednej procedury pobrania komórek jajowych). Ważne jest jednak, aby pacjentki nie czuły się jak „oszukane” przez to, że nie pozwolono im przynajmniej spróbować cyklu z ich własnymi jajeczkami, przy agresywnej stymulacji, z lub bez podkładu estrogenowego. Na lekarzu spoczywa obowiązek uczciwej oceny sytuacji, a nie dawania pacjentkom fałszywej nadziei.
.