Levothyroxine/Liothyronine Combination Therapy and Quality of Life: Is It All about Weight Loss?
Abstract
Objectives: Zgodnie z jedną z hipotez, popularność terapii skojarzonej lewotyroksyna (L-T4)/liotyronina (L-T3) wiąże się z utratą masy ciała. Celem pracy było wykrycie ewentualnej korelacji pomiędzy jakością życia związaną z tarczycą (QoL) a utratą masy ciała u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, u których zmieniono monoterapię L-T4 na terapię skojarzoną L-T4/L-T3. Metody: W otwartym badaniu kohortowym wszyscy pacjenci z niedoczynnością tarczycy skierowani do kliniki endokrynologicznej Szpitala Uniwersyteckiego z powodu utrzymujących się objawów pomimo adekwatnej monoterapii L-T4 (bez innych wyjaśnień objawów) zostali przestawieni z monoterapii L-T4 na terapię skojarzoną L-T4/ L-T3 w stosunku około 17/1. Na początku i po 3 miesiącach leczenia dokonano pomiarów: QoL za pomocą kwestionariusza Thyroid Patient-Reported Outcome (ThyPRO-39), hormony tarczycy, masę ciała, skład ciała za pomocą skanu DEXA oraz funkcje poznawcze oceniając czas reakcji uczestników, jak również pamięć roboczą za pomocą California Computerized Assessment Package (CalCAP®). Po 12 miesiącach dokonano ponownej oceny QoL. Wyniki: W badaniu wzięło udział 23 pacjentów (91% kobiet, mediana wieku 47 lat). Wynik złożony ThyPRO-39 zmniejszył się z mediany 54 (kwartyle: 34, 74) do 15 (11, 28) po 3 miesiącach (p < 0,0001) i 20 (14, 26) po 12 miesiącach, wskazując na poprawę QoL. Nie zaobserwowano zmiany masy ciała i nie stwierdzono korelacji między QoL a masą ciała. Odnotowano niewielką poprawę w zakresie funkcji poznawczych, natomiast skład ciała, częstość akcji serca i stężenie TSH w surowicy nie uległy zmianie. Wnioski: W naszym badaniu dotyczącym pacjentów z niedoczynnością tarczycy, u których zmieniono monoterapię L-T4 na terapię skojarzoną L-T4/L-T3, wykazano istotną poprawę QoL mierzoną za pomocą ThyPRO-39. Poprawa ta nie mogła być wyjaśniona przez utratę masy ciała.
© 2018 European Thyroid Association Published by S. Karger AG, Basel
Wprowadzenie
Niedoczynność tarczycy jest częstą chorobą zwykle leczoną substytucją lewotyroksyną (L-T4) . Nadal jednak 5-10% osób z niedoczynnością tarczycy nie jest zadowolonych z monoterapii L-T4 i nie uważa, że ich wcześniejsze dobre samopoczucie zostało przywrócone. Alternatywne leczenie za pomocą terapii skojarzonej L-T4/liotyronina (L-T3) pozostaje kontrowersyjne, ale mimo to jest często poszukiwane przez pacjentów. Europejskie Stowarzyszenie Tarczycy w swoich wytycznych z 2012 r. stwierdziło, że niewielka grupa pacjentów z niedoczynnością tarczycy może odnieść korzyści z tej terapii .
W niedawnym badaniu kwestionariuszowym pacjentów otrzymujących desykowaną tarczycę lub syntetyczną terapię skojarzoną L-T4/L-T3, stwierdziliśmy, że 69% uczestników przypomniało sobie o występowaniu 6 lub więcej objawów przed rozpoczęciem terapii skojarzonej T4/T3, nawet jeśli byli biochemicznie eutyreozą podczas monoterapii L-T4 . Dziewięćdziesiąt jeden procent podało, że ich główną dolegliwością było zmęczenie, podczas gdy odpowiednie liczby dla nieleczonych pacjentów z niedoczynnością tarczycy wynosiły 81 i 41% dla zdrowych osób z grupy kontrolnej .
Porównując dane z kwestionariusza Thyroid Patient-Reported Outcome (ThyPRO-39) z danymi dotyczącymi populacji ogólnej, nieleczeni pacjenci z niedoczynnością tarczycy mają znacznie obniżoną jakość życia (QoL). Po rozpoczęciu monoterapii L-T4 jakość życia ulega znacznej poprawie, jednak w porównaniu z populacją ogólną pozostaje nieco obniżona.
Jakość życia pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną L-T4/L-T3 była również badana przy użyciu różnych kwestionariuszy, takich jak SF-36 . Jednak żaden z tych kwestionariuszy nie był specyficzny dla niedoczynności tarczycy.
Proponowano, że przyczyną wzrostu QoL związanego z terapią skojarzoną L-T4/L-T3 jest utrata masy ciała. Przyrost masy ciała przed rozpoczęciem terapii L-T4 może być wskazaniem do rozpoczęcia terapii L-T4 w subklinicznej niedoczynności tarczycy, a nawet do nadmiernej substytucji L-T4. W badaniu na danych z podstawowej opieki zdrowotnej, badającym trendy w inicjacji terapii L-T4 i poziom tyreotropiny, stwierdzono, że przyrost masy ciała lub otyłość były jednym z objawów przed rozpoczęciem terapii L-T4; jednak objawy te nie były związane z nadmiernym leczeniem po 5 latach .
Pacjenci z jawną niedoczynnością tarczycy głównie tracą beztłuszczową masę ciała, gdy rozpoczynają kolejną monoterapię L-T4 . Nie wiadomo jednak, czy ten wzorzec jest taki sam u pacjentów przechodzących z monoterapii L-T4 na terapię skojarzoną L-T4/L-T3. Celem tego badania było sprawdzenie potencjalnej korelacji między utratą masy ciała a poprawą QoL za pomocą specyficznego dla tarczycy kwestionariusza ThyPRO-39 w kohorcie pacjentów przełączonych z monoterapii L-T4 na terapię skojarzoną L-T4/L-T3 z powodu utrzymujących się objawów na monoterapii L-T4.
Materiały i metody
Zaprojektowaliśmy otwarte badanie kohortowe, prowadzone od grudnia 2014 do czerwca 2015 roku. Do badania włączono wszystkich odpowiednich (patrz kryteria włączenia i wyłączenia poniżej) pacjentów skierowanych do kliniki endokrynologicznej naszego Szpitala Uniwersyteckiego. Uczestnicy byli widziani na 2 wizytach badawczych: jedna przed leczeniem (linia podstawowa), a druga po 3 miesiącach leczenia. Każda wizyta obejmowała wywiad kliniczny i badania kliniczne. Ponadto, po około 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, do pacjentów wysłano kwestionariusz online dotyczący QoL.
Kryteria włączenia
-
wiek od 18 do 80 lat
-
zdolność czytania i rozumienia języka duńskiego
-
diagnoza jawnej niedoczynności tarczycy z TSH w surowicy (S-TSH) powyżej zakresu prawidłowego (> 4.0 mU/L) i stężeniem T4 w surowicy (S-T4) poniżej zakresu prawidłowego (< 70 nmol/L) w momencie rozpoznania
-
stabilne i prawidłowe S-TSH w monoterapii L-T4 przez co najmniej 6 miesięcy przed włączeniem do badania
-
samoistnie zgłaszane konsekwentnie zmniejszone QoL po rozpoznaniu niedoczynności tarczycy w porównaniu z okresem wcześniejszym, pomimo biochemicznie odpowiedniego leczenia L-T4
Kryteria wykluczenia
-
ciężarna lub planowana ciąża w ciągu najbliższego roku
-
choroby współistniejące, które mogłyby tłumaczyć objawy, np.g., depresja
-
nieprawidłowe poziomy witaminy D, hemoglobiny, wapnia, kobalaminy, testów czynnościowych wątroby i nerek, glukozy we krwi lub niewystarczający test stymulacji kortykotropin
Uczestnicy byli leczeni terapią skojarzoną L-T4/L-T3 w stosunku dawek około 17/1, obliczonym dla każdego uczestnika na podstawie jego dawki L-T4 przed badaniem. Używaliśmy łamanych tabletek L-T3 o masie 5 µg (Glostrup Pharmacy, Glostrup, Dania), podawanych dwa razy dziennie: około jednej trzeciej dawki L-T3 rano razem z L-T4 i pozostałe dwie trzecie dawki L-T3 na dobranoc.
Wyniki
Pierwszorzędowym wynikiem była zmiana QoL specyficznej dla tarczycy i jej korelacja ze zmianą masy ciała. Wyniki drugorzędowe obejmowały wpływ na częstość akcji serca, skład ciała i funkcje poznawcze.
Parametry kliniczne
QoL została zmierzona za pomocą internetowej wersji ThyPRO-39 . Kwestionariusz wypełniano w domu przed każdą wizytą i 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Zastosowano 9 podskal z ThyPRO-39 (ryc. 1). Każdy wynik został skonstruowany poprzez zsumowanie odpowiednich pozycji i transformację liniową do zakresu 0-100, gdzie 100 oznaczało najwięcej objawów/największy wpływ na QoL. Wyniki, poza wynikiem dotyczącym objawów fizycznych niedoczynności tarczycy, podsumowano jako ThyPRO Composite Score.
Ryc. 1.
Krzywa radarowa przedstawiająca medianę ThyPRO composite score QoL ze wszystkich 3 pomiarów w badanej populacji.
Wagę mierzono w stanie nieśpiącym na obu wizytach. Częstość akcji serca mierzono po 20-40 min odpoczynku. Skład ciała oceniano za pomocą dwuenergetycznej absorpcjometrii rentgenowskiej całego ciała (DEXA-scan; Hologic®, Marlborough, MA, USA) i analizowano jako całkowitą tkankę tłuszczową (%), tkankę tłuszczową (kg) i beztłuszczową masę ciała (kg).
Do badania funkcji poznawczych użyto programu komputerowego: California Computerized Assessment Package (CalCAP®; Eric N. Miller, Palm Springs, CA, USA). Bateria testów składała się z 4 zadań, z których wszystkie 4 oceniały czas reakcji prostej, a zadania 3 i 4 również pamięć roboczą. Mierzyliśmy średni czas reakcji (MRT) na bodziec, w tym przypadku pojawienie się liczby na ekranie. Dla zadań 2, 3 i 4 obliczono wskaźnik błędu (ER = /całkowita liczba zadań) w celu przeanalizowania dokładności.
Nieśpieszne próbki krwi pobierano między godziną 8 a 10 rano, na poziomie podstawowym, po 1 miesiącu leczenia i po 3 miesiącach leczenia. Uczestnicy mogli przyjmować swoje leki przed każdą wizytą. Poziomy TSH, wolnej T4 i T3 w surowicy mierzono metodą chemiluminescencji bezpośredniej (ADVIA Centaur XP® Immunoassay Systems; Siemens, Berlin, Niemcy). Zmiana S-TSH o więcej niż 1,0 mU/L lub S-TSH poza zakresem 0,35-4,0 mU/L przy pomiarze 1-miesięcznym prowadziła do dostosowania dawki L-T4.
Badanie zostało zatwierdzone przez Regionalną Naukową Komisję Etyczną (nr. H-3-2014-102) oraz The Danish Data Protection Agency (No. HEH-2014-03189, I-Suite No. 03169).
Analizy statystyczne
Testowaliśmy normalność za pomocą wykresów kwantyl-kwantyl (Q-Q plots). Test t został użyty dla normalnie rozłożonych zmiennych, a test Wilcoxona został użyty dla danych skośnych. Testy korelacji przeprowadzono za pomocą testu korelacji rang Spearmana.
QoL w badanej populacji porównano również z danymi z 2 wcześniej opublikowanych populacji referencyjnych: duńskiej populacji ogólnej i próby nowo zdiagnozowanych pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Do tych porównań zastosowano test t-Studenta. Dwustronną wartość p ≤0,05 uznawano za istotną statystycznie.
Wyniki
Trzydziestu jeden pacjentów poddano badaniom przesiewowym. W sumie 23 osoby ukończyły obie wizyty (ryc. 2). Charakterystykę wyjściową przedstawiono w tabeli 1. Po 3-miesięcznym okresie badania u 4 uczestników nie nastąpiła poprawa QoL i leczenie zostało przerwane. Jednak wszyscy uczestnicy, łącznie z tymi, którzy zaprzestali leczenia, zostali włączeni do 12-miesięcznej analizy kontrolnej.
Tabela 1.
Charakterystyka wyjściowa pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych terapią skojarzoną L-T4/L-T3
Fig. 2.
Schemat blokowy uczestników badania pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych terapią skojarzoną L-T4/L-T3.
Primary Outcome
Wyniki QoL dla naszej grupy badawczej (mierzone za pomocą ThyPRO-39) przedstawiono w Tabeli 2. W porównaniu z wartością wyjściową, 3-miesięczne wyniki złożone ThyPRO-39 uległy znacznej poprawie (p < 0,001) i pozostały znacząco lepsze w 12-miesięcznej obserwacji (n = 21, p < 0,001; Tabela 2; Ryc. 1). Odnotowano jednak nieznaczne pogorszenie wyników złożonych ThyPRO-39 z pomiarów 3-miesięcznych do 12-miesięcznych (p = 0,03).
Tabela 2.
QoL mierzona punktacją ThyPRO-39 (0-100; wyższa punktacja oznacza gorszą QoL) u pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych terapią skojarzoną L-T4/L-T3
Podobną prawidłowość zaobserwowano dla objawów fizycznych niedoczynności tarczycy i innych skal ThyPRO-39 (tab. 2; ryc. 1). Największą poprawę stwierdzono w skali zaburzeń życia codziennego z mediany 63 punktów do mediany 6 punktów po 3 miesiącach leczenia (p < 0,001).
Mediana zmiany masy ciała między wartością wyjściową a pomiarem 3-miesięcznym wynosiła -0,45 kg (kwartyle: -1,2, 0,7); zmniejszenie to nie było jednak istotne (p = 0,245). W oparciu o SD 1,8 kg w delta wagi, moc 90% była obecna do wykrycia minimalnej istotnej różnicy 1,75 kg.
Punktacja złożona ThyPRO-39 i waga nie korelowały ze sobą na poziomie wyjściowym (p = 0,536) ani na poziomie 3-miesięcznego pomiaru (p = 0,620). Podobnie, zmiany w punktacji złożonej ThyPRO-39 i wadze nie korelowały ze sobą (p = 0,490). Co więcej, nie było korelacji pomiędzy 3-miesięcznymi wynikami ThyPRO-39 composite scores i zmianą wagi (p = 0.143).
Wyniki drugorzędowe
Od linii podstawowej do 3-miesięcznej wizyty, S-TSH nie zmienił się znacząco (p = 0.08). Zgodnie z oczekiwaniami, poziom wolnej T3 wzrósł, a poziom wolnej T4 obniżył się (Tabela 3).
Tabela 3.
Pomiary masy ciała i hormonów u pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych terapią skojarzoną L-T4/L-T3
Punktacja złożona ThyPRO-39 i S-TSH nie korelowały ze sobą, ani na poziomie wyjściowym (p = 0.471), ani przy pomiarze 3-miesięcznym (p = 0,199), ani przy rozpatrywaniu zmian tych parametrów w czasie (p = 0,879).
Podstawowy wynik złożony ThyPRO-39 korelował z wyjściową wolną T3 (rs = 0,481; p = 0,02), wskazując, że wyższe poziomy wolnej T3 były związane z wyższymi wartościami ThyPRO, tj, gorszą QoL. Nie stwierdzono korelacji dla pomiaru 3-miesięcznego (p = 0,8). Stwierdzono ujemną korelację między zmianą wyniku złożonego ThyPRO-39 a zmianą stężenia wolnej T3 (rs = -0,425; p = 0,049): największy spadek ThyPRO, czyli największa poprawa QoL, wiązał się z najmniejszym wzrostem stężenia wolnej T3.
W odniesieniu do funkcji poznawczych zaobserwowano pewne zmiany. Mediana MRT była niższa po 3 miesiącach (tab. 4), choć istotnie tylko dla zadania 3 (p = 0,03). W odniesieniu do ER odnotowano zmniejszenie, czyli poprawę, w zadaniach 2 i 3 (p = 0,01 i p = 0,02). Wyniki złożone ThyPRO-39 nie korelowały ze zmianami w MRT ani ER.
Tabela 4.
Parametry kliniczne u pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych terapią skojarzoną L-T4/L-T3
Skład ciała i częstość akcji serca nie uległy zmianie w ciągu 3-miesięcznej terapii skojarzonej (Tabela 4). Co więcej, częstość akcji serca i poziom S-TSH nie korelowały ze sobą, ani na poziomie wyjściowym, ani przy porównywaniu zmian w czasie.
Dyskusja
W tym badaniu na 23 pacjentach przechodzących z terapii skojarzonej L-T4 na L-T4/L-T3, zaobserwowaliśmy znaczną poprawę QoL mierzoną za pomocą ThyPRO-39 po 3 miesiącach, która pozostała obecna w 12-miesięcznej obserwacji. Zaobserwowaliśmy również poprawę funkcji poznawczych po 3 miesiącach. Nie zaobserwowano istotnej utraty masy ciała i nie stwierdzono korelacji między masą ciała a QoL ani między zmianami stężenia hormonów tarczycy a QoL.
W randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT) Appelhof i wsp. stwierdzili korelację między utratą masy ciała a zadowoleniem z leczenia w grupie stosującej terapię skojarzoną L-T4/L-T3. Jednak uczestnicy otrzymali wyższe dawki L-T3 (stosunek 5: 1) niż zalecane (stosunek 13: 1-20: 1) i mieli znaczący spadek S-TSH (z 1,0 do 0,07, p < 0,01) i wzrost częstości akcji serca o 3,9 bpm w porównaniu z wartością wyjściową, sugerując nadmierne leczenie. Dla porównania, podawaliśmy fizjologiczny stosunek 17: 1 L-T4:L-T3 i odnotowaliśmy stabilny S-TSH i częstość akcji serca.
W naszym badaniu po raz pierwszy użyliśmy ThyPRO, dobrze zwalidowanego kwestionariusza opracowanego specjalnie dla pacjentów z chorobami tarczycy, w badaniu koncentrującym się na QoL u pacjentów leczonych L-T4 z uporczywymi objawami leczonymi terapią skojarzoną L-T4/L-T3. Zastosowano krótki formularz ThyrPRO-39, który jest łatwy do zastosowania w warunkach naukowych. Nie stwierdziliśmy utraty masy ciała i nie udało nam się odtworzyć korelacji pomiędzy wynikami złożonymi ThyPRO-39 a masą ciała. Tak więc poprawa QoL nie może być przypisana utracie masy ciała. Jest to zgodne z naszym poprzednim badaniem porównującym terapię skojarzoną L-T4/L-T3 z monoterapią L-T4 w randomizowanym projekcie krzyżowym, w którym terapia skojarzona L-T4/L-T3 spowodowała wzrost QoL (kwestionariusz SF-36) i nie spowodowała utraty masy ciała . Stwierdziliśmy jednak korelację między wyjściowym wynikiem złożonym ThyPRO-39 a wyjściowym wolnym T3 (rs = 0,481; p = 0,02), wskazując, że wyższe poziomy wolnego T3 były związane z gorszą QoL, a osoby z najmniejszym wzrostem miały największy wzrost QoL. Może to być błąd typu 1, ale może być również argumentem obalającym twierdzenie, że wysokie poziomy wolnego T3 są niezbędne dla optymalnej QoL .
Istnienie podgrupy pacjentów z niedoczynnością tarczycy, którzy nie osiągają dobrych wyników w QoL, i ich potencjalna pozytywna odpowiedź na terapię skojarzoną L-T4/L-T3, może mieć wyjaśnienie w obecności polimorfizmów zmieniających metabolizm hormonów tarczycy. W dużym badaniu populacyjnym obejmującym 552 osoby z Wielkiej Brytanii, u 16% uczestników stwierdzono polimorfizm w genie dejodynazy 2 (DIO2) kodującej enzym ułatwiający dejodynację z T4 do T3. Stwierdzono związek między obecnością polimorfizmu a gorszą wyjściową QoL, mierzoną za pomocą Kwestionariusza Zdrowia Ogólnego 12 (GHQ-12). Co więcej, w tej grupie odnotowano większą poprawę w porównaniu z osobami bez polimorfizmu. Inne ostatnie badanie z naszej grupy 44 pacjentów z niedoczynnością tarczycy również wykazało, że pacjenci z polimorfizmami zarówno w genach DIO2, jak i w genach ułatwiających transport hormonów tarczycy przez błonę komórkową – transporterze monokarboksylanowym (MCT10) mieli znacznie większą preferencję dla terapii skojarzonej L-T4/L-T3. W obecnej grupie pacjentów nie przeprowadzono żadnych badań genetycznych.
Z uwagi na brak grupy kontrolnej w tym badaniu nie można wykluczyć potencjalnego efektu placebo/nocebo. Zaobserwowaliśmy jednak poprawę QoL w skali ThyPRO-39 o 72%. Taki stopień poprawy jest znacznie wyższy niż szacowany efekt placebo wynoszący 35%, opisywany w literaturze. Co więcej, utrzymująca się poprawa wyników w skali ThyPRO-39 w 12-miesięcznym okresie obserwacji potwierdza rzeczywisty efekt badania.
W porównaniu z danymi referencyjnymi pochodzącymi z populacji ogólnej, jak również od nowo zdiagnozowanych pacjentów z niedoczynnością tarczycy oraz pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych przez 6 miesięcy monoterapią L-T4, populacja objęta obecnym badaniem miała znacznie gorsze wyniki w skali ThyPRO-39 w momencie rozpoczęcia badania we wszystkich dostępnych skalach referencyjnych (dane porównawcze z poprzednich badań przedstawiono w Tabeli 2 i na Rycinie 3). Podkreśla to, że populacja, z którą pracujemy, jest bardzo obciążona objawami, zgodnie z wynikami poprzednich badań.
Rys. 3.
Średni wynik ThyPRO QoL w badanej populacji na poziomie wyjściowym (a) i w 12-miesięcznej obserwacji (b) w porównaniu z dostępnymi wynikami referencyjnymi dla populacji ogólnej (a, b) oraz nowo zdiagnozowanych pacjentów z niedoczynnością tarczycy w stanie nieleczonym (a) i 6 miesięcy po rozpoczęciu monoterapii L-T4 (b) .
W 12-miesięcznej obserwacji pacjenci mieli gorsze objawy fizyczne niedoczynności tarczycy w porównaniu z populacją ogólną, ale tylko niewielkie różnice we wszystkich innych porównywalnych skalach. W odniesieniu do pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych przez 6 miesięcy monoterapią L-T4 nie stwierdzono różnic w zakresie zmęczenia, dolegliwości poznawczych, depresyjności, podatności emocjonalnej czy upośledzenia życia społecznego; nieznacznie gorsze wyniki w populacji badanej stwierdzono w zakresie objawów niedoczynności tarczycy, lęku, upośledzenia życia codziennego i ogólnego wpływu QoL. Badana przez nas populacja nigdy nie osiąga tak dobrych wyników w zakresie QoL jak populacja ogólna. Jednak w pomiarze 12-miesięcznym, w kilku skalach, terapia skojarzona L-T4/L-T3 zdołała doprowadzić badaną populację do tego samego poziomu, co pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych przez 6 miesięcy monoterapią L-T4, mimo że nasza populacja miała wyjściową QoL gorszą niż nowo zdiagnozowani pacjenci z niedoczynnością tarczycy.
Wadą tego badania jest mała liczebność wybranej próby. Ponadto, w celu przeprowadzenia optymalnego RCT, należy (jeśli to możliwe) rozważyć potrzebę zindywidualizowanego leczenia w celu uniknięcia nadmiernego leczenia, zwłaszcza u starszych pacjentów, a także uwzględnić czynniki żywieniowe wpływające na czynność tarczycy (takie jak jod, selen i witamina D). Ponadto, optymalnym lekiem do stosowania zamiast skomplikowanego schematu dawkowania stosowanego w tym badaniu byłby lek T3 o powolnym uwalnianiu w małej dawce, optymalny w połączeniu z T4.
Badanie to przeprowadzono w wysoce wyselekcjonowanej grupie z ciężkimi i uporczywymi objawami, włączając w ten sposób jedynie pacjentów potencjalnie nadających się do terapii skojarzonej L-T4/L-T3. W tak wyselekcjonowanej grupie może występować ryzyko błędu systematycznego. Jednak możemy być w stanie wykryć wpływ na QoL, który zniknąłby w dużej, heterogennej populacji badanej.
Wnioski
Pacjenci z niedoczynnością tarczycy niezadowoleni z monoterapii L-T4 zostali przestawieni z monoterapii L-T4 na terapię skojarzoną L-T4/L-T3, co spowodowało znaczną poprawę QoL po 12-miesięcznym okresie leczenia. Co więcej, uczestnicy badania osiągnęli wyniki QoL zbliżone do pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych przez 6 miesięcy monoterapią L-T4, choć nie osiągnęli takiego samego poziomu jak populacja ogólna. Nie stwierdzono istotnej utraty masy ciała w trakcie badania ani korelacji między zmianami masy ciała a QoL. Dlatego też wydaje się, że utrata masy ciała nie miała wpływu na poprawę QoL. Zaobserwowano również poprawę funkcji poznawczych, choć tylko w kilku zadaniach, i nie korelowała ona z QoL. Co więcej, terapia skojarzona L-T4/L-T3 nie wydaje się zmieniać składu ciała podczas terapii krótkoterminowej.
Duży wzrost QoL sugeruje, że temat terapii skojarzonej L-T4/L-T3 pozostaje bardzo istotny i wymaga dalszych badań RCT.
Oświadczenie o ujawnieniu informacji
Żaden z autorów nie ma konfliktu interesów do zgłoszenia.
- Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MP: 2012 ETA guidelines: the use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism. Eur Thyroid J 2012; 1: 55-71.
- Michaelsson LF, Medici BB, la Cour JL, Selmer C, Roder M, Perrild H, Knudsen N, Faber J, Nygaard B: Treating hypothyroidism with thyroxine/triiodothyronine combination therapy in Denmark: following guidelines or following trends? Eur Thyroid J 2015; 4: 174-180.
- Carle A, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Laurberg P: Hypothyroid symptoms and the likelihood of overt thyroid failure: a population-based case-control study. Eur J Endocrinol 2014; 171: 593-602.
- Winther KH, Cramon P, Watt T, Bjorner JB, Ekholm O, Feldt-Rasmussen U, Groenvold M, Rasmussen AK, Hegedus L, Bonnema SJ: Disease-specific as well as generic quality of life is widely impacted in autoimmune hypothyroidism and improves during the first six months of levothyroxine therapy. PLoS One 2016; 11:e0156925.
- Nygaard B, Jensen EW, Kvetny J, Jarlov A, Faber J: Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3′-triiodothyronine versus T4 monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomised cross-over study. Eur J Endocrinol 2009; 161: 895-902.
- Appelhof BC, Fliers E, Wekking EM, Schene AH, Huyser J, Tijssen JG, Endert E, van Weert HC, Wiersinga WM: Combined therapy with levothyroxine and liothyronine in two ratios, compared with levothyroxine monotherapy in primary hypothyroidism: a double-blind, randomized, controlled clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2666-2674.
- Taylor PN, Iqbal A, Minassian C, Sayers A, Draman MS, Greenwood R, Hamilton W, Okosieme O, Panicker V, Thomas SL, Dayan C: Falling threshold for treatment of borderline elevated thyrotropin levels-balancing benefits and risks: evidence from a large community-based study. JAMA Intern Med 2014; 174: 32-39.
- Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P: Weight loss after therapy of hypothyroidism is mainly caused by excretion of excess body water associated with myxoedema. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:E99-E103.
- Watt T, Hegedus L, Groenvold M, Bjorner JB, Rasmussen AK, Bonnema SJ, Feldt-Rasmussen U: Validity and reliability of the novel thyroid-specific quality of life questionnaire, ThyPRO. Eur J Endocrinol 2010; 162: 161-167.
- Watt T, Cramon P, Hegedus L, Bjorner JB, Bonnema SJ, Rasmussen AK, Feldt-Rasmussen U, Groenvold M: The thyroid-related quality of life measure ThyPRO has good responsiveness and ability to detect relevant treatment effects. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 3708-3717.
- Watt T, Bjorner JB, Groenvold M, Cramon P, Winther KH, Hegedus L, Bonnema SJ, Rasmussen AK, Ware JE Jr, Feldt-Rasmussen U: Development of a short version of the thyroid-related patient-reported outcome ThyPRO. Thyroid 2015; 25: 1069-1079.
- Rasmussen SL, Rejnmark L, Ebbehoj E, Feldt-Rasmussen U, Rasmussen AK, Bjorner JB, Watt T: High level of agreement between electronic and paper mode of administration of a thyroid-specific patient-reported outcome, ThyPRO. Eur Thyroid J 2016; 5: 65-72.
- Hoi-Hansen T, Pedersen-Bjergaard U, Andersen RD, Kristensen PL, Thomsen C, Kjaer T, Hogenhaven H, Smed A, Holst JJ, Dela F, Boomsma F, Thorsteinsson B: Cognitive performance, symptoms and counter-regulation during hypoglycaemia in patients with type 1 diabetes and high or low renin-angiotensin system activity. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2009; 10: 216-229.
- Cramon P, Bonnema SJ, Bjorner JB, Ekholm O, Feldt-Rasmussen U, Frendl DM, Groenvold M, Hegedus L, Rasmussen AK, Watt T: Quality of life in patients with benign nontoxic goiter: impact of disease and treatment response, and comparison with the general population. Thyroid 2015; 25: 284-291.
- Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R, Dietrich JW: Recent advances in thyroid hormone regulation: toward a new paradigm for optimal diagnosis and treatment. Front Endocrinol 2017; 8: 364.
- Panicker V, Saravanan P, Vaidya B, Evans J, Hattersley AT, Frayling TM, Dayan CM: Common variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-being and response to combination thyroxine plus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623-1629.
- Carle A, Laurberg P, Steffensen R, Faber J, Nygaard B: Combination of DIO2 and MCT10 gene polymorphisms predicts the preference for T4+T3 therapy in hypothyroidism – a blinded randomized clinical study (abstract). Eur Thyroid J 2016; 5(suppl 1): 65-66.
- Beecher HK: The powerful placebo. J Am Med Assoc 1955; 159: 1602-1606.
- Duntas LH, Wartofsky L: There is no 'universal fit': reflections on the use of L-triiodothyronine in the treatment of hypothyroidism. Metabolizm 2016; 65: 428-431.
Kontakty z autorami
Birte Nygaard
Oddział Endokrynologii, Szpital Herlev
University of Copenhagen, Herlev Ringvej 75
DK-2730 Herlev (Dania)
E-Mail [email protected]
Szczegóły artykułu/publikacji
Received: March 16, 2018
Accepted: May 24, 2018
Published online: July 13, 2018
Issue release date: Październik 2018
Liczba stron druku: 8
Number of Figures: 3
Liczba tabel: 4
ISSN: 2235-0640 (Print)
eISSN: 2235-0802 (Online)
W celu uzyskania dodatkowych informacji: https://www.karger.com/ETJ
Copyright / Drug Dosage / Disclaimer
Copyright: Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, reprodukowana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym fotokopiowanie, nagrywanie, mikrokopiowanie lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody wydawcy.
Dawkowanie leków: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby zapewnić, że wybór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście są zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak ze względu na trwające badania, zmiany w przepisach rządowych oraz ciągły napływ informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, zaleca się czytelnikowi sprawdzenie ulotki dołączonej do opakowania każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecany środek jest nowym i/lub rzadko stosowanym lekiem.
Zrzeczenie się odpowiedzialności: Stwierdzenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktora(ów). Pojawienie się reklam lub/i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub usług lub ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor(y) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.