Lit na ciężką depresję

„Byliśmy zaskoczeni, że SSRI i inne leki przeciwdepresyjne nie są zbyt skuteczne w powstrzymywaniu pacjentów z depresją od hospitalizacji. Wydaje się, że lit jest o wiele bardziej skuteczny niż jakikolwiek inny lek przeciwdepresyjny” – powiedział główny badacz w niedawnym fińskim badaniu populacyjnym.1
Nie było to badanie z randomizacją. Miało ono jednak pewną mocną stronę: czystą wielkość. Dr Tiihoneh i współpracownicy badali … całą populację! 2 Spośród wszystkich 123 712 pacjentów hospitalizowanych w Finlandii z powodu ciężkiej depresji jednobiegunowej w latach 1987-2012, 40% było ponownie hospitalizowanych. W ciągu 8 lat obserwacji po pierwszej hospitalizacji ci, którzy przyjmowali lit, byli o połowę mniej narażeni na ponowną hospitalizację w porównaniu z grupą, która nie przyjmowała litu.
Zgoda, jest to dość surowa miara skuteczności leczenia. Długoterminowa ocena nastroju lub jakości życia byłaby miła, jak próbowano to zrobić w podobnym przeglądzie Cochrane dotyczącym litu w depresji jednobiegunowej, przeprowadzonym przez Andreę Cipriani i współpracowników.3 Ale taka szczegółowa obserwacja jest trudna w porównaniu z miarami populacyjnymi, takimi jak rehospitalizacja; jakość danych była niewystarczająca, aby przedstawić cokolwiek poza rehospitalizacją.
W tym przeglądzie Cochrane nie stwierdzono wyższości litu nad lekami przeciwdepresyjnymi w zapobieganiu rehospitalizacji w depresji jednobiegunowej. Ale wielkość próby netto wynosiła tylko 475 pacjentów (zebranych z wielu badań w metaanalizie). Tak więc podczas gdy wynik fiński jest oszałamiający, pojawia się on tylko dlatego, że patrzyli oni na ogromną liczbę pacjentów. Pamiętaj, że istotność statystyczna jest funkcją wielkości próbki, jak również skuteczności leczenia.
Statystyczny błysk czy kliniczna wskazówka?
Czy więc fińskie odkrycie jest tylko interesującą statystyką, czy też powinno zmienić Twoją praktykę? Ujmując to bardziej bezpośrednio: jeśli pacjentka jest hospitalizowana z powodu depresji po próbie samobójczej, czy powinna wyjść stamtąd na lit? Czy korzyści zależą od tego, „jak bardzo jest dwubiegunowa?”. Kilka ostatnich badań pomaga odpowiedzieć na te pytania.
W ostatnim badaniu ze Szwecji Jie Song i współpracownicy przeanalizowali 51 535 pacjentów, u których zastosowano lit lub walproinian w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych.4 Częstość występowania prób samobójczych zmniejszyła się o 14% podczas leczenia litem, ale nie podczas leczenia walproinianem. Ale znowu, to było badanie populacyjne, które znalazło znaczący wynik częściowo z powodu ogromnej wielkości próbki. Lepiej byłoby randomizowane badanie litu patrząc specjalnie na zapobieganie próbom samobójczym.
Niezwykle, zespół z Nowego Jorku zakończone takie badanie w 2011 roku. Maria Oquendo (tak, nasza niedawna przewodnicząca APA) i współpracownicy badali pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym, którzy mieli wcześniejszą próbę samobójczą.5 Randomizowali pacjentów do litu lub walproinianu (plus cokolwiek innego, czego potrzebowali) i śledzili ich przez – posłuchajcie tego – prawie 3 lata. Na szczęście w tym czasie odnotowano tylko 18 prób samobójczych wśród 98 uczestników badania. Ale w rezultacie, moc statystyczna była niska, tylko na tyle, aby wykryć 5-krotną przewagę jednego środka nad drugim. Darn-okay, zapomnij o tym podejściu.
Co jeśli umieścić razem wszystkich pacjentów, którzy zostali randomizowane do litu na zaburzenia nastroju (dowolnego rodzaju) w porównaniu z innymi lekami, i spojrzał na wskaźnik samobójstw? Inne badanie Cochrane przeprowadzone przez Dr. Cipriani wykorzystało to podejście.6 Z 3458 pacjentów, 40%, którzy otrzymali lit było mniej narażonych na śmierć samobójczą (2 vs 11 samobójstw; iloraz szans = 0,26-jedna czwarta stawki). Leczenie porównawcze obejmowało placebo, amitryptylinę, karbamazepinę i lamotryginę.
Wniosek
Lit wykazał już swoją wartość jako środek wspomagający w dużej depresji: w ostatnich metaanalizach prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi było prawie 3 razy większe niż w przypadku placebo.7,8 Czterdzieści procent pacjentów wykazało odpowiedź w porównaniu z 14,4% w grupie placebo, co daje liczbę potrzebną do leczenia (NNT) równą 5: trzeba by leczyć litem 5 pacjentów, aby zaobserwować efekt o wielkości statystycznej; mniej wyraźny efekt można by zaobserwować u jeszcze mniejszej liczby pacjentów.7 Co prawda leki przeciwdepresyjne w tych badaniach były w większości trójcykliczne, chociaż w 3 z 9 badań stosowano SRI8; czy musimy czekać na kolejne badania z nowszymi lekami przeciwdepresyjnymi? Myślę, że dane dotyczące populacji fińskiej, mimo że nie podano w nich NNT, są przekonujące – zwłaszcza biorąc pod uwagę wielkość obserwowanego efektu (50% mniejsza częstość ponownej hospitalizacji). Jak zalecono w najnowszym przeglądzie,9 gdyby moja pacjentka była hospitalizowana z ciężką depresją i nie było przeciwwskazań, prawdopodobnie wyszłaby na lit – niezależnie od tego, jak bardzo jest dwubiegunowa.