Managed care

Opis

Organizacje opieki zdrowotnej istnieją w Stanach Zjednoczonych od końca XIX wieku. Jednak dopiero w latach 50-tych XX wieku rząd zaczął zachęcać do rozwoju HMO. W 1973 r. uchwalono Health Maintenance Organization Act, a w 1978 r. poprawka Kongresu zwiększyła pomoc federalną dla rozwoju HMO. W latach 1980-1989 liczba zapisów do organizacji HMO wzrosła z 9 do 36 milionów Amerykanów. Do 1990 roku 95% prywatnych firm ubezpieczeniowych stosowało jakąś formę opieki zarządzanej. W latach 90. opieka zarządzana została włączona do planów Medicare i Medicaid, jak również.

Organizacje zarządzanej opieki często zawierają umowy z grupą lub panelem dostawców usług opieki zdrowotnej. Organizacje HMO i PPO (preferred provider organizations) są przykładami tego typu umów. Osoby ubezpieczone w ramach HMO lub PPO mogą korzystać z opieki wyłącznie u dostawców z panelu. Od tych świadczeniodawców oczekuje się, że będą świadczyć usługi zgodnie z określonymi warunkami. Płatności często podlegają przeglądowi wykorzystania, w którym świadczenie usług medycznych jest analizowane w celu ustalenia, czy usługi są konieczne. Przegląd może mieć miejsce przy każdym epizodzie leczenia, lub może być ciągły poprzez wykorzystanie menedżera przypadku. Jeśli organizacja zarządzająca uważa, że usługi były niepotrzebne, płatność jest odmawiana. Ustalenia dotyczące płatności między organizacjami zarządzającymi opieką a świadczeniodawcami są często dokonywane z wyprzedzeniem. Systemy płatności kapitacyjnych są zazwyczaj stosowane w dużych placówkach opieki zdrowotnej, które obsługują wiele osób. Świadczeniodawca otrzymuje co miesiąc określoną kwotę pieniędzy w oparciu o liczbę osób objętych planem. Świadczeniodawca może, ale nie musi obsłużyć tak wielu osób w jednym miesiącu. Systemy kapitacyjne zapewniają stały, niezawodny przepływ gotówki, ale wiążą się z pewnym ryzykiem ekonomicznym, ponieważ świadczone usługi mogą przekroczyć przydzieloną kwotę. Inny rodzaj systemu płatności wykorzystuje stawki za każdy przypadek. Dostawca otrzymuje z góry ustaloną kwotę pieniędzy na każdą osobę w zależności od przypadku. Kwota pieniędzy odzwierciedla szacunkowe koszty usług w celu leczenia indywidualnego stanu pacjenta. Ponownie, świadczeniodawca bierze na siebie ryzyko, że nieprzewidziane usługi będą wymagane.

W przeszłości, usługi w zakresie zdrowia psychicznego (w tym leczenie uzależnień) były rutynowo wyłączone z planów zarządzanej opieki. W latach 70-tych XX wieku, niektóre pokrycia opieki w zakresie zdrowia psychicznego były wymagane w celu spełnienia kwalifikacji federalnych. Plany Carve-out zostały opracowane w latach 90-tych. Plany te zasadniczo tworzą oddzielny plan opieki zarządzanej dla usług zdrowia psychicznego. Usługi zdrowia psychicznego mają tendencję do być pokryte w niższej stawce niż ogólne usługi zdrowotne, a także zostały ograniczone bardziej surowo. W latach 1988-1997 wydatki na opiekę zdrowotną nad chorymi psychicznie zmniejszyły się o 54%, co odzwierciedla cięcia o 670% większe niż w przypadku świadczeń z zakresu ogólnej opieki zdrowotnej. Podmioty świadczące usługi w zakresie zdrowia psychicznego są również poddawane wyższym poziomom kontroli wykorzystania niż podmioty świadczące usługi medyczne.