Miękkie markery wykrywalne w badaniu ultrasonograficznym w połowie ciąży – O&G Magazine

Miękkie markery ultrasonograficzne nie są same w sobie nieprawidłowościami, ale raczej wynikami badania ultrasonograficznego, które mogą wskazywać na zwiększone ryzyko wystąpienia nieprawidłowości leżących u ich podłoża. Wiele z tych markerów ustępuje wraz z postępem ciąży. Chociaż niektóre z tych markerów mogą być wartościowe, większość z nich nie wytrzymała próby czasu.

Większość wczesnych badań nad miękkimi markerami przeprowadzono u osób z grupy wysokiego ryzyka (kobiety w wieku 35-37 lat).1 Badania te przeprowadzono również u pacjentek, które nie miały żadnych innych badań przesiewowych. Programy badań przesiewowych w kierunku zespołu Downa są obecnie dostępne dla wielu kobiet w postaci badań przesiewowych w surowicy krwi matki w drugim trymestrze ciąży lub dokładniejszych badań przesiewowych w surowicy krwi w pierwszym trymestrze ciąży w połączeniu z przeziernością karkową. Pacjent wysokiego ryzyka jest teraz dobrze obsługiwany przez te badania przesiewowe, a także przez badania diagnostyczne, takie jak amniopunkcja i kosmówki.

Może być tak, że w ciągu najbliższych kilku lat wszystkie miękkie markery wychodzą z łaski, z wyjątkiem fałdu karkowego (i ewentualnie kości nosowej). Ostatnie prospektywne badanie kohortowe wykazało obecność izolowanych miękkich markerów u 10% płodów prawidłowych i tylko u 14% płodów z zespołem Downa; fałd karkowy był jedynym markerem w tym badaniu, który zwiększał ryzyko wystąpienia zespołu Downa.2

Poszczególne markery

1. Kość nosowa w drugim trymestrze ciąży

Jest to najnowszy opisany marker miękki. Jak dotąd istnieje tylko kilka badań na dużą skalę, prowadzonych przez niewielką grupę autorów. Mimo to, wstępne informacje są bardzo zachęcające. Kość nosowa może być opisana jako nieobecna lub hipoplastyczna. Jedno z badań wykazało, że 0,5 procent płodów prawidłowych i 43 procent płodów z trisomią 21 ma nieobecną kość nosową podczas badania ultrasonograficznego w 15-20 tygodniu.3 Fetal Medicine Foundation Group ustaliła podobne liczby: 1,2 procent płodów prawidłowych i 62 procent płodów z trisomią 21 ma nieobecną lub hipoplastyczną kość nosową pomiędzy 15 a 22 tygodniem.3 Jeśli te dane zostaną potwierdzone przez większe badania, może to być najbardziej czuły miękki marker.

2. Fałd karkowy (NF)

Pomimo że pogrubienie fałdu karkowego (NF) jest związane ze zwiększonym ryzykiem trisomii 21, jest to rzadko spotykane zarówno u płodów z zespołem Downa, jak i u płodów prawidłowych.4 NF odpowiada bardzo podobnej tkance z tyłu szyi, co przezierność karkowa w pierwszym trymestrze, ale jest mierzona w inny sposób. Wynik ten powinien być rzadki u płodów, które wcześniej miały cienką przezierność karkową. Jeśli po cienkiej przezierności karkowej stwierdza się pogrubienie NF, należy rozważyć inne możliwe przyczyny. Pogrubienie NF może być wczesną cechą wodogłowia płodowego lub torbielowatego włókniaka.

3. Echogeniczne jelito (EB)

Jest to rzadkie zjawisko u normalnych płodów. W jednym z badań tylko 0,6% płodów w środkowym trymestrze miało EB, ale około 15% płodów z trisomią 21 miało EB.5

Około 35% płodów z prawdziwym EB będzie miało jakąś patologię.6 Krwawienie w pierwszym trymestrze wydaje się być częstą przyczyną EB (prawdopodobnie z powodu połkniętej krwi).7 Historia krwawienia w pierwszym trymestrze nie wyklucza możliwości innych przyczyn. Istnieje związek z infekcjami płodu. Należy wykonać badania serologiczne w kierunku tych zakażeń. Istnieje również związek z mukowiscydozą (z powodu smółkowego niedrożności jelit). Należy udzielić porady rodzicom i zaproponować wykonanie testów na nosicielstwo mukowiscydozy. Jeśli oboje partnerzy są nosicielami, możliwe jest wykonanie amniopunkcji w celu analizy DNA płodu.

4. Skrócenie kości długich

Skrócenie kości ramiennej i udowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nieprawidłowości chromosomalnych.8 Istnieje wiele powodów, dla których kości długie mogą być skrócone. Jeśli są one znacznie skrócone lub mają nieprawidłowy wygląd (na przykład z wygięciem, złamaniami lub zmniejszoną mineralizacją), może to wskazywać na dysplazję szkieletu. Niekiedy skrócenie kości długich jest sygnałem ostrzegawczym wczesnego wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu. Rozsądnie byłoby zweryfikować wzrost kości długich za dwa tygodnie.

Prawie wszystkie dotychczasowe badania wykazały, że kość ramienna jest bardziej wiarygodnym wskaźnikiem zespołu Downa niż kość udowa.4 Pomiar długości kości ramiennej powinien stać się częścią rutynowej oceny ultrasonograficznej w połowie trymestru.

5. Pyelectasis

Pyelectasis lub graniczne poszerzenie miedniczki nerkowej jest najczęściej opisywane jako przednio-tylna średnica miedniczki nerkowej większa lub równa 4 mm. Około 17 procent płodów z trisomią 21 będzie miało niedodmę. Izolowana niedodma wydaje się być bardzo rzadkim zjawiskiem w aneuploidii. Tylko około jeden na 300 płodów z izolowaną niedodmą rzeczywiście ma aneuploidię w trzech oddzielnych badaniach przeprowadzonych na przestrzeni ponad dekady.9,10,11

Metaanaliza miękkich markerów potwierdziła brak znaczenia tego odkrycia.4 Chociaż współczynnik prawdopodobieństwa dla tego markera wynosił 1,9 (1,9 x wcześniejsze ryzyko), przedział ufności wahał się od 0,7 do 5. Ponieważ 95-procentowy przedział ufności dla niedodmy przekracza jeden, istnieje szansa, że na podstawie przeanalizowanych badań obecność niedodmy może w rzeczywistości zmniejszać, a nie zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu Downa.

Dodma wiązała się ze zwiększonym ryzykiem wodonercza i poporodowego odpływu moczu. Mimo, że pacjentki te powinny być kontrolowane w trzecim trymestrze ciąży, ryzyko w przypadku łagodnej niedodmy jest bardzo małe. Prawie żadne przypadki o wymiarach od 4 mm do 7 mm w drugim trymestrze nie będą wymagały operacji.12

6. Echogeniczne ognisko wewnątrzsercowe (EIF)

Echogeniczne ognisko wewnątrzsercowe zostało pierwotnie opisane jako normalny wariant i wykazano, że są to mikrozwapnienia w obrębie mięśnia brodawkowatego.13 Jest to częste znalezisko w populacji, widoczne u trzech do pięciu procent normalnych płodów. Wykazano, że EIF nie powoduje czynnościowej wady serca i nie jest uważany za związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia strukturalnych nieprawidłowości serca.14

Mięśnie brodawkowate są często widoczne jako echogeniczne plamy w komorze. Muszą one być tak jasne jak sąsiadujące żebra, aby można je było uznać za EFI, w związku z czym często występują wyniki fałszywie dodatnie.

W ostatnich badaniach wykazano różnicę w częstości występowania EFI między grupami etnicznymi. W pierwszym badaniu stwierdzono, że 30% kobiet azjatyckich miało płód z EFI.15 Zróżnicowanie etniczne tego markera zostało potwierdzone w ostatnich większych badaniach.16

Podsumowując dotychczasowe dowody, można stwierdzić, że chociaż wczesne prace dostarczyły dowodów przemawiających za wprowadzeniem EFI jako markera zespołu Downa u pacjentów wysokiego ryzyka, nowsze badania podały w wątpliwość rolę tego markera w populacjach nieselekcjonowanych lub o niskim ryzyku.

Dwa badania przeprowadzone u pacjentów niskiego ryzyka wykazały izolowany EFI tylko u jednego z 626 płodów z zespołem Downa.17,18 W obu badaniach stwierdzono, że izolowany EFI nie jest markerem zespołu Downa u pacjentów z grupy małego ryzyka (łącznie 21 839 pacjentów). W trzecim badaniu wykazano 176 przypadków EIF19, w tej grupie były trzy trisomie. Dwie z trisomii miały inne anomalie widoczne w badaniu ultrasonograficznym. W grupie 141 izolowanych pacjentów z EFI stwierdzono tylko jedną trisomię, która wystąpiła u 38-letniej pacjentki. Autorzy doszli zatem do wniosku, że w przypadku pacjentek poniżej 35 roku życia izolowany EFI nie zwiększa ryzyka aneuploidii.19 Pomimo odpowiedniego doradztwa, 30% pacjentek w tym badaniu w wieku poniżej 35 lat zdecydowało się na amniopunkcję, co wskazuje na znaczny potencjał utraty płodu wynikający ze zgłaszania tego markera.19

Niewiele badań dotyczyło miękkich markerów u pacjentek, które wcześniej miały wykonywane badania przesiewowe. Jedno z badań, w którym podjęto tę kwestię, dotyczyło prawie 17 000 ciąż; wszystkim matkom zaoferowano badanie przezierności karkowej lub badanie przesiewowe surowicy krwi matki. Nie stwierdzono przypadków trisomii 21 w grupie pacjentek, które miały izolowane EIF.20

7. Torbiele splotu naczyniówkowego (CPC)

Około jeden do trzech procent normalnej populacji będzie miało CPC zidentyfikowane w obrębie głowy płodu podczas badania ultrasonograficznego w połowie trymestru.21 CPC nie są związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu Downa. Są one jednak związane z trisomią 18. Wykazano, że około 30-50% płodów z trisomią 18 ma CPCs.22 Znaczna większość tych płodów będzie jednak miała dodatkowe nieprawidłowości, szacuje się, że co najmniej 80% płodów z trisomią 18 będzie miało wykrywalne nieprawidłowości strukturalne podczas badania ultrasonograficznego w połowie trymestru.23 Wiele płodów trisomii 18 zostanie wykrytych przezierność karkowa lub badania przesiewowe surowicy w połowie trymestru.

Ostatnie badania wzbudziły wątpliwości co do znaczenia izolowanych CPCs. Jedna z grup przyjrzała się prawie 13 000 nieselekcjonowanych pacjentów. Odnotowano 366 izolowanych CPC i żaden z tych płodów nie był dotknięty trisomią 18.24 W innym badaniu dokonano przeglądu 38 prenatalnie wykrytych płodów z trisomią 18. Chociaż u 50% z nich występowały CPCs, wszystkie te płody miały wiele innych nieprawidłowości.25 Ostatnie badanie dotyczyło prawie 50 000 pacjentów26 , w tym 50 płodów z trisomią 18. Autorzy opisali 1060 przypadków izolowanych CPCs o normalnym wyglądzie dłoni. Żaden z tych płodów nie był dotknięty trisomią 18. Były jednak trzy płody z trisomią 18, u których jedynymi objawami były zaciśnięte dłonie i CPCs. Wskazuje to na znaczenie oceny odpowiedniego ruchu dłoni (palce otwarte) we wszystkich badaniach ultrasonograficznych w środkowym trymestrze.26

Wniosek

Miękkie markery śródtestralne zostały wprowadzone do praktyki klinicznej na podstawie badań na pacjentach wysokiego ryzyka i w czasie, kiedy testy przesiewowe (inne niż wiek matki) nie były łatwo dostępne. Nowsze badania poddały w wątpliwość wartość tych miękkich markerów.

Technika modyfikowania wcześniejszego ryzyka pacjenta przez współczynnik prawdopodobieństwa w celu wygenerowania nowego ryzyka została zalecona jako alternatywny sposób postępowania z miękkimi markerami, który nadal spełnia zasadę pełnego ujawnienia. Chociaż wydaje się to logiczne i powinno znacznie zmniejszyć liczbę wyników fałszywie dodatnich, nadal istnieją problemy związane z tym podejściem. Po pierwsze, znaczenie EFI i CPC jest wątpliwe na podstawie ostatnich publikacji. Po drugie, może nie być właściwe modyfikowanie ryzyka wynikającego z badania o wykrywalności do 90 % przez ryzyko wynikające z wyniku badania ultrasonograficznego o niskim wskaźniku wykrywalności. Po trzecie, literatura wskazuje, że pomimo poradnictwa, niektóre kobiety z grupy niskiego ryzyka zdecydują się na amniopunkcję z powodu jatrogennego lęku; część z tych ciąż poroni. Należy wziąć pod uwagę zasadę Primum non nocere („Po pierwsze nie szkodzić”).

Journal of Ultrasound in Medicine opublikował stanowisko redakcyjne podpisane lub poparte przez 22 czołowych specjalistów obrazowania prenatalnego w Stanach Zjednoczonych.27 W stanowisku tym stwierdzono, że izolowane CPC (w przypadku których szczególnie poszukiwano i wykluczono zaciśnięte dłonie) lub izolowane EFI nie zwiększają ryzyka aneuploidii. Autorzy stwierdzili również, że lekarze nie muszą omawiać tych wyników z pacjentką, ponieważ można je uznać za wariant prawidłowy.27 Australijskie Stowarzyszenie Ultrasonologów Położniczych i Ginekologicznych (Australian Association of Obstetrical and Gynaecological Ultrasonologists, AAOGU) również opublikowało konsensus, w którym zaleca niezgłaszanie tych wyników.28

Brytyjski National Institute for Health and Clinical Excellence opracował wytyczne dotyczące opieki przedporodowej, w których stwierdzono, że: 'Obecność izolowanego miękkiego markera, z wyjątkiem zwiększonego fałdu karkowego, w rutynowym badaniu anomalii, nie powinna być wykorzystywana do dostosowania ryzyka a priori dla zespołu Downa'.29

W opinii tego autora aktualne piśmiennictwo przemawia za polityką niezgłaszania CPC lub EFI u kobiet z niskim ryzykiem. Istnieją dwa zastrzeżenia: ręce muszą być widoczne, aby nie były zaciśnięte, a skan musi mieć wystarczającą jakość, aby można było oczekiwać wykrycia poważnych anomalii. Jeśli obraz jest niepełny lub trudny do uzyskania, należy wykonać badanie w ramach drugiej opinii, nie po to, aby dokonać przeglądu miękkiego markera, ale w celu uzyskania wyraźniejszego obrazu. Każdy z pozostałych markerów opisanych w tym artykule ma konsekwencje wykraczające poza ryzyko wystąpienia zespołu Downa i dlatego nadal musi być poszukiwany w badaniu ultrasonograficznym w połowie trymestru.