Nearterm Blog

Nowoczesna medycyna w Stanach Zjednoczonych obejmuje złożone relacje pomiędzy dostawcami usług medycznych a płatnikami ubezpieczeń. Technologia odgrywa kluczową rolę w elektronicznej wymianie danych (EDI) pomiędzy płatnikami i dostawcami, ale szeroka gama stosowanych systemów oprogramowania może utrudnić bezproblemowe połączenie.

Ustawa o przenoszeniu i rozliczaniu ubezpieczeń zdrowotnych (HIPAA) odnosi się do znaczenia prywatności pacjentów w zakresie ochrony informacji zdrowotnych, jak również potrzeby bezpiecznej elektronicznej wymiany danych (EDI). Ze względu na te czynniki, konieczne jest, aby dostawcy usług medycznych uważnie rozważyć ich praktyki rozliczeniowe.

Część tego procesu rozliczeniowego obejmuje opcję składania roszczeń do rozliczeń opieki zdrowotnej, a nie bezpośrednio do firm ubezpieczeniowych. Przełammy znaczenie clearinghouse w rozliczeniach medycznych i szpitalnych.

Co to jest Healthcare Clearinghouse?

Harmonogram rozliczeń roszczeń medycznych jest systemem strony trzeciej, który interpretuje dane roszczeń pomiędzy systemami dostawców a płatnikami ubezpieczeniowymi. Według Departamentu Zdrowia (Department of Health& Human Services), centrala rozliczeniowa opieki zdrowotnej jest „publicznym lub prywatnym podmiotem, w tym usługą rozliczeniową, firmą zajmującą się ponownymi wycenami lub systemem informacji o zdrowiu społeczności, która przetwarza niestandardowe dane lub transakcje otrzymane od jednego podmiotu na standardowe transakcje lub elementy danych, lub odwrotnie.”

Typowo, centrala rozliczeniowa opieki zdrowotnej będzie „szorować” lub sprawdzać roszczenia pod kątem błędów przed ich wysłaniem. Po otrzymaniu odpowiedzi, elektroniczna centrala rozliczeń przesyła odmowę lub akceptację z powrotem do dostawcy usług medycznych.

Krajowe centra rozliczeniowe ubezpieczeń zdrowotnych umożliwiają dostawcom usług medycznych pewne zlecanie na zewnątrz istotnych funkcji procesu rozliczeniowego, którego trudność jest jednym z bieżących problemów w administracji opieki zdrowotnej.

Problemy w przetwarzaniu roszczeń zdrowotnych

Rozliczanie usług szpitalnych i usług dostawców oraz dostaw może być trudnym procesem w tym złożonym środowisku. System kodowania International Classification of Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) zawiera ponad 68 000 kodów diagnostycznych do identyfikacji procedur i zabiegów, które mają być stosowane w roszczeniach opieki zdrowotnej. Często korzystanie z usług kodowania medycznego jest wymagane do dokładnego kodowania roszczeń opieki zdrowotnej.

W 2016 r. w Stanach Zjednoczonych istniało 5 977 firm ubezpieczeniowych z „507,7 mld USD, czyli 2,7 procent produktu krajowego brutto” (III.org, 2018). Te tysiące firm ubezpieczeniowych zostały przekroczone przez liczbę dostawców usług opieki zdrowotnej, takich jak szpitale, lekarze, pielęgniarki, dentyści, kręgarze, farmaceuci i dostawcy trwałego sprzętu medycznego w całym kraju. Sprawy komplikują się jeszcze bardziej, gdy weźmiemy pod uwagę, że wielu świadczeniodawców i płatników ubezpieczeń korzysta z niekompatybilnego oprogramowania lub systemów przekazywania chronionych informacji zdrowotnych (PHI). Ponadto, różne stany mają odmienne przepisy dotyczące ubezpieczeń i zgłaszania roszczeń.

Problemy w zgłaszaniu roszczeń mogą wynikać z błędów ludzkich, niedopasowanych kodów diagnostycznych, niewłaściwych obliczeń, odmów pokrycia lub nieprawidłowych adresów EDI i informacji o płatniku, by wymienić tylko kilka z nich. Problemy mogą również wynikać z niedopasowania używanego oprogramowania i ustanowienia bezpiecznego połączenia między jednostkami opieki zdrowotnej. Korekta roszczeń i zarządzanie odmowami w rozliczeniach medycznych dodatkowo wydłuża czas pracy i może opóźnić lub zanegować płatności.

Ostatnie zmiany w przepisach dotyczących opieki zdrowotnej w USA i ich wpływ na firmy ubezpieczeniowe spowodowały zaostrzenie przepływów pieniężnych dla wielu świadczeniodawców. Rosnące koszty opieki zdrowotnej znacząco wpłynęły na rentowność dostawców.

Z drugiej strony, filozofia firmy ubezpieczeniowej może rozważyć znaczenie zachęcania pacjentów do odpowiedzialności za zarządzanie opieką zdrowotną poprzez przekazywanie większej części kosztów medycznych w formie współpłatności lub udziału własnego. Może to mieć negatywny wpływ na odsuwanie pacjentów od kosztownych, ale niezbędnych procedur lub leków. Pacjent może zamiast tego kontynuować leczenie i popaść w długi lub ewentualnie nie zapłacić świadczeniodawcy w drodze osobistego bankructwa. To może zostawić dostawcę jedzenia koszt opieki, która wpływa na przychody.

Dlaczego warto korzystać z Medical Billing Clearinghouse?

Efektywne składanie roszczeń obejmuje wiele kroków, począwszy od szpitala, który przygotowuje roszczenie o usługi. Aby zmaksymalizować przychody, konieczna jest optymalizacja procesu składania roszczeń i cyklu przychodowego. Obejmuje to analizę roszczeń i procesu rozliczeniowego pod kątem możliwych ulepszeń.

Skontaktuj się z firmą Nearterm, aby uzyskać więcej informacji na temat naszych usług zarządzania cyklem przychodu w służbie zdrowia już dziś.

Sprawdzanie błędów lub „oczyszczanie” roszczeń jest jedną z podstawowych funkcji elektronicznej centrali rozliczeniowej. Pozwala to dostawcy na szybkie sprawdzenie, czy roszczenie przejdzie podstawowe wymagania, aby zostać zaakceptowanym przez firmę ubezpieczeniową. Specyficzne dla danego ubezpieczenia usuwanie błędów zmniejsza czas potrzebny do pomyślnego przetworzenia roszczenia z dni lub tygodni do sekund lub minut.

Dostawcy, szczególnie ci mniejsi, nie mają kompetentnego personelu lub zasobów, aby dopasować tę efektywność usuwania błędów dla każdego rodzaju ubezpieczenia. Większe centra rozliczeniowe elektronicznych rozliczeń medycznych nawiązały relacje z wieloma płatnikami ubezpieczeniowymi, zapewniając kompatybilność oprogramowania i ucząc się ich systemów przez długi okres czasu. To może pomóc medycznym firmom clearinghouse wyjaśnić odrzucenia dostawcom i zaoferować wskazówki, aby spełnić oczekiwania firmy ubezpieczeniowej.

Medyczne clearinghouse’y mogą przetwarzać pojedyncze lub wielokrotne transakcje i pozwalają na szybkie aktualizacje roszczeń na pulpitach klientów. Dodatkową korzyścią jest to, że do zarządzania informacjami o roszczeniach potrzebny jest tylko jeden portal, a nie osobne konto dla każdej firmy ubezpieczeniowej w celu bezpośredniego rozliczenia. Szybsze i bardziej niezawodne określanie zakresu opieki zdrowotnej i zgłaszanie roszczeń pozwala świadczeniodawcom na krótsze cykle płatności, a jako produkt uboczny – na dokładniejsze prognozy finansowe. Korzystanie z elektronicznej izby rozliczeniowej zmniejsza również liczbę potrzebnych roszczeń papierowych, co ma pozytywny wpływ na środowisko.

Ostatnie refleksje na temat izb rozliczeniowych i ubezpieczeń zdrowotnych
Pomimo że branża opieki zdrowotnej jest złożona i ma wiele problemów, system opieki zdrowotnej lub szpital może poprawić wydajność i szybkość elektronicznego rozliczania medycznego poprzez korzystanie z izby rozliczeniowej. Te HIPAA-covered podmioty mogą przetwarzać wiele roszczeń do różnych firm ubezpieczeniowych, aby przezwyciężyć niekompatybilność oprogramowania.

Główne korzyści oferowane przez rozliczenia ubezpieczeń są szybkie płatności, oczyszczanie błędów i pomoc, redukcje kosztów administracyjnych, a wreszcie jedno źródło obsługi roszczeń i statusu. Im szybciej Medicare, Medicaid lub komercyjny płatnik są prawidłowo rozliczane, tym szybciej płacą. Im szybciej pacjent otrzymuje dokładny rachunek za kwotę nieobjętą ubezpieczeniem, tym szybciej pieniądze mogą zostać zebrane i wykorzystane do poprawy stanu zdrowia innego pacjenta.

Kontakt z Nearterm już dziś po więcej informacji

Skontaktuj się z ekspertami z Nearterm już dziś, aby uzyskać więcej informacji na temat optymalizacji procesu rozliczania i należności medycznych.