Nerve Damage after Surgery : What Are Your Options?

Jednym z największych problemów, które widzimy po operacji, jest bliznowacenie wokół nerwów (5). Pomyśl o nerwie jak o wężu ogrodowym. Jeśli zwężasz jeden obszar, mniej wody wychodzi na końcu. Tak właśnie dzieje się, gdy tkanka bliznowata tworzy się wokół nerwu po operacji. Tkanka bliznowata zwęża nerw, co zmniejsza transport krytycznych substancji chemicznych, których nerw potrzebuje, aby pozostać zdrowym.

Nerw może być również uszkodzony przez zabicie niektórych lub wszystkich jego włókien. Poniższy obrazek pokazuje, że nerw składa się z wielu neuronów (komórek nerwowych), które są połączone w pęczki, a następnie pęczki te tworzą większy nerw (6). Ponadto nerw jest otoczony osłonką tłuszczową, która działa jak izolator pokrywający przewód (mielina) i kiedy ulegnie ona uszkodzeniu, może wystąpić problem z funkcjonowaniem nerwu.

Podsumowując, uszkodzenie nerwu dzieli się na neurapraksję (uszkodzenie pokrycia drutu lub osłonki mielinowej), aksonotomię (uszkodzenie samego drutu lub neuronów) i neurontomię (nerw jest rozdarty lub przecięty na pół).

Ten artykuł będzie obejmować:

• Co to jest i jak to się dzieje.
• Jak przetestować dla niego.
• Jak długo trwa, aby go naprawić.
• Opcje leczenia bólu, które mogą pomóc.
• Historie powrotu do zdrowia od dwóch pacjentów.

Co się dzieje, gdy nerwy są uszkodzone?

Jednym z największych problemów, jakie widzimy po operacji, jest bliznowacenie wokół nerwów (5). Pomyśl o nerwie jak o wężu ogrodowym. Jeśli zwężasz jeden obszar, mniej wody wypływa na końcu. Tak właśnie dzieje się, gdy tkanka bliznowata tworzy się wokół nerwu po operacji. Tkanka bliznowata zwęża nerw, co zmniejsza transport krytycznych substancji chemicznych, których nerw potrzebuje, aby pozostać zdrowym.

Nerw może być również uszkodzony przez zabicie niektórych lub wszystkich jego włókien. Obraz po lewej stronie pokazuje, że nerw składa się z wielu neuronów (komórek nerwowych), które są połączone w pęczki, a następnie pęczki te tworzą większy nerw (6). Ponadto nerw jest otoczony osłonką tłuszczową, która działa jak izolator pokrywający przewód (mielina), a kiedy ulegnie ona uszkodzeniu, może również wystąpić problem z funkcją nerwu.

Podsumowując, uszkodzenie nerwu dzieli się na neurapraksję (uszkodzenie osłonki przewodu lub mieliny), aksonomeozę (uszkodzenie samego przewodu lub neuronów) i neurontomezę (nerw jest rozdarty lub przecięty na pół).

Dołącz do nas na bezpłatny webinar Regenexx.Jak częste jest uszkodzenie nerwu po operacji?

Gdzieś pomiędzy 1 na 200 a 1 na 50 pacjentów będzie miało trwałe uszkodzenie nerwu po operacji. Tymczasowe uszkodzenie nerwów jest znacznie częstsze, zwłaszcza w przypadku operacji kręgosłupa. Poniżej przedstawiono skutki uboczne związane z nerwami w przypadku kilku często wykonywanych zabiegów:

• Wymiana stawu biodrowego-0,2-0.6% (1)
• Low back surgery-fusion (transient nerve injury lasting less than 3 months)-50-62% (2,3)
• Shoulder replacement surgery-21% temporary nerve damage, 2% had permanent nerve damage (4)

Jakie są objawy uszkodzenia nerwów po operacji? Jakie są objawy uszkodzenia nerwów?

Największymi objawami uszkodzenia nerwów po operacji są zazwyczaj drętwienie, mrowienie, pieczenie, osłabienie lub zanik mięśni. Wiele razy problemy z nerwami po operacji są tymczasowe, na przykład wielu pacjentów ma problemy z nerwami po operacji, które trwają tylko kilka tygodni do miesięcy (2,3). Jeśli trwają one dłużej niż kilka miesięcy, wówczas zaliczają się do kategorii trwałego uszkodzenia nerwów i prawdopodobnie będą wymagały leczenia.

Jaki test pokazuje uszkodzenie nerwów?

Jest kilka testów, które należy rozważyć, jeśli Ty lub Twój lekarz podejrzewacie uszkodzenie nerwów po operacji:

• Badanie EMG/Przewodnictwa Nerwowego – Jest to test elektryczny funkcji nerwu. Jednym z problemów jest to, że jest ono bardzo specyficzne, ale ma niską czułość. Oznacza to, że zazwyczaj wychwyci tylko uszkodzenia nerwów, które są bardziej poważne (7).
• Obrazowanie nerwu za pomocą ultradźwięków-Ten test może określić, czy rozmiar nerwu wykazuje obrzęk i/lub zwężenie. Działa mniej więcej tak samo dobrze jak badanie przewodnictwa nerwowego i jest mniej inwazyjne (8).
• Neurografia MR – Jest to bardzo specjalistyczny skan MRI, który jest dostrojony tak, aby pokazać nerwy (9).

Dołącz do nas na darmowy webinar Regenexx.

Jak długo trwa naprawa nerwów po operacji?

Jak powyżej, większość epizodów uszkodzenia nerwów po operacji trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Jeśli trwają dłużej, to tempo odrastania nerwu wynosi około cala na miesiąc lub szybciej. Stąd, jeśli nerw jest w stanie odrastać, uszkodzenie nerwu w plecach może zająć lata, aby zregenerować cały nerw od pleców do stopy (10). Jednak w wielu przypadkach blizny w nerwie lub wokół niego uniemożliwiają odrost (11).

Co pomaga na ból nerwu po operacji?

• Orthobiologics (np. osocze bogatopłytkowe – PRP)
• Terapia fizyczna może pomóc.
• Leki, które są powszechnie stosowane w leczeniu uszkodzenia nerwów po operacji obejmują:
  • Neurontin (Gabapentyna) (12)
  • Lyrica (Pregabalina) (13)
  • Elavil (Amitryptylina) (14)
  • Topomax (Topiramat) (15)
  • Ultram (Tramadol) (15)

Ultrasound-Guided Nerve Hydrodissection with Orthobiologics

Jak można rozbić tkankę bliznowatą wokół nerwów? Oczywiście, ponieważ tkanka bliznowata powstała w wyniku zabiegu chirurgicznego, pozbycie się jej za pomocą operacji może stanowić problem. Istnieje jednak nowy sposób wspomagania gojenia się nerwów i pozbywania się tkanki bliznowatej, który nosi nazwę Ultrasound-Guided Nerve Hydrodissection with Orthobiologics. W tej procedurze nerw jest uwidaczniany za pomocą ultradźwięków, które są wykorzystywane do prowadzenia małej igły do wstrzykiwania płynu wokół nerwu w celu rozbicia tkanki bliznowatej. W tej procedurze, która opiera się na naszej opublikowanej pracy dotyczącej leczenia nerwów rdzeniowych za pomocą płytek krwi, wstrzykujemy pacjentowi jego własne, pochodzące z płytek krwi czynniki wzrostu, które mogą wspomagać naprawę nerwu poprzez cytokiny takie jak NGF, PDGF i IG-1 (17,18). Aby zobaczyć jak to działa na nerw pośrodkowy w cieśni nadgarstka, zobacz mój film poniżej:

Czy to działa? Poniżej przedstawiam dwa przypadki.

Historia Tanyi

Tanya miała zabieg chirurgii plastycznej w okolicy pośladków i skończyła z poważną infekcją, która spowodowała blizny wokół nerwu kulszowego. Kiedy ją poznałam, nosiła specjalną ortezę do chodzenia, miała znaczne drętwienie i silny ból w dole nogi. Ledwo mogła chodzić po schodach. W ciągu roku przeprowadziłem zabieg hydroresekcji nerwu pod kontrolą ultradźwięków z zastosowaniem Orthobiologics łącznie 4 razy. Leczenie przeprowadziłem na całej długości nerwu, zaczynając od dolnej części pleców, stosując fluoroskopię, a następnie stosując zastrzyki pod kontrolą ultradźwięków, aby leczyć nerw kulszowy aż do gałęzi piszczelowej i okostnej w nodze i stopie. Jak wygląda dziś? Nie nosi już ortez, odzyskała czucie i ma ograniczony ból. Wykonuje 30-calowe skoki na skrzynię w cross fit i planuje start w zawodach kulturystycznych!

Historia Bluszczowej

Żywa miała złą kroplówkę w ręce, podczas której zraniono gałąź skórną nerwu łokciowego. Niestety, rozwinął się u niej złożony zespół bólu regionalnego (CRPS) typu 2 z bólem tak silnym, że przez większość dni nie mogła pozwolić nikomu dotknąć swojej ręki. To bardzo utrudniało pracę z dziećmi jako pielęgniarka, ponieważ często chwytały one tę nadwrażliwą dłoń. W ciągu roku wykonałem zabieg hydroresekcji nerwów sterowanej ultradźwiękami z użyciem Orthobiologics, w sumie cztery razy, wstrzykując zastrzyki wokół nerwów w dłoni, nerwu łokciowego w nadgarstku i łokciu oraz nerwów w szyi. Jej siła uchwytu zmieniła się z żałosnej na normalną. Dzisiaj ma bardzo mały ból przez większość dni i może zobaczyć dzieci bez problemu. Jest to szczególnie godne uwagi, ponieważ istnieje niewiele opcji leczenia dla pacjentów po wystąpieniu ciężkiego CRPS.

Skutek? Uszkodzenie nerwów po operacji, które nie ustępuje po kilku miesiącach, może być druzgocące. Jednak nowsze niechirurgiczne techniki naprawy nerwów mogą być w stanie pomóc.

(1) Fleischman AN, Rothman RH, Parvizi J. Femoral Nerve Palsy Following Total Hip Arthroplasty: Incidence and Course of Recovery. J Arthroplasty. 2018 Apr;33(4):1194-1199. doi: 10.1016/j.arth.2017.10.050.

(2) Liang JQ, Chen C, Zhao H. Revision Surgery after Percutaneous Endoscopic Transforaminal Discectomy Compared with Primary Open Surgery for Symptomatic Lumbar Degenerative Disease. Orthop Surg. 2019;11(4):620-627. doi: 10.1111/os.12507

(3) Mueller K, McGowan J, Kane S, Voyadzis JM. Evaluation of retraction time as a predictor of postoperative motor dysfunction after minimally invasive transpsoas interbody fusion at L4-L5. J Clin Neurosci. 2019 Mar;61:124-129. doi: 10.1016/j.jocn.2018.10.108.

(4) Lädermann A1, Lübbeke A, Mélis B, Stern R, Christofilopoulos P, Bacle G, Walch G. Prevalence of neurologic lesions after total shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jul 20;93(14):1288-93. doi: 10.2106/JBJS.J.00369.

(5) Pierluigi Tos, Alessandro Crosio, Pierfrancesco Pugliese, Roberto Adani, Francesca Toia, Stefano Artiaco. Bolesna neuropatia blizny: zasady diagnostyki i leczenia. Plast Aesthet Res 2015;2:156-64. https://doi.org/10.4103/2347-9264.160878

(6) Król R. Anatomia mikroskopowa: budowa prawidłowa. Handb Clin Neurol. 2013;115:7-27. doi: 10.1016/B978-0-444-52902-2.00002-3.

(7) Khambati FA, Shetty VP, Ghate SD, Capadia GD. Sensitivity and specificity of nerve palpation, monofilament testing and voluntary muscle testing in detecting peripheral nerve abnormality, using nerve conduction studies as gold standard; a study in 357 patients. Lepr Rev. 2009 Mar;80(1):34-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19472851

(8) Emril DR, Zakaria I, Amrya M. Agreement Between High-Resolution Ultrasound and Electro-Physiological Examinations for Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome in the Indonesian Population. Front Neurol. 2019;10:888. Published 2019 Aug 26. doi: 10.3389/fneur.2019.00888

(9) Schwarz D, Kele H, Kronlage M, Godel T, Hilgenfeld T, Bendszus M, Bäumer P. Diagnostic Value of Magnetic Resonance Neurography in Cervical Radiculopathy: Plexus Patterns and Peripheral Nerve Lesions. Invest Radiol. 2018 Mar;53(3):158-166. doi: 10.1097/RLI.00000000000422.

(10) Recknor JB, Mallapragada SK (2006). „Nerve Regeneration: Tissue Engineering Strategies”. In Bronzino JD (ed.). The biomedical engineering handbook (third ed.). Boca Raton, Fla..: CRC Taylor & Francis. ISBN 978-0-8493-2123-8.

(11) Zhang H, Uchimura K, Kadomatsu K (listopad 2006). „Brain keratan sulfate and glial scar formation”. Annals of the New York Academy of Sciences. 1086 (1): 81-90. doi: 10.1196/annals.1377.014.

(12) Griggs RB, Bardo MT, Taylor BK. Gabapentin alleviates affective pain after traumatic nerve injury. Neuroreport. 2015;26(9):522-527. doi: 10.1097/WNR.00000000000382

(13) Khan J, Noboru N, Imamura Y, Eliav E. Effect of Pregabalin and Diclofenac on tactile allodynia, mechanical hyperalgesia and pro inflammatory cytokine levels (IL-6, IL-1β) induced by chronic constriction injury of the infraorbital nerve in rats. Cytokine. 2018 Apr;104:124-129. doi: 10.1016/j.cyto.2017.10.003.

(14) Matsuoka H, Suto T, Saito S, Obata H. Amitriptyline, but Not Pregabalin, Reverses the Attenuation of Noxious Stimulus-Induced Analgesia After Nerve Injury in Rats. Anesth Analg. 2016 Aug;123(2):504-10. doi: 10.1213/ANE.000000001301.

(15) Codd EE, Martinez RP, Molino L, Rogers KE, Stone DJ, Tallarida RJ. Tramadol and several anticonvulsants synergize in attenuating nerve injury-induced allodynia. Pain. 2008 Feb;134(3):254-62. Epub 2007 May 25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17532139

(16) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Published 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5

(17) Sowa Y, Kishida T, Tomita K, Adachi T, Numajiri T, Mazda O. Involvement of PDGF-BB and IGF-1 in activation of human Schwann cells by platelet-rich plasma. Plast Reconstr Surg. 2019 Aug 27. doi: 10.1097/PRS.000000006266.

(18) Sánchez M, Anitua E2, Delgado D, Sanchez P, Prado R, Orive G, Padilla S. Platelet-rich plasma, a source of autologous growth factors and biomimetic scaffold for peripheral nerve regeneration. Expert Opin Biol Ther. 2017 Feb;17(2):197-212. doi: 10.1080/14712598.2017.1259409.