Ocena Makrocytozy

Szczególne przyczyny Makrocytozy

NIEDOBÓR WITAMINY B12

Witamina B12 jest wchłaniana przez jelito kręte, gdy jest związana przez czynnik wewnętrzny, który jest wytwarzany przez komórki ciemieniowe błony śluzowej żołądka. W niedokrwistości złośliwej utrata komórek ciemieniowych prowadzi do niewystarczającego wchłaniania witaminy B12, co z czasem prowadzi do jej niedoboru. Niedokrwistość pernicyjna jest najczęściej spowodowana autoimmunologicznym zanikowym zapaleniem żołądka, w którym autoprzeciwciała skierowane są przeciwko komórkom ciemieniowym i czynnikowi wewnętrznemu. Rzadziej niedokrwistość złośliwa może być spowodowana nieautoimmunologicznym zapaleniem żołądka wtórnym do infekcji H. pylori i zespołu Zollingera-Ellisona.

Pacjenci z niedoborem witaminy B12 mogą opisywać parestezje związane z neuropatią obwodową, ubogą lub ścisłą dietą wegańską, brakiem zasobów socjoekonomicznych, objawami związanymi z jelitami (w tym biegunką) lub historią operacji jelit w celu utraty wagi. W badaniu fizykalnym mogą występować objawy neurologiczne, takie jak ataksja, osłabienie propriocepcji i czucia wibracji. Pacjenci mogą mieć również słabe uzębienie lub niespecyficzne zapalenie jamy ustnej lub zapalenie błony śluzowej jamy ustnej.

Ponieważ kobiety ciężarne rutynowo przyjmują kwas foliowy w witaminach prenatalnych, niedokrwistość makrocytarna jest znacznie rzadsza w czasie ciąży. Należy rozważyć możliwość nadużywania podtlenku azotu w populacjach podwyższonego ryzyka, ponieważ podtlenek azotu inaktywuje witaminę B12 poprzez utlenianie.13 Inne rzadkie przyczyny to zakażenie Diphyllobothrium latum (tj. tasiemcem rybim) lub dziedziczne zaburzenia metabolizmu kobalaminy, w tym zespół Imerslunda (wrodzony zespół złego wchłaniania witaminy B12 związany z białkomoczem). Tylko 10 procent osób z niedoborem witaminy B12 jest rzeczywiście anemicznych.19

Normalny zakres stężeń witaminy B12 w surowicy różni się w zależności od laboratorium. Jeśli poziom witaminy B12 jest granicznie niski (tj. 100 do 400 pg na mL ), należy zlecić oznaczenie poziomu kwasu metylomalonowego i homocysteiny, które, jeśli są podwyższone, mogą stanowić dowód na niedobór B12.8 Test Schillinga (tj. pomiar wchłaniania jelitowego witaminy B12) nie jest obecnie szeroko dostępny.

Terapia doustna wydaje się być równie skuteczna jak terapia domięśniowa w leczeniu niedoboru witaminy B12. Nawrót niedokrwistości złośliwej następuje w średnim odstępie 65 miesięcy od zaprzestania leczenia. Ważne jest, aby pacjenci stosowali się do długoterminowej terapii, ponieważ niedobór będzie nawracał, jeśli leczenie zostanie przerwane, chyba że zostanie zidentyfikowana odwracalna przyczyna.22

DOBÓR FOLIANÓW

Historia niedoboru folianów może naśladować historię niedoboru witaminy B12 w odniesieniu do złego odżywiania lub wchłaniania. Ponadto u 35% pacjentów z alkoholizmem i niedokrwistością makrocytarną występuje niedobór folianów, co może być spowodowane złym odżywianiem, zaburzeniami wchłaniania, zaburzeniami czynności wątroby i prawdopodobnie zwiększonym katabolizmem folianów.18,23 Niektóre leki stosowane w leczeniu zaburzeń napadowych, nowotworów i chorób autoimmunologicznych mogą prowadzić do niedoboru folianów. Na przykład metotreksat bezpośrednio hamuje reduktazę dihydrofolianową, co prowadzi do czynnościowego niedoboru folianów.14 Inne leki, które wpływają na metabolizm folianów to 5-fluorouracil (Adrucil), hydroksymocznik (Hydrea), pirymetamina (Daraprim), trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim, Septra), pentamidyna (Pentam) i fenytoina (Dilantin).24 Leki mogą również wpływać na wchłanianie folianów, w tym metformina (Glucophage) i cholestyramina (Questran). Suplementacja folianem może być konieczna w przypadku leczenia pacjenta takimi lekami.15

Poziom folianów w surowicy nie jest przydatny, ponieważ ulega szybkim zmianom w zależności od przyjmowanej diety i nie jest efektywny kosztowo.25 Poziom folianów w RBC dokładniej koreluje z zapasami folianów i powinien być wykonywany w przypadku podejrzenia niedoboru folianów.26 W różnicowaniu przyczyny niedokrwistości megaloblastycznej, poziom kwasu metylomalonowego, który jest w granicach normy, również wskazuje na rozpoznanie niedoboru folianów, zwłaszcza jeśli poziom witaminy B12 w surowicy jest w granicach normy. Należy pamiętać, że poziom homocysteiny będzie podwyższony w przypadku niedoboru witaminy B12 i folianów.

Leki przeciw HIV

Terapia HIV inhibitorami odwrotnej transkryptazy (np. stavudyna, lamiwudyna, zidowudyna) spowoduje makrocytozę, ponieważ zaburzają one produkcję DNA, co może prowadzić do zmian megaloblastycznych. Większość pacjentów z HIV leczonych inhibitorami odwrotnej transkryptazy wykazuje makrocytozę bez niedokrwistości. Świadczy to o przestrzeganiu zaleceń lekarskich przez pacjenta i leczenie nie jest konieczne.27 W tabeli 3 wymieniono inne leki, które mogą powodować makrocytozę.28

RETIKULOCYTOZA (HEMOLIZA LUB HEMORRHAGE)

W przypadku wywiadu z pacjentem, pytania dotyczące dowodów utraty krwi, zarówno przewlekłej, jak i ostrej, mogą wskazywać na retikulocytozę. W ramach wywiadu rodzinnego lekarze powinni pytać o obecność pewnych zespołów hematologicznych, w tym choroby sierpowatokrwinkowej, sferocytozy dziedzicznej i niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. U osób uprawiających biegi dystansowe rzadko wykazano, że hemoliza spowodowana ciągłym uderzaniem stopami może być przyczyną makrocytozy.29 Badanie przedmiotowe może ujawnić hepatosplenomegalię w hemolizie lub inne fizyczne objawy utraty krwi (np. bladość spojówek, błon śluzowych). W dalszych badaniach diagnostycznych, rozmaz obwodowy ujawni dowody na obecność zhemolizowanych RBC (np. komórki kęsa, komórki hemowe). Makrocytoza jest odpowiedzią szpiku na zwiększone niszczenie komórek lub utratę krwi, z uwolnieniem retikulocytów do krążenia obwodowego. Leczenie powinno być skoncentrowane na podstawowej przyczynie hemolizy lub krwotoku.

UŻYWANIE ALKOHOLU

Test przesiewowy w kierunku alkoholizmu Michigan i uzyskanie poziomu γ-glutamylotransferazy okazały się być dwoma najbardziej czułymi testami do wykrywania nadużywania alkoholu u pacjentów z makrocytozą.6 Fizyczne wyniki badań zgodne z alkoholizmem obejmują ginekomastię, caput medusae i żółtaczkę. Używanie alkoholu częściej powoduje makrocytozę na skutek jego toksycznego działania niż na skutek niedoboru folianów wtórnego do alkoholizmu. Średnia objętość ciałka żółtego jest zwykle mniejsza niż 110 fL przy przewlekłym nadużywaniu alkoholu. Abstynencja od alkoholu szybko koryguje podwyższoną średnią objętość ciała.18

DYSFUNKCJA KRWI KOŚCI

Jak wspomniano powyżej, zaburzenia mieloproliferacyjne (czasami nazywane niedokrwistością oporną na leczenie) są częstszą przyczyną makrocytozy i niedokrwistości u osób starszych niż w młodszych populacjach. Chociaż rozmaz obwodowy może być sugestywny, do ustalenia rozpoznania konieczna jest biopsja szpiku kostnego. Skierowanie będzie prawdopodobnie konieczne do przeprowadzenia badań i postępowania.

INNE ETIOLOGIE

Medykamenty, niedoczynność tarczycy, choroby wątroby i nerek oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc są związane z mniej dramatycznym wzrostem średniej objętości ciała. Niealkoholowa choroba wątroby i niedoczynność tarczycy odpowiadają za znaczną część przypadków makrocytozy. Wywiad i badanie przedmiotowe pacjenta powinny obejmować wywiad w kierunku tych chorób. Splenektomia może powodować makrocytozę, ponieważ komórki nie są przetwarzane tak dokładnie, gdy śledziona jest nieobecna. Zespół Downa może być również związany z retikulocytozą lub zaburzeniami mieloproliferacyjnymi.30 Leczenie, jeśli jest konieczne, może być ukierunkowane na chorobę podstawową.