Ocena rokowania w marskości wątroby
Prognoza w zależności od specyficznych przyczyn marskości
Szczególną cechą alkoholowej marskości wątroby jest to, że u większości pacjentów z wysokim wskaźnikiem ciężkości choroby występuje nakładające się alkoholowe zapalenie wątroby. Alkoholowe zapalenie wątroby jest stanem potencjalnie odwracalnym, co oznacza, że u niektórych z tych pacjentów może nastąpić poprawa w ciągu pierwszych miesięcy po odstawieniu alkoholu. Pacjenci ci mogą jednak powrócić do stanu skompensowanej marskości wątroby. Zgromadzone dowody wykazały, że kortykosteroidy poprawiają krótkoterminowe przeżycie u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby. Dlatego trudno byłoby ocenić rokowanie u pacjentów z alkoholową marskością wątroby bez uwzględnienia istnienia alkoholowego zapalenia wątroby, a u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby – odpowiedzi na steroidy.
W większości badań ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby zostało zdefiniowane za pomocą „funkcji dyskryminacyjnej” powyżej 32 ( Tabela 4 ). Oprócz tej funkcji dyskryminacyjnej, ogólnie określanej jako „wynik Maddrey’a” (lub funkcja dyskryminacyjna Maddrey’a), stworzono kilka specyficznych wyników w celu przewidywania wczesnej śmiertelności u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby. Bardziej ogólna skala MELD została również oceniona w tym środowisku. Skala MELD okazała się równie skuteczna lub nawet lepsza od oryginalnej funkcji dyskryminacyjnej Maddreya. Wynik ten nie jest zaskakujący, ponieważ MELD score zawiera dwie zmienne uwzględnione w funkcji dyskryminacyjnej Maddreya (bilirubina i protrombina). Jednak żadna z tych skal nie uwzględnia progresji choroby w czasie i odpowiedzi na steroidy, co również może być czynnikiem determinującym.
Niedawno na podstawie dużej serii pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby leczonych steroidami stworzono oryginalny model określany jako model Lille. Odpowiadająca mu punktacja obejmuje sześć obiektywnych zmiennych przedstawionych w tabeli 4 . Ten wynik, który obejmuje dynamiczną zmienną odpowiadającą wczesnej odpowiedzi na steroidy (zmiana bilirubiny między dniem 0 a dniem 7), był dokładniejszy niż wynik MELD, wynik Child-Pugh i wynik Maddrey w przewidywaniu 6-miesięcznego przeżycia w tej populacji. U pacjentów z wynikiem powyżej 0,45 śmiertelność 6-miesięczna wynosiła 75%, natomiast u pacjentów z wynikiem poniżej 0,45 śmiertelność wynosiła tylko 15%.
Należy zauważyć, że te wyniki zostały zaprojektowane do przewidywania wczesnej śmiertelności. Wraz z odpowiedzią na steroidy, długoterminowy wynik może być związany z resztkową funkcją wątroby, ale także z powrotem do nadużywania alkoholu. W rezultacie, długoterminowy wynik jest znacznie trudniejszy do oceny. Ponadto długoterminowe przeżycie należy oceniać z uwzględnieniem często współistniejących chorób, takich jak nowotwory, cukrzyca lub choroby układu oddechowego.
W ostatnich latach, wraz z pojawieniem się analogów antynukleotydów, dokonał się znaczny postęp w leczeniu przewlekłego zakażenia HBV. Pacjenci ze zdekompen-sowaną marskością wątroby związaną z HBV otrzymujący terapię przeciwwirusową mają dwufazowy obraz przeżycia. Śmiertelność w ciągu pierwszych 6 miesięcy po rozpoczęciu terapii przeciwwirusowej wynosi ∼ 15%. Po upływie pierwszych 6 miesięcy śmiertelność jest 10-krotnie niższa. W podgrupie chorych, którzy przeżyli ponad 6 miesięcy, przeżycie 3-letnie przekracza 85%. W porównaniu z kontrolą historyczną, pacjenci ze zdekompensowaną marskością wątroby związaną z HBV otrzymujący analogi antynukleot(s)ide mają lepsze wskaźniki przeżycia. Na podstawie dużej kohorty pacjentów ze zdekompensowaną marskością wątroby związaną z HBV, otrzymujących lamiwudynę, zaproponowano specyficzny wynik prognostyczny ( Tabela 4 ). Wynik ten uwzględnia trzy zmienne: bilirubinę, kreatyninę i obecność HBVDNA przed leczeniem. Paradoksalne jest to, że pacjenci z niewykrywalnym HBV-DNA przed rozpoczęciem terapii przeciwwirusowej mieli lepsze przeżycie. Rzeczywiście, można było oczekiwać, że tylko pacjenci z dowodami replikacji wirusa (ci, którzy są dodatni dla HBVDNA w surowicy) odniosą korzyści z terapii przeciwwirusowej. Niemniej jednak, inne dane sugerują, że 20% pacjentów, u których początkowo rozważano przeszczepienie, może ostatecznie zostać skreślonych z listy oczekujących po otrzymaniu adefowiru-dipiwoksylu w wyniku poprawy klinicznej.
Postępy w leczeniu zakażenia HCV są bardziej ograniczone, choć znaczące. U pacjentów z marskością wątroby związaną z HCV wykazano, że trwała odpowiedź wirusologiczna na interferon poprawia długoterminowe wyniki leczenia poprzez zmniejszenie częstości występowania powikłań związanych z wątrobą. Jednak połączenie interferonu i rybawiryny jest generalnie przeciwwskazane u pacjentów z marskością wątroby w stadium dekompensacji. Nie ma specyficznego modelu przewidywania wyniku w zależności od wiremii, genotypu i odpowiedzi na leczenie.
PBC jest jedną z przyczyn marskości wątroby, dla której po raz pierwszy zaproponowano specyficzną punktację prognostyczną. Celem punktacji było określenie optymalnego czasu do transplantacji. Skala ryzyka Mayo dla PBC obejmuje cztery obiektywne zmienne i jedną subiektywną (tj. obrzęk) ( Tabela 4 ). Wykazano, że prawdopodobieństwo przeżycia bez przeszczepu dla oceny ryzyka 7,8 wynosi 63% i 39% odpowiednio po 1 i 2 latach. Wykazano również, że ryzyko śmiertelności po przeszczepie znacznie wzrasta, gdy punktacja ryzyka przekracza 7,8. Dlatego też zaleca się, aby pacjenci byli kierowani do ośrodków transplantacyjnych przed osiągnięciem tej wartości.
Inny model prognostyczny został stworzony na podstawie dużej serii europejskiej. Model ten obejmuje zmienne, które są stosunkowo zbliżone do zmiennych uwzględnionych w modelu Mayo, czyli bilirubinę, wodobrzusze, albuminy, wiek i krwawienie z przewodu pokarmowego. Zgodnie z tym modelem korzyść z przeżycia po przeszczepie wzrasta, gdy prawdopodobieństwo przeżycia bez przeszczepu spada poniżej 0,85. U pacjentów bez przeszczepu następuje to średnio 8 miesięcy przed śmiercią, co w większości przypadków daje wystarczający czas na przygotowanie pacjentów do przeszczepu.
Nawet pomimo istnienia specyficznej punktacji dla PBC, nie ma dowodów na to, że pacjenci z PBC są błędnie klasyfikowani na podstawie skali MELD. Nie ma również dowodów na wyższość specyficznej punktacji nad MELD. Nie ustalono jednak wartości dyskryminacyjnej wyniku MELD w celu specyficznej identyfikacji pacjentów z PBC, którzy mogą odnieść korzyść z przeszczepienia.
Przebieg PSC jest znacznie bardziej zmienny niż PBC. Z tego powodu trudniej jest stworzyć wiarygodną punktację prognostyczną, zwłaszcza dla oceny wyników długoterminowych. Wykazano, że przedstawiona w tabeli 4 specyficzna skala ryzyka (określana jako Mayo risk score for PSC) jest dokładniejsza niż Child-Pugh w przewidywaniu przeżycia, zwłaszcza u chorych z mniej zaawansowaną chorobą. Wynik ten pozwala na wyodrębnienie trzech grup o niskim (wynik < 0), pośrednim (0 ≤ wynik > 2) lub wysokim (wynik ≥ 2) ryzyku. Pięcioletnie przeżycie wynosi powyżej 90% u pacjentów z niskim ryzykiem, podczas gdy u pacjentów z wysokim ryzykiem jest mniejsze niż 40%.
Punktacja MELD nie została oceniona specjalnie dla PSC. Jednak większość pacjentów z zaawansowanym PSC ma wysokie stężenie bilirubiny. U tych pacjentów jest mało prawdopodobne, aby ciężkość choroby była niedoszacowana w skali MELD w porównaniu z innymi przewlekłymi chorobami wątroby. Jednak niektórzy pacjenci ze stosunkowo niskimi markerami ciężkości choroby mają powtarzające się epizody zapalenia dróg żółciowych i szybkie pogarszanie się stanu zdrowia. W tej grupie bilirubina może ulegać wahaniom. Można przyjąć, że niezależnie od stopnia zaawansowania podstawowej choroby miąższowej, powtarzające się epizody zapalenia dróg żółciowych mają niekorzystny wpływ na rokowanie. Niestety, własny wpływ powtarzalności epizodów zapalenia dróg żółciowych, odpowiedzi na antybiotyki i ewentualnej selekcji szczepów opornych na rokowanie nie został jednoznacznie oceniony.