Ostry zawał mięśnia sercowego: wczesne leczenie
Podsumowanie
Ostry zawał mięśnia sercowego jest częstą przyczyną zgonów. Większość zgonów spowodowana jest migotaniem komór występującym wkrótce po wystąpieniu niedokrwienia. Po dotarciu chorego do szpitala głównym celem leczenia jest zmniejszenie rozmiarów zawału. Terapia fibrynolityczna z zastosowaniem streptokinazy lub tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) przywraca drożność naczyń wieńcowych i istotnie zmniejsza śmiertelność. Aspiryna jest lekiem obowiązkowym, o ile nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do jej stosowania. Heparyna jest opcjonalna w przypadku streptokinazy, ale konieczna w przypadku tPA. Inhibitory ACE i dożylne beta-blokery są korzystne w ostrym zawale mięśnia sercowego, a dożylny trinitrat glicerolu prawdopodobnie odgrywa pewną rolę. Blokery kanału wapniowego i magnez nie powinny być stosowane rutynowo.
Wprowadzenie
Zawał mięśnia sercowego jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w Australii. U większości pacjentów, którzy umierają, dochodzi do migotania komór, zanim mogą oni uzyskać pomoc medyczną.
To oznacza, że najważniejszym środkiem mającym na celu zmniejszenie liczby zgonów jest edukacja ludzi na temat objawów i oznak ostrego zawału mięśnia sercowego. Pacjenci muszą jak najszybciej znaleźć się w pobliżu defibrylatora. Gdy pacjent znajdzie się w sytuacji, w której można zapobiec nagłej śmierci, istotną kwestią jest zmniejszenie rozmiarów zawału serca, a w tym główną rolę odgrywa farmakoterapia.
Etiologia
Ostry zawał serca jest spowodowany całkowitym zamknięciem tętnicy wieńcowej przez skrzeplinę. Skrzeplina powstaje w miejscu pękniętej blaszki miażdżycowej, odsłaniając jej wewnętrzny rdzeń i sprzyjając w ten sposób tworzeniu się skrzepliny.
Cel leczenia
Wczesne leczenie ma na celu zmniejszenie stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego. Ponieważ mięsień sercowy jest uszkodzony przez zmniejszony dopływ tlenu z powodu niedrożności tętnicy wieńcowej, wielkość zawału można zmniejszyć na dwa sposoby:
- rozpuszczenie skrzepliny w celu przywrócenia wieńcowego przepływu krwi
- zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy
Przywrócenie przepływu
Stało się to głównym celem leczenia, ponieważ znacznie zmniejsza śmiertelność.1,2 Przepływ przywraca się zwykle za pomocą leczenia farmakologicznego – leków fibrynolitycznych (np. streptokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu), leków przeciwpłytkowych (np. aspiryna) i przeciwzakrzepowych (np. heparyna). Ostatnio do mechanicznego przywracania przepływu stosuje się angioplastykę wieńcową (PTCA).
Ważna jest szybkość przywracania przepływu. Z każdą godziną opóźnienia efekt terapii zmniejsza się, a śmiertelność wzrasta.
Zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy
Korzyść z terapii mającej na celu zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy jest znacznie mniejsza niż korzyść z przywrócenia przepływu. Zmniejszenie zużycia tlenu uzyskuje się poprzez obniżenie częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego i ciśnienia napełniania mięśnia sercowego. W ten sposób działają beta-blokery, trinitrat glicerolu i ewentualnie inhibitory ACE.
Leczenie początkowe
Aspiryna
Wszystkim pacjentom z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego należy podawać aspirynę. Jest to silny lek przeciwpłytkowy, o szybkim działaniu, który zmniejsza śmiertelność o 20%.2 Aspiryna w dawce 150-300 mg powinna być przyjmowana tak wcześnie, jak to możliwe. Lekarze pierwszego kontaktu powinni podawać aspirynę lub doradzać pacjentowi jej zażycie, gdy zostaną wezwani przez pacjenta, u którego może wystąpić zawał mięśnia sercowego. Nie ma potrzeby czekać na wykonanie badania elektrokardiograficznego (EKG). Jeśli pacjent nie przyjął jeszcze aspiryny, należy ją podać w karetce lub na izbie przyjęć.
Terapia fibrynolityczna
Głównym elementem leczenia jest terapia fibrynolityczna. Jest ona podawana w celu rozpuszczenia skrzepliny w tętnicy i przywrócenia przepływu. W Australii powszechnie stosuje się dwa leki fibrynolityczne – streptokinazę i tkankowy aktywator plazminogenu (tPA).
Terapię fibrynolityczną należy stosować u wszystkich pacjentów z odpowiednimi wskazaniami i bez przeciwwskazań (tab. 1).
Wskazaniem do terapii fibrynolitycznej są objawy niedokrwienia mięśnia sercowego trwające krócej niż 12 godzin, ze zmianami w EKG w postaci uniesienia odcinka ST lub bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Pacjenci bez tych zmian w EKG nie powinni być poddawani terapii fibrynolitycznej.3
Tabela 1
Wskazania i przeciwwskazania do terapii fibrynolitycznej Wskazania
- w ciągu 12 godzin od początku bólu w klatce piersiowej trwającego co najmniej 30 minut
Przeciwwskazania
- zdarzenie mózgowe w ciągu 6 miesięcy
- duży uraz, w tym operacja w ciągu 1 miesiąca
- krwawiący wrzód trawienny w ciągu 2 miesięcy
- niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
- nie-nieściśliwe nakłucie naczynia
Przeciwwskazaniem do stosowania terapii fibrynolitycznej jest krwawienie. Najbardziej obawialną formą krwawienia jest krwawienie śródmózgowe, które zazwyczaj jest śmiertelne. Dlatego u chorych z przeciwwskazaniami (tab. 1) należy rozważyć wykonanie ostrej PTCA. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze jest przeciwwskazaniem względnym i należy dążyć do obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 175 mmHg skurczowego i 100 mmHg rozkurczowego. Historia choroby wrzodowej lub niedawna resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania.
Streptokinaza
Streptokinaza powoduje uogólnioną fibrynolizę ogólnoustrojową i jest lekiem najczęściej stosowanym w Australii. Pomimo zmniejszenia śmiertelności o 25%1,2, tylko u około 30% pacjentów przepływ wieńcowy powraca do normy w ciągu 90 minut od rozpoczęcia leczenia. Liczba ta wzrasta do ponad 50% w ciągu 3 godzin i do 80% w ciągu 5-7 dni.4
Wlew dożylny 1,5 miliona jednostek podaje się w ciągu 30-60 minut. U większości pacjentów wystąpi niedociśnienie tętnicze, jeśli streptokinaza zostanie podana szybko, ale zwykle można je łatwo przezwyciężyć poprzez spowolnienie wlewu i podanie płynów.
Streptokinaza pochodzi od paciorkowców i powoduje reakcję przeciwciał. Przeciwciała te pojawiają się po 2-3 dniach i utrzymują się przez kilka lat. Obecność przeciwciał zmniejsza skuteczność kolejnych dawek streptokinazy i zwiększa możliwość wystąpienia anafilaksji. Obecnie panuje konsensus, że streptokinazę należy stosować tylko raz u danego pacjenta.5 Wszyscy pacjenci powinni być poinformowani o leczeniu streptokinazą, a najlepiej otrzymać kartę lub inną formę zapisu, tak aby informacje te były dostępne w przypadku wystąpienia kolejnego zawału.
Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA)
Jako że tPA wiąże się ze skrzepliną, powoduje miejscową fibrynolizę. Nie ma takiego samego działania ogólnoustrojowego jak streptokinaza.
Rozpuszczenie zakrzepu następuje szybciej w przypadku tPA niż streptokinazy, przywracając drożność w ciągu 90 minut u 55% pacjentów.4 Jednak do 3 godzin i 5-7 dni nie ma większej różnicy w drożności u pacjentów leczonych streptokinazą lub tPA. Ta poprawa wczesnej drożności skutkuje nieznacznie lepszą śmiertelnością (6,3% tPA w porównaniu z 7,1% streptokinazy).6
W porównaniu ze streptokinazą tPA wydaje się powodować większe krwawienie, a w szczególności powoduje większą częstość krwawień mózgowych. Na 1000 leczonych pacjentów występują 2-3 dodatkowe udary, a jeden z nich umiera z powodu udaru. Dlatego należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z ryzykiem udaru, osób starszych i z wysokim ciśnieniem krwi.
Mimo zwiększonego ryzyka udaru, korzyść kliniczna netto jest większa w przypadku stosowania tPA w prawie wszystkich podgrupach pacjentów. Na każde 1000 pacjentów leczonych tPA przypada 10 dodatkowych osób, które przeżyją, kosztem jednego pacjenta, który przeżyje z niepełnosprawnością z powodu udaru.
TPA nie jest stosowany u wszystkich pacjentów z powodu jego kosztu – około 1900 dolarów w porównaniu z 150 dolarami za streptokinazę. Obecny konsensus w Australii stanowi, że tPA powinno się stosować u
- pacjentów, u których wcześniej stosowano streptokinazę
- pacjentów w wieku poniżej 75 lat z dużym zawałem mięśnia sercowego, u których zawał wystąpił w ciągu 4 godzin od wystąpienia objawów.5
Schemat leczenia przedstawiono w tabeli 2.
|
Tabela 2 |
|
| Bolus | Podtrzymanie |
| 15 mg | 0.75 mg/kg w ciągu 30 minut (nie przekraczając 50 mg), a następnie 0,5 mg/kg w ciągu 60 minut (nie przekraczając 35 mg) |
Heparyna
Heparyna jest środkiem przeciwzakrzepowym. Była stosowana z obydwoma lekami fibrynolitycznymi, podawana podskórnie i dożylnie.
Heparyna i streptokinaza
Są spory co do rutynowego stosowania heparyny ze streptokinazą. Nie stwierdzono wyraźnych korzyści w zakresie śmiertelności w przypadku podskórnego podawania heparyny w porównaniu z niepodawaniem heparyny7 ani korzyści w przypadku dożylnego podawania heparyny w porównaniu z podskórnym podawaniem heparyny.6 Nie wydaje się również, aby rutynowe podawanie heparyny dożylnie lub podskórnie szkodziło. Niepodawanie rutynowo heparyny ma tę zaletę, że badania krzepnięcia nie są konieczne, co może być szczególnie korzystne w mniejszych szpitalach bez całodobowego zaplecza laboratoryjnego. Jednakże heparyna może być wymagana z przyczyn klinicznych, np. przy dużych zawałach, trwającym niedokrwieniu.
Heparyna dożylna jest podawana w postaci bolusa 5000 jednostek, a następnie 1000 jednostek na godzinę dożylnie, dostosowanych po 24 godzinach w zależności od czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). (Pomiary APTT są mało przydatne w ciągu pierwszych 24 godzin, ponieważ streptokinaza również podwyższa APTT.)
Heparyna i tPA
Obecnie uważa się, że heparyna powinna być podawana razem z tPA. Standardowy schemat to początkowy bolus 5000 jednostek, a następnie wlew 1000 jednostek na godzinę korygowany po 6 godzinach pod kątem APTT.
InhibitoryACE
InhibitoryACE zmniejszają śmiertelność w zawale mięśnia sercowego, a korzyść ta jest widoczna w ciągu pierwszych 30 dni. Kwestie związane ze stosowaniem inhibitorów ACE to:
- czy należy je podawać wszystkim pacjentom, czy tylko tym z dużymi zawałami
- kiedy należy je podawać
Większość australijskich kardiologów podaje inhibitory ACE tylko pacjentom z dużymi zawałami i z klinicznymi objawami niewydolności lewej komory. Captopril 6,25 mg lub równoważne niskie dawki innego inhibitora ACE powinny być stosowane jako pierwsza dawka i, jeśli tolerowane, dawka zwiększona do co najmniej 25 mg dwa razy dziennie kaptoprilu lub równoważnej dawki alternatywnych. Zgodnie z aktualnym konsensusem leki te powinny być podawane tak wcześnie, jak to możliwe, gdy pacjent jest stabilny hemodynamicznie.
Beta-blokery
Dożylne beta-blokery, takie jak atenolol, metoprolol i timolol, zmniejszają częstość występowania arytmii, wielkość zawału i śmiertelność. Ponieważ efekt ten jest stosunkowo niewielki, nie są one szeroko stosowane.
Beta-blokery można podawać, jeśli pacjent jest stabilny hemodynamicznie, z częstością akcji serca powyżej 50 uderzeń na minutę i skurczowym ciśnieniem tętniczym powyżej 100 mmHg.
Standardowy schemat to atenolol w dawce 5 mg dożylnie przez 5 minut, a następnie 10 minut później kolejne 5 mg. Doustna beta-blokada jest rozpoczynana 30 minut później. W wielu ośrodkach stosuje się wyłącznie doustną beta-blokadę (atenolol 50 mg, metoprolol 50 mg), którą rozpoczyna się jak najszybciej po przyjęciu.
Większość danych dotyczących beta-blokerów uzyskano przed powszechnym zastosowaniem leczenia trombolitycznego. Jest prawdopodobne, że względna poprawa wyników byłaby taka sama u pacjentów leczonych trombolitycznie, ale możliwe, że bezwzględna wielkość korzyści byłaby mniejsza.
Trynian glicerolu
Trynian glicerolu podawany dożylnie zmniejsza obciążenie wstępne i następcze i może pomóc w utrzymaniu drożności naczyń wieńcowych. W małych badaniach, dożylne podawanie trinitratu glicerolu przez 24 godziny zmniejszało śmiertelność, ale nie zostało to potwierdzone w dużych badaniach. Trójoazotan glicerolu dożylnie można stosować rutynowo lub tylko w przypadku utrzymującego się bólu w klatce piersiowej lub niewydolności lewej komory (standardowa dawka wynosi 5 mikrogramów/minutę i może być miareczkowana w zależności od ciśnienia tętniczego).
Nazotany doustne nie powinny być stosowane rutynowo, ponieważ nie przynoszą żadnych korzyści.
Inne leki
Leczenie blokerem kanału wapniowego lub magnezem nie powinno być stosowane rutynowo u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, ponieważ badania nie wykazały ich korzystnego działania.
Zmniejszenie bólu jest ważne i nie należy o nim zapominać podczas stosowania terapii trombolitycznej lub innych leków. Najbardziej odpowiednim lekiem jest morfina podawana dożylnie, miareczkowana powoli, zaczynając od dawki 2,5 mg, aż do uzyskania odpowiedniej ulgi. Należy unikać wstrzyknięć domięśniowych. Uważa się, że tlenoterapia jest korzystna, choć nie przeprowadzono badań, które by to potwierdziły.
Podsumowanie
Wczesne leczenie ostrego zawału serca polega na zapewnieniu pacjentowi środowiska, w którym możliwa jest defibrylacja, a następnie zmniejszeniu rozmiarów potencjalnego zawału poprzez ponowne otwarcie zamkniętej tętnicy wieńcowej. Aspiryna powinna być rozpoczęta poza szpitalem, a terapia fibrynolityczna podana tak szybko, jak to możliwe po potwierdzeniu diagnozy w EKG.
Dr Aylward jest krajowym koordynatorem grupy GUSTO w Australii.