Półka z książkami

Dyskusja

Pomimo krytycznej roli, jaką odgrywają podsumowania wypisów z oddziałów w procesie zmiany opieki1, 4 oraz istnienia standardów Joint Commission nakazujących stosowanie określonych elementów podsumowania wypisu,6 nasze badanie jest pierwszym, które ma na celu szczegółowe zdefiniowanie i udokumentowanie częstości występowania elementów Joint Commission w podsumowaniach wypisów z oddziałów w Stanach Zjednoczonych. Ogólnie rzecz biorąc, wstępne wyniki wskazują, że podsumowania wypisów w naszej próbie dobrze spełniają większość standardów Joint Commission. Jednakże, biorąc pod uwagę kluczową rolę podsumowania wypisu w procesie zmiany opieki, nawet niewielka częstość pomijania informacji o stanie zdrowia pacjenta przy wypisie jest niepokojąca i może wpływać na bezpieczeństwo pacjenta.

W niniejszym badaniu przedstawiamy wiarygodne, konkretne, oparte na konsensusie definicje każdego komponentu Joint Commission. Co znamienne, jesteśmy pierwszą grupą badawczą, która to uczyniła. Definicje te mogą być wykorzystane do wiarygodnego i specyficznego streszczenia wypisów w celu udokumentowania zgodności ze standardami Joint Commission. Wiarygodne i konkretne definicje, takie jak te, będą pomocne w zapewnieniu odpowiedniej, powtarzalnej oceny kompletności podsumowania wypisu w przyszłości.

Wysoki wskaźnik zgodności z pięcioma z sześciu standardów komponentu Joint Commission dla podsumowań wypisu w naszej próbie jest prawdopodobnie spowodowany dwoma głównymi czynnikami. Po pierwsze, komponenty zalecane przez Wspólną Komisję są niezwykle szerokie/ogólne. Przy minimalnej dokumentacji, lekarzowi łatwo jest spełnić standardy Joint Commission. W ostatnim przeglądzie systematycznym zauważono, że badania, w których analizowano zalecane elementy podsumowania wypisu, bardziej szczegółowe niż te, które nakazuje Joint Commission, wykazały stosunkowo wysoki odsetek pominięć.1, 2, 19 Jednakże zdecydowana większość badań, o których mowa w tym przeglądzie, została przeprowadzona w brytyjskich i kanadyjskich systemach opieki zdrowotnej. Potrzebne są dodatkowe badania, aby sprawdzić, czy podobne wzorce pomijania istnieją w amerykańskich podsumowaniach wypisów. Po drugie, same standardy Joint Commission w istotny sposób wpływają na wzorce praktyki. Jest prawdopodobne, że tworzenie podsumowania wypisu może być prowadzone w sposób specjalnie zaprojektowany, aby spełnić kryteria Joint Commission. Teoria ta sugerowałaby, że modyfikacja standardów Joint Commission w zakresie komponentów podsumowania wypisu może mieć zasadnicze znaczenie dla zmiany praktyk dokumentowania wypisu w USA.

Względnie wysoki wskaźnik pominięcia standardu Joint Commission „stan pacjenta przy wypisie”, który zaobserwowaliśmy, może mieć istotne implikacje dla planów opieki nad pacjentami w okresie podostrym i wyników zdrowotnych. W idealnej sytuacji, takie informacje pozwalają zespołowi opieki podostrej zrozumieć stan zdrowia i stan funkcjonalny pacjenta w momencie wypisu ze szpitala, umożliwiając zespołowi lepszą identyfikację niepokojących wczesnych zmian u wrażliwego pacjenta, którego w innym przypadku nie znają dobrze. W populacji pacjentów w stanie podostrym takie informacje są szczególnie ważne, ponieważ pacjenci ci często nie są w stanie sami się bronić ani udzielać informacji medycznych na swój temat. Są oni niezwykle skomplikowaną pod względem medycznym i wrażliwą populacją, w dużym stopniu zależną od systemu opieki zdrowotnej w zakresie przekazywania informacji dotyczących ich stanu i planu opieki. Wielu ekspertów zaleciło, aby szczegółowe informacje dotyczące stanu pacjenta przy wypisie były zawarte we wszystkich podsumowaniach wypisu ze szpitala.1, 5, 20 Niemniej jednak nie opublikowano dowodów dokumentujących rzeczywisty wpływ tego rodzaju pominięcia na zdrowie i bezpieczeństwo pacjentów.

Z naszych danych wynika, że przestrzeganie standardu dotyczącego stanu pacjenta przy wypisie różni się znacznie w zależności od rodzaju choroby podstawowej, przy czym pacjenci z nowotworami i udarami mają odpowiednio najwyższe i najniższe wskaźniki przestrzegania. Pacjenci z nowotworami, złamaniami biodra i udarami mózgu są często pod opieką lekarzy różnych specjalności (tj. internistów, ortopedów i neurologów). Ponieważ lekarze są autorami większości wypisów – mimo że zwykle otrzymują niewielkie lub żadne szkolenie w zakresie tworzenia wypisów podczas studiów medycznych – możliwe jest, że różnice w formalnym lub nieformalnym szkoleniu w zakresie wypisów podczas rezydentury wyjaśniają obserwowane tu różnice. Alternatywnie, różnice w zasobach zapewnionych danemu rodzajowi świadczeniodawcy podczas tworzenia podsumowania wypisu, takie jak poświęcony czas, dostępność dokumentacji medycznej i wsparcie zespołu wielodyscyplinarnego, mogą również odgrywać rolę. Dodatkowe badania w tym zakresie byłyby pomocne w opracowaniu ukierunkowanej interwencji mającej na celu poprawę komunikacji w podsumowaniu wypisu.

Niższy wskaźnik przestrzegania standardu Joint Commission „stan pacjenta przy wypisie” odnotowany w tym badaniu nie wydaje się być odzwierciedlony jako powszechne niedociągnięcie w procesie akredytacji Joint Commission. Chociaż Wspólna Komisja ponownie skupiła się na badaniach wewnątrzinstytucjonalnych (intra-institutional) i dokumentuje jakość tych badań za pomocą metodologii „patient tracer”, mniej uwagi poświęcono badaniom międzyinstytucjonalnym (inter-institutional).21 Dlatego też egzekwowanie standardów Wspólnej Komisji prawdopodobnie odzwierciedla ten schemat skupienia uwagi i może wpływać na egzekwowanie standardów podsumowania wypisu.

Zważywszy na ogólny charakter standardów komponentu podsumowania wypisu Wspólnej Komisji, pozostaje niejasne, czy takie standardy są wystarczające do maksymalizacji bezpieczeństwa pacjenta podczas zmiany opieki. Wielu ekspertów opowiada się za włączeniem bardziej szczegółowych elementów do podsumowania wypisu.1, 2, 3, 5, 19, 20, 22, 23 Wykazano, że pominięcie informacji dotyczących oczekujących badań i planu opieki przy wypisie ze szpitala ma wpływ na plany opieki nad pacjentem i zachowania lekarzy, ale nie zostało bezpośrednio powiązane z bezpieczeństwem pacjenta i wynikami zdrowotnymi po opuszczeniu szpitala.24, 25 Przyszłe badania powinny dotyczyć wpływu poszczególnych elementów podsumowania wypisu – takich jak leki przy wypisie, plan opieki, oczekujące badania i obserwacja medyczna – na bezpieczeństwo pacjenta po hospitalizacji i wyniki zdrowotne.

Podstawowe ograniczenia tego badania dotyczą jego wstępnego charakteru i ogólnej możliwości generalizacji. Biorąc pod uwagę, że wyniki te są oparte na podzbiorze naszej całkowitej próby, w tym tylko bardzo małej liczbie pacjentów z rakiem pierwotnym, nasze wyniki dotyczące częstości komponentów podsumowania wypisu mogą się nieznacznie zmienić po zakończeniu zbierania danych z całej próby. Jednakże, jak dotąd w naszym procesie abstrakcji, wskaźniki włączenia komponentów Wspólnej Komisji były w dużej mierze stabilne. Ponieważ praca ta została wykonana na podstawie podsumowań wypisów z jednej dużej instytucji akademickiej na Środkowym Zachodzie, nie jest jasne, czy wyniki te są reprezentatywne dla innych akademickich lub społecznych placówek opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych. Konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań w celu sprawdzenia podsumowań wypisów generowanych w innych instytucjach opieki zdrowotnej w USA, aby wiedzieć, czy przedstawione tu wyniki mogą być powtórzone. Nasze definicje składowe były oparte na danych uzyskanych od konsensusowego panelu lekarzy i jednego pielęgniarza geriatrycznego. Włączenie dodatkowych wielodyscyplinarnych punktów widzenia może spowodować pewne zmiany w osiągniętych definicjach.