Papillary Serous Adenocarcinoma of the Endometrium: CT-Pathologic Correlation : American Journal of Roentgenology: Vol. 182, No. 6 (AJR)

.

Dyskusja

Nasza pacjentka prezentowała potwierdzonego patologicznie brodawkowatego surowiczego gruczolakoraka endometrium z implantami powierzchni otrzewnej i jajnika zawierającymi w każdym miejscu ciała psammoma. Stroma jajnika była prawidłowa, co wyklucza możliwość pierwotnego raka surowiczego jajnika. Na podstawie tych wyników możliwe rozpoznania to: pierwotny brodawkowaty surowiczy gruczolakorak jajnika, pierwotny brodawkowaty surowiczy rak otrzewnej (żeńskiej) i pierwotny brodawkowaty surowiczy gruczolakorak endometrium. Według Gilksa i wsp. rozpoznanie pierwotnego brodawkowatego surowiczego gruczolakoraka jajnika lub pierwotnego brodawkowatego surowiczego raka miednicy mniejszej u kobiet stawia się, gdy stwierdza się następujące cechy: niszcząca inwazja zrębu jajnika lub jego zaopatrzenia naczyniowego; w przypadkach zajęcia jajnika poza jajnikiem, inwazja trzewi otrzewnej; brak więcej niż umiarkowanej atypii jądrowej; brak obszarów litej proliferacji nabłonkowej z wyjątkiem sporadycznych gniazd o średnicy nie większej niż 15 komórek; oraz co najmniej 75% brodawek lub gniazd jest związanych z ciałami psammoma lub całkowicie przez nie zastąpionych.

W przypadku naszej pacjentki nie stwierdzono destrukcyjnej inwazji zrębu jajnika, wykluczono więc możliwość wystąpienia pierwotnego brodawkowatego surowiczego gruczolakoraka jajnika. W endometrium stwierdzono duże ognisko nowotworowe, co nie jest zgodne z kryteriami diagnostycznymi dla pierwotnego brodawkowatego surowiczego raka miednicy mniejszej (np. brak obszarów litej proliferacji nabłonka). W związku z tym rozpoznano pierwotnego brodawkowatego surowiczego raka endometrium – stadium IIIC według systemu oceny zaawansowania nowotworów Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa. Co więcej, zachowanie kliniczne psammocarcinoma jajnika i otrzewnej jest bardziej zbliżone do raka surowiczego granicznego niż surowiczego, co skutkuje stosunkowo korzystnym rokowaniem w porównaniu z rakiem surowiczym brodawkowatym endometrium .

W czasie obserwacji, dokładnie 1 rok po rozpoznaniu, u pacjentki wystąpił nawrót nowotworu. Ta niekorzystna ewolucja jest zgodna z pierwotnym brodawkowatym surowiczym gruczolakorakiem endometrium, ponieważ jest to wysoce agresywny nowotwór, który charakteryzuje się serowatymi rozrostami i, w jednej trzeciej przypadków, obecnością ciał psammoma.

Ciała psammoma są zwapnieniami, które można znaleźć u pacjentek z łagodnymi schorzeniami, takimi jak zespół Ashermana, oraz u pacjentek z urządzeniami wewnątrzmacicznymi zawierającymi miedź; zwapnienia te są również rzadką konsekwencją spontanicznej aborcji oraz leczenia egzogenną terapią hormonalną z użyciem klomifenu. W miarę starzenia się pacjentek ciała psammoma są jednak częściej związane z pierwotnym lub wtórnym nowotworem złośliwym. Wtórne zmiany nowotworowe mogą występować w endometrium, jajniku i otrzewnej kobiety. Do pierwotnych nowotworów złośliwych zalicza się pierwotnego brodawkowatego surowiczego gruczolakoraka jajnika, pierwotnego brodawkowatego surowiczego gruczolakoraka powierzchniowego jajnika, pierwotnego brodawkowatego surowiczego raka (żeńskiej) otrzewnej lub, jak w przedstawionym przypadku, pierwotnego brodawkowatego surowiczego gruczolakoraka endometrium. Oczywiście, na podstawie oceny radiologicznej nie można wiarygodnie określić pierwotnego lub wtórnego charakteru nowotworu. Można jednak przypuszczać, że największe ognisko nowotworowe – endometrium u naszej pacjentki – jest spowodowane nowotworem pierwotnym.

Rak endometrium jest najczęstszym nowotworem złośliwym ginekologicznym miednicy mniejszej i stanowi 13% wszystkich nowotworów u kobiet. Najczęstszym typem komórkowym raka endometrium jest rak endometrioidalny. Ten typ raka endometrium stanowi 75-80% dotkniętych nim pacjentek i zwykle jest związany z związaną z estrogenami hiperplazją endometrium; w większości przypadków tomografia komputerowa, choć nieczuła i niespecyficzna w porównaniu z rezonansem magnetycznym, pokazuje powiększone, hipodensyjne endometrium w większości przypadków.

Rak surowiczy typu brodawkowatego, z drugiej strony, jest znany jako rzadki typ nowotworu endometrium, który obejmuje tylko 5-10% raków endometrium i w którym ciała psammoma występują w jednej trzeciej przypadków. Factor zasugerował, że niezwykle niska częstość występowania brodawkowatego surowiczego gruczolakoraka endometrium z ciałami psammoma może być myląca, ponieważ ten typ raka może być błędnie rozpoznany jako przerzutowy rak jajnika. Ponadto, brodawkowaty surowiczy rak endometrium wykazuje wiele z tych samych cech klinicznych co rak jajnika, w tym wysoki potencjał przerzutowy i odpowiedź na chemioterapię opartą na platynie; poziom CA 125 w surowicy jest użytecznym wskaźnikiem odpowiedzi na chorobę lub progresji u pacjentów z brodawkowatym surowiczym rakiem endometrium.

Ten typ gruczolakoraka występuje u kobiet starszych niż te obserwowane z typem komórek endometrioidalnych i powszechnie powstaje w zanikowym endometrium u pacjentek po menopauzie, jak to miało miejsce u naszej pacjentki. Z tego powodu ten typ nowotworu nie musi wiązać się z powiększonym, hipodensyjnym endometrium w badaniu TK. Obecność ciałek psammoma może skutkować hiperdensyjnym endometrium, jak to miało miejsce w opisywanym przez nas przypadku. Ciała psammoma występują tylko u jednej trzeciej pacjentek z tym typem guza. Rzadkość występowania tej jednostki prawdopodobnie wyjaśnia fakt, że hiperdensyjne endometrium w TK prowadzące do rozpoznania brodawkowatego raka surowiczego macicy nie zostało jeszcze, według naszej wiedzy, opisane w literaturze.

W podsumowaniu, jeśli hiperdensyjna jama macicy jest przedstawiona w TK, co najczęściej wiąże się z łagodną patologią, radiolog powinien rozważyć możliwość złośliwego guza surowiczego, pierwotnego lub wtórnego, endometrium. Hipodensyjna jama macicy nie jest istotnym objawem złośliwości.