Pertinent Insights On Surgical Decompression For Common Peroneal Nerve Entrapment

Uwięźnięcie nerwu strzałkowego wspólnego może powodować niezliczone objawy, począwszy od bólu w dolnej części pleców, a skończywszy na opadającej stopie. Autor przedstawia przewodnik diagnozowania uwięzienia nerwu, oferuje perły dotyczące wykonywania neurolizy/dekompresji i omawia potencjalny wpływ, jaki może ono mieć na pacjentów. Uwięźnięcie nerwu strzałkowego wspólnego jest częstszym generatorem bólu niż to rozpoznajemy klinicznie.1,2 Uwięźnięcie tego nerwu jest w większości przypadków łatwe do zdiagnozowania, a neuroliza chirurgiczna jest bardzo skuteczna.3-5 Jednak często nie udaje się nam postawić diagnozy lub stawiamy ją i nie podejmujemy żadnych działań. Podkliniczne uwięźnięcia nerwu strzałkowego wspólnego występują z dużą częstością u biegaczy, a bystry lekarz może je wykryć bardzo wcześnie.6 Uwięźnięcie nerwu strzałkowego wspólnego może powodować szeroki zakres objawów u różnych pacjentów o tej samej etiologii. Najbardziej widoczne i prawie powszechnie rozpoznawane jest, gdy stopień uszkodzenia nerwu jest tak duży, że dochodzi do opadania stopy. Niestety, kiedy stan ten osiągnie ten punkt, sukces odbarczenia nerwów obwodowych może być ograniczony. Łagodne objawy mogą obejmować zarówno utrzymujący się ból po operacji wymiany stawu kolanowego (bardzo częsty i prawie nigdy nie rozpoznawany przez chirurga ortopedę, który przeprowadził operację), jak i ból w dolnej części pleców, a czasem po prostu uczucie osłabienia w stopie. Pacjenci mogą skarżyć się na typowe objawy nerwowe, takie jak pieczenie lub drętwienie, ale często mogą skarżyć się na uczucie ciasnoty w nodze lub „ból kostki”. Uwięźnięcie nerwu strzałkowego wspólnego jest często związane z zajęciem dolnej części pleców w zjawisku podwójnego zmiażdżenia.

Przewodnik po anatomii nerwu strzałkowego wspólnego

Anatomicy odnoszą się obecnie do nerwu strzałkowego wspólnego jako nerwu strzałkowego wspólnego z podziałem na nerw strzałkowy głęboki i powierzchowny. Nerw kulszowy wywodzi się z korzeni nerwowych L4, L5, S1, S2 i S3 w splocie krzyżowym dolnej części pleców. Nerw kulszowy dzieli się w różny sposób, od podziału proksymalnego w górnej części uda do podziału dystalnego do dołu podkolanowego, na dwie gałęzie końcowe: nerw piszczelowy i nerw strzałkowy wspólny.8 Nerw strzałkowy wspólny biegnąc po bocznej stronie kończyny dolnej, przylega do szyjki kości strzałkowej, a powięź mięśnia strzałkowego długiego powierzchownego tworzy bardzo ciasny tunel. Na tym poziomie znajdują się liczne gałęzie ruchowe unerwiające nerw strzałkowy długi, który dzieli się na gałęzie powierzchowne i głębokie. Rozwidlenie to może być zmienne na poziomie, na którym faktycznie się dzieli, a nerw ma na tym poziomie bardzo małą zdolność przesuwania się, w przeciwieństwie do jego luźności w dole podkolanowym. Często występuje bardzo gęste pasmo powięzi głębokiej mięśnia gruszkowatego długiego (strzałkowego) w najbardziej tylnej części mięśnia, które wiąże nerw w dół na powierzchni szyjki kości strzałkowej. Połączenie tych dwóch czynników anatomicznych sprawia, że nerw ten jest szczególnie podatny na uwięzienie. Przykładem tego jest częste uszkodzenie tego nerwu przy skręceniach odwracających stawu skokowego.9 Pacjent może skarżyć się na ból „kostki” przez wiele miesięcy po urazie i trudno jest lekarzowi szukać odpowiedzi diagnostycznej proksymalnie do tego poziomu. Nerw strzałkowy wspólny posiada dwie gałęzie końcowe: nerw strzałkowy głęboki i nerw strzałkowy powierzchowny. Nerw strzałkowy głęboki zapewnia unerwienie mięśniowe ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia (extensor hallucis longus), ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego (tibialis anterior) oraz ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia (extensor digitorum longus). Nerw strzałkowy powierzchowny unerwia nerw strzałkowy długi i nerw strzałkowy krótki. Nerw ośćcowy wspólny i jego dwie gałęzie końcowe zapewniają dużą powierzchnię skórnego czucia neurosensorycznego z odpowiadającym jej dużym obszarem na mapie korowej. Może to okazać się trudne, gdy część lub całość tej dystrybucji nerwowej jest zdenerwowana w wyniku urazu lub operacji.

Co powinieneś wiedzieć o diagnozowaniu uwięźnięcia nerwu

Diagnozowanie uwięźnięcia nerwu strzałkowego wspólnego jest bardzo łatwe dla doświadczonego lekarza, ale niedoświadczony lekarz z niewielkim doświadczeniem i świadomością w zakresie nerwów obwodowych kończyn dolnych prawie nigdy nie rozpoznaje tej diagnozy. Nie powinno tak być, ponieważ istnieją trzy proste rzeczy, które nawet niedoświadczony świadczeniodawca, z punktu widzenia chirurgii nerwów obwodowych, może wykorzystać, aby mieć praktycznie pewność, że rozpoznanie zostało postawione w odpowiednim czasie. Po pierwsze, należy zebrać dokładny wywiad dotyczący obecnej choroby. Po drugie, należy wykonać specyficzne testy siły motorycznej. Wreszcie, należy rozważyć obecność prowokacji miejscowej/i lub objawu Tinela w znanym miejscu uwięzienia.10,11 Można wykonać dodatkowe badania diagnostyczne z wykorzystaniem prędkości przewodzenia nerwów (NCV) i urządzenia Pressure Specified Sensory Device (PSSD, Sensory Management Services) lub poprzez pomiar galwanicznej reakcji skóry.12-14 Jak w przypadku każdej dodatkowej metody badawczej, bystry lekarz wie, że te testy nie stawiają diagnozy, ale pomagają ją rozszerzyć poprzez fachowe badanie kliniczne. Testy te pozwalają również zmierzyć poziom zaangażowania nerwów, co może służyć jako punkt odniesienia dla przyszłej oceny po leczeniu interwencyjnym. Badanie PSSD i galwaniczna odpowiedź skóry są testami niebolesnymi i można je stosować pooperacyjnie do oceny odpowiedzi nerwów po interwencji. W moim doświadczeniu klinicznym badania elektrodiagnostyczne były fałszywie ujemne do 50 procent czasu. Historia obecnej choroby jest bardzo ważna, ponieważ daje świadczeniodawcy wiele informacji, które czasami mogą oznaczać różnicę między pomyślnym wynikiem, a nawet uratowaniem życia pacjenta. Chociaż brzmi to ekstremalnie, historia nagłego opadania stopy u młodego, zdrowego pacjenta bez choroby metabolicznej i bez niedawnego urazu, uzyskana z wywiadu, musi sprawić, że najbardziej doświadczony lekarz będzie bardzo ostrożny w ocenie prawdopodobieństwa istnienia zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Jeśli nie ma objawu prowokacji na szyi kości strzałkowej, należy natychmiast wysłać pacjenta na konsultację neurologiczną, która obejmuje badanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa i mózgu. Może to uratować życie pacjenta. Większość objawów uwięźnięcia nerwu strzałkowego wspólnego ma powolny początek, nawet u pacjentów, którzy w przeszłości przebyli poważne skręcenie stawu skokowego. Objawy pojawiają się w średnim wieku lub później i są często związane z chorobą metaboliczną, taką jak cukrzyca, stan przedcukrzycowy, zespół metaboliczny lub inne choroby metaboliczne. Nie jest niczym niezwykłym, że pacjenci z uwięźnięciem nerwu strzałkowego wspólnego odnoszą się jedynie do objawów bólu w kostce lub na wierzchu stopy i nie mają pojęcia, że ich uszkodzenie znajduje się proksymalnie na szyjce kości strzałkowej. Pacjenci często otrzymują błędną diagnozę zespołu sinus tarsi, gdy w rzeczywistości mają uwięźnięcie nerwu proksymalnego. Jest to bardzo łatwe do zdiagnozowania.

Keys To The Clinical Examination

Obecność objawu Tinela lub objawu prowokacji na poziomie szyjki kości strzałkowej jest wysoce sugestywna dla uwięzienia nerwu okoruchowego wspólnego (strzałkowego).15 Ponieważ z tym uwięzieniem często współistnieją inne uszkodzenia nerwów, należy ocenić wszystkie obszary znanych uwięzień w kończynie dolnej. Dotyczy to nerwu strzałkowego powierzchownego na poziomie rozwidlenia, nerwu strzałkowego głębokiego na grzbiecie stopy, tunelu stępu (który składa się z nerwu piszczelowego, nerwów podeszwowych przyśrodkowego i bocznego w porta pedis oraz nerwu (nerwów) piętowego przyśrodkowego) na kostce przyśrodkowej oraz nerwu piszczelowego bliższego na poziomie rozcięgna podeszwowego. Manualne badanie czucia zarówno za pomocą lekkiego dotyku jak i dwupunktowej dyskryminacji może dostarczyć lekarzowi informacji o typowych wzorcach unerwienia tych nerwów. Dodatkowe badanie za pomocą PSSD jest znacznie bardziej czułe i specyficzne niż badanie manualne i może dostarczyć wielu informacji na temat wszystkich dystrybucji nerwów, które są objęte badaniem. W momencie, kiedy pacjent wykazuje utratę jednopunktowej dyskryminacji przy użyciu monofilamentu 5.07, mamy do czynienia z poważnym uszkodzeniem nerwu. Moim zdaniem, test ten jest praktycznie bezwartościowy przy ocenie uszkodzenia nerwów obwodowych i ich uwięźnięcia. Niestety, badanie z użyciem tego monofilamentu może dać świadczeniodawcy wrażenie, że nie ma patologii nerwu, kiedy pacjent może go rozróżnić, a to opóźnia konieczne leczenie z powodu mylnego wrażenia, że nerw jest sprawny, ponieważ pacjent może go „poczuć”. Badanie siły motorycznej jest krytyczne z kilku powodów. Po pierwsze, utrata siły motorycznej albo extensor hallucis longus albo tibialis anterior jest złowieszczym znakiem, że istnieje wysoki poziom uszkodzenia nerwu z odpowiadającym mu uwięźnięciem. Ta utrata siły motorycznej daje lekarzowi wysoki poziom pewności, że diagnoza uwięzienia nerwu strzałkowego wspólnego jest trafna. Po drugie, ocena ta może stanowić punkt odniesienia dla chirurga, który będzie mógł dokonać pomiaru po chirurgicznej neurolizie nerwu obwodowego. Podczas gdy ocena siły mięśni w skali 0-5 jest stosowana od dziesięcioleci w badaniu neurologicznym, istnieją niedrogie dynamometry, takie jak microFET2 (Hoggan Scientific). Dynamometr ten może precyzyjnie mierzyć siłę poszczególnych mięśni lub grup mięśni z niezwykłą dokładnością, co eliminuje „zgadywanie”, na jaki stopień ocenić pacjenta. Urządzenie to daje pomiar siły w funtach lub Newtonach, na którym można polegać jako na dokładnym, powtarzalnym pomiarze do porównania z pacjentem pooperacyjnym. Co ważniejsze, w przypadku jednostronnych prezentacji, dynamometria może dokładnie porównać dotkniętą nogę z nogą nie dotkniętą, bez subiektywności. Wreszcie, jeżeli występuje mierzalna utrata siły motorycznej, wskazuje to, że ostateczna interwencja chirurgiczna może być nieuchronna, aby zapobiec stopie opadającej i potencjalnie trwałemu upośledzeniu kończyn dolnych. Przeprowadzenie testów motorycznych dla wszystkich grup mięśni w całej kończynie dolnej w celu wykluczenia innych uwięzień lub zmian motorycznych oraz wyeliminowania możliwości proksymalnej, scentralizowanej etiologii. U pacjentów z dobrą funkcją zginaczy biodra, świadczeniodawca może być bardziej pewny, że nie doszło do proksymalnego uwięźnięcia, ponieważ ta grupa mięśniowa jest unerwiona przez nerw udowy i mogłaby być dotknięta przez bardziej proksymalne uwięźnięcie, gdyby było obecne. U pacjentów, którzy zgłaszają się tylko z dolegliwościami bólowymi stawu skokowego, oprócz badania, które opisałem powyżej, należy wykonać radiograficzną i kliniczną ocenę stawu skokowego. Przed postawieniem diagnozy zespołu sinus tarsi, który często współistnieje z uwięźnięciem nerwów proksymalnych: strzałkowego wspólnego i strzałkowego powierzchownego, lekarz musi je wykluczyć. Jeśli nie ma klinicznych objawów uwięźnięcia proksymalnego, nie ma osłabienia ruchowego, nie ma spadku czucia lekkiego dotyku i dwupunktowej dyskryminacji, wtedy zazwyczaj można postawić wiarygodne, jedyne rozpoznanie zespołu sinus tarsi, ale lekarze często tego nie dostrzegają. Jeśli jednak okaże się, że występują obie lub jedna z powyższych etiologii, wówczas potwierdzenie rozpoznania za pomocą blokad nerwów obwodowych może być niezwykle wiarygodne. Zastosowanie blokad nerwów obwodowych z użyciem samej lidokainy (Lidoderm, Endo Pharmaceuticals) jest niezwykle silnym i pomocnym uzupełnieniem diagnostyki uwięzień nerwów obwodowych. W przypadku nerwu strzałkowego wspólnego i powierzchownego zalecam blokadę bardziej odległego znanego miejsca uwięzienia (nerwu strzałkowego powierzchownego) na poziomie rozwidlenia z użyciem tylko 1 cm3 środka znieczulenia miejscowego. Jeśli to wyeliminuje cały ból „kostki”, to lekarz może być pewny, że jest to poziom generatora bólu. Jeśli jednak w tej samej sytuacji lekarz zablokowałby bardziej proksymalne miejsce nerwu strzałkowego wspólnego i ból ustąpiłby, nie wiedziałby, czy rzeczywiście istniało bardziej dystalne uwięźnięcie powodujące lub przynajmniej przyczyniające się do bólu w zatoce stępu. Raport z badania neurosensorycznego wykaże podwyższony dwupunktowy próg dyskryminacji z degeneracją aksonalną tylko dla dystrybucji nerwu ościstego wspólnego (strzałkowego) u pacjenta z izolowanym pojedynczym uwięźnięciem. Raport pokazuje rozległą utratę czucia u pacjenta z obwodową neuropatią cukrzycową – zarówno jednopunktową jak i dwupunktową.

Current Insights On Performing Surgical Neurolysis/Decompression

Dekompresja nerwu strzałkowego wspólnego jest technicznie łatwym zabiegiem dla doświadczonego chirurga nerwów obwodowych, a trudnym i niebezpiecznym dla niedoświadczonego chirurga. Chirurdzy, którzy nie są formalnie przeszkoleni w chirurgii nerwów obwodowych kończyn dolnych nie powinni wykonywać tego zabiegu, ponieważ potencjalne powikłanie w postaci uszkodzenia nerwu skutkujące trwałym stanem opadającej stopy jest katastrofalne w skutkach dla nieszczęsnego pacjenta. Jednakże, dla wyszkolonego chirurga, który potrafi zapewnić odpowiednią technikę, jest to jedna z najbardziej natychmiastowych i satysfakcjonujących operacji w obrębie kończyny dolnej. Pozycjonowanie pacjenta i umiejscowienie nacięcia są kluczowe dla powodzenia każdej operacji. Jest to szczególnie ważne w przypadku odbarczenia nerwu strzałkowego wspólnego. Należy upewnić się, że pacjent znajduje się w pozycji leżącej na wznak z ugiętym kolanem, a ciężar umieszczony na stole operacyjnym utrzymuje kolano w tej pozycji. Podczas zakładania nacięcia chirurg zaznacza poziom szyjki kości strzałkowej, która jest łatwo wyczuwalna palpacyjnie u pacjentów z prawidłowym wskaźnikiem masy ciała (BMI). Jednak u pacjentów z wysokim BMI może to być trudne do wyczucia. U tych pacjentów można wyczuć ten anatomiczny marker przy wyprostowanej nodze. W bardzo poważnych przypadkach, w których nie ma możliwości palpacji kostnej kości strzałkowej, można zastosować fluoroskopię śródoperacyjną. Ponieważ większość chorych ma tendencję do przywodzenia kończyn dolnych, gdy są zrelaksowani (jak w znieczuleniu ogólnym), stół operacyjny można lekko odchylić od chirurga, utrzymując nogę w lepszej pozycji. Użycie kauteryzacji bipolarnej jest obowiązkowe dla uzyskania hemostazy i pozwala uniknąć potencjalnego termicznego uszkodzenia nerwów, co jest problematyczne w przypadku kauteryzacji monopolarnej. Ponieważ nie wiadomo, na jakiej głębokości dochodzi do urazu termicznego przy użyciu kauteryzacji monopolarnej, nawet w przypadkach, gdy chirurg „po prostu lubi używać jej do nacinania skóry”, nerw ten może leżeć zaledwie milimetry głęboko w skórze właściwej. Nie ma sposobu, aby dowiedzieć się, jak powierzchowny jest ten nerw, dopóki nie zostanie odsłonięty chirurgicznie. Dodatkowo, z punktu widzenia hemostazy, nie ma niczego, czego chirurg nie mógłby odpowiednio zabezpieczyć za pomocą kauteryzacji bipolarnej, co eliminuje potencjalne ryzyko związane z kauteryzacją monopolarną. Stosowanie kauteryzacji monopolarnej w chirurgii nerwów obwodowych kończyn dolnych jest niebezpieczne i poniżej standardów opieki. Przed wykonaniem właściwego nacięcia skóry zalecam wstępne znieczulenie miejscowe lidokainą, aby zapobiec możliwości centralizacji nocycepcji. W zależności od morfologii pacjenta, podskórna tkanka tłuszczowa może praktycznie nie występować lub może być bardzo gruba u pacjentów z wysokim BMI, co znacznie utrudnia zabieg. Następnie należy zidentyfikować powięź głęboką i podnieść ją z tkanek poniżej, co obejmuje sam nerw. Jednym z obszarów ostrożności jest to, że po przejściu przez tę płaszczyznę tkanki nerw może wyglądać jak kula tłuszczowa. Chirurg nie może bezpiecznie wyciąć niczego z tego obszaru i musi jedynie użyć tępej dysekcji, aby uwolnić nerw od otaczającego go tłuszczu z powodu długotrwałego uwięzienia. U pacjentów z chorobami metabolicznymi, takimi jak cukrzyca, nerw ten może przybrać wygląd podskórnego tłuszczu. Niedoświadczeni chirurdzy niestety mylili ten nerw z tłuszczakiem, odkrywając swoją pomyłkę dopiero po jego usunięciu. Po określeniu nerwu na tym poziomie, chirurg może wykonać proksymalną dyssekcję, aby uwolnić nerw od powięzi w dole podkolanowym. Chirurg może bezpiecznie użyć palca, aby rozciąć nerw proksymalnie do dołu, ale nigdy nie powinien wykonywać tego manewru dystalnie, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo uszkodzenia unerwienia ruchowego. W rzeczywistości nie jest to poziom uwięzienia nerwu, ponieważ prawdziwe uwięzienie znajduje się poniżej brzuśca mięśnia strzałkowego długiego, który przechodzi do przedziału bocznego. Następnym krokiem jest wykonanie fasciotomii powięzi powierzchownej brzuśca mięśnia, a następnie odciągnięcie mięśnia do przodu i przyśrodkowo. W ten sposób chirurg uzyskuje dobrą wizualizację prawdziwego miejsca uwięźnięcia, ponieważ nerw jest widoczny przed i po wejściu do przedziału bocznego. Na tym poziomie uwięzienia często występuje deformacja typu „klepsydra”. W tym momencie można wykonać neurolizę nerwu dystalnie, zachowując szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić gałęzi ruchowych odchodzących pod mięśniem. Przyśrodkowo od miejsca, w którym nerw wchodzi do przedziału bocznego, może znajdować się 1-2 cm długości uwięźnięcie, które należy uwolnić, aby zapewnić pełną neurolizę. W tym momencie odbarczenie nerwu jest zasadniczo zakończone, a jedynym pozostałym krokiem jest usunięcie lub obkurczenie pozostałej zbędnej powięzi za pomocą kauteryzacji bipolarnej, która będzie służyć jedynie zwiększeniu zwłóknienia. Chirurg musi ponownie zwrócić uwagę na to, aby podczas stosowania kauteryzacji bipolarnej lub wycinania tkanki unieść ją jak najdalej od nerwu. Do zamknięcia skóry stosuje się zwykle szwy śródskórne przerywane, takie jak 4-0 lub 5-0 Monocryl (Ethicon), a następnie szwy nylonowe 5-0 wybrane przez chirurga. Można wstrzyknąć bupiwakainę (Marcaine) w brzegi skóry przed zamknięciem, aby uniknąć kontaktu znieczulenia miejscowego z nerwem okoronowym wspólnym. Pozwala to na opanowanie bólu pooperacyjnego, ale jednocześnie umożliwia chirurgowi natychmiastową ocenę funkcji motorycznych pacjenta na oddziale opieki poanestezjologicznej.

Co powinieneś wiedzieć o postępowaniu pooperacyjnym

Pacjenci mogą być w pełni obciążeni bezpośrednio po operacji i należy ich zachęcać do rozpoczęcia umiarkowanego chodzenia jeszcze tego samego dnia. Aby uniknąć możliwości powstania krwiaka, należy doradzić pacjentom, aby przez pierwsze 48 godzin chodzili tylko do granicy konieczności. Zdecydowanie zalecamy rozpoczęcie wielokrotnego zginania i wyprostu kolana. Podobnie jak w przypadku wszystkich zabiegów chirurgicznych na nerwach obwodowych kończyn dolnych, nerwy muszą się przesuwać i ślizgać. Nic tak nie niszczy ostatecznego wyniku operacji nerwów obwodowych jak unieruchomienie pacjenta po neurolizie. Zwykle można usunąć szwy po 14 dniach, ale u pacjentów z chorobą metaboliczną szwy mogą pozostać nawet przez miesiąc, aby zapobiec dehiscencji.

Podsumowanie

Uwięźnięcie nerwu strzałkowego wspólnego jest częste i często rozpoznajemy je dopiero po wystąpieniu ciężkiej utraty ruchowej, z wyjątkiem przypadków doświadczonych lekarzy, którzy mają wysoki stopień podejrzeń i klinicznej zdolności diagnostycznej. Pacjenci z pozornie niepowiązanymi objawami powinni być zawsze poddawani ocenie pod kątem uwięźnięcia tego nerwu, ponieważ lekarze tak często przeoczają to rozpoznanie. Dr Barrett jest adiunktem w Arizona Podiatric Medical Program w Midwestern University College of Health Sciences. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons. Dr Barrett jest członkiem i przyszłym prezesem Stowarzyszenia Chirurgów Nerwów Skroniowych (Association of Extremity Nerve Surgeons). Autor ujawnia, że jest udziałowcem w firmie Sensory Management Services, która produkuje urządzenie Pressure Specified Sensory Device (PSSD). Artykuł ten jest fragmentem rozdziału podręcznika „Practical Pain Management For The Lower Extremity Surgeon” (w druku) za zgodą wydawcy, Data Trace. Piśmiennictwo 1. Campbell WW. Diagnostyka i postępowanie w typowych neuropatiach uciskowych i uwięźnięcia. Neurol Clin. 1997; 15(3):549-567. 2. Damarey B, Demondion X, Wavreille G, Pansini V, Balbi V, Cotten A. Imaging of the nerves of the knee region. Eur J Radiol. 2013; 82(1):27-37. 3. Anselmi SJ. Common peroneal nerve compression. J Am Podiatr Med Assoc. 2006; 96(5):413-417. 4. Fabre T, Piton C, Andre D, Lasseur E, Durandeau A. Peroneal nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am. 1998; 80(1):47-53. 5. Mont MA, Dellon AL, Chen F, Hungerford MW, Krackow KA, Hungerford DS. The operational treatment of peroneal nerve palsy. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78(6):863-869. 6. Colak T, Bamac B, Gonener A, Ozbek A, Budak F. Comparison of nerve conduction velocities of lower extremities between runners and controls. J Sci Med Sport. 2005; 8(4):403-410. 7. Crotti FM, Carai A, Carai M, Sgaramella E, Sias W. Entrapment of crural branches of the common peroneal nerve. Acta Neurochir Suppl. 2005; 92:69-70. 8. Canale ST (ed.). Campbell’s Operative Orthopedics, ninth edition, Mosby, St. Louis, 1998. 9. Sidey JD. Słabe kostki. A study of common peroneal entrapment neuropathy. Br Med J. 1969; 3(5671):623-626. 10. Dellon AL, Muse VL, Scott ND, et al. A positive Tinel sign as predictor of pain relief or sensory recovery after decompression of chronic tibial nerve compression in patients with diabetic neuropathy. J Reconstr Microsurg. 2012; 28(4):235-240. 11. Lee CH, Dellon AL. Prognostic ability of Tinel sign in determining outcome for decompression surgery in diabetic and nondiabetic neuropathy. Ann Plast Surg. 2004; 53(6):523-527. 12. Ferreira M, Vieira, SAT, Carvalho, VF. Comparative study of the sensitivity of diabetic lower extremities with and without ulcers using the PSSD. Acta Ortop Bras 2010; 18(2):71-74. 13. Tassler PL, Dellon AL. Correlation of measurements of pressure perception using the Pressure-Specified Sensory Device with electrodiagnostic testing. J Occup Environ Med. 1995; 37(7):862-866. 14. Calvet JH, Dupin J, Winiecki H, Schwarz PE. Assessment of small fiber neuropathy through a quick, simple and non invasive method in a German diabetes outpatient clinic. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013; 121(2):80-83. 15. Onde ME, Ozge A, Senol MG, et al. Czułość klinicznych metod diagnostycznych w rozpoznawaniu neuropatii cukrzycowej. J Int Med Res. 2008; 36(1):63-70. Uwaga redaktora: Do dalszego czytania, zobacz Dr. Barrett’s DPM Blogs, „Overcoming Podiatric Dogma On Neuromas And Peripheral Nerve Surgery” at http://tinyurl.com/lpjnrkt, „Avoiding Crippling Cases Of Drop Foot With Early Diagnosis” at http://tinyurl.com/lrqzer3 or „Peering Into The Crystal Ball: When Will The Podiatry Profession Shake Free Of Dogma When It Comes To Nerves?” w http://tinyurl.com/l7zd74q .