PMC

DISCUSSION

Po wszczepieniu implantu w zabiegu powiększenia piersi, wokół ciała obcego tworzą się kapsułki z ciasno utkanych włókien kolagenowych, które odgradzają implant. W obkurczeniu torebki dochodzi do nadreaktywności fizjologicznej odpowiedzi fibroblastów w wyniku interakcji z komórkami zapalnymi i macierzą pozakomórkową.6 Powstawanie biofilmu bakteryjnego jest obecnie powszechnie uznawane za przyczynę przewlekłego stanu zapalnego i następowego obkurczenia torebki.7 Biofilm składa się z bakterii zamkniętych w macierzy z własnych wydalanych polisacharydów. Struktura biofilmu pozwala bakteriom na gęste przyleganie do powierzchni protetycznych i biologicznych, nadając im jednocześnie odporność na antybiotyki i mechanizmy obronne gospodarza.7,8

Masaż piersi i techniki przemieszczania implantów są metodami pooperacyjnymi zalecanymi w celu zapobiegania powstawaniu przykurczu kapsularnego, mimo ograniczonych dowodów. Niektórzy chirurdzy zalecają przemieszczenie implantu w celu utrzymania kieszonki piersiowej, podczas gdy inni stosują kompresję w celu spłaszczenia implantu i zwiększenia jego powierzchni.3 Hipotezuje się, że masaż piersi zapobiega powstawaniu przykurczu piersi poprzez zaburzenie pooperacyjnego tworzenia się otoczki i działanie przeciwzapalne.9 Bardziej szczegółowo, manewry Vinnika2 miały na celu rozszerzenie torebki w kierunku przednim i w stronę wstawki mięśnia piersiowego, gdzie często rozpoczyna się skurcz; manewry mające na celu rozszerzenie dolne nie były konieczne ze względu na wpływ grawitacji na pierś w pozycji stojącej. Riddle4 sugeruje, że technika masażu jest ważniejsza niż czas trwania ćwiczeń; nacisk powinien być wywierany na pierś centralnie i we wszystkich pozycjach zgodnych z ruchem wskazówek zegara, aby przesunąć pierś i utrzymać maksymalną powierzchnię torebki włóknistej.

Niektórzy sceptycy uważają, że masaż piersi może zwiększać częstość występowania przykurczu torebki poprzez zwiększenie aktywności fibroblastów i stanu zapalnego. Brak jest literatury dotyczącej zwiększonej podatności na powstawanie przykurczów w przypadku masażu implantu i technik przemieszczania. Niemniej jednak ankieta przeprowadzona przez Hidalgo i Sinno10 w kwietniu 2015 roku wykazała, że 61,5% z 1067 ankietowanych chirurgów plastycznych nadal zaleca masaż pooperacyjny.

Przed porównaniem częstości występowania przykurczu piersi należy zrozumieć, że śródoperacyjne decyzje dotyczące techniki chirurgicznej i wyboru protezy będą miały wpływ na wyniki leczenia przykurczu. Nacięcie IMF wiąże się z najmniejszym ryzykiem wystąpienia przykurczu kapsularnego w porównaniu z innymi drogami operacyjnymi w powiększaniu piersi, co postuluje się jako skutek mniejszego zanieczyszczenia bakteryjnego pochodzącego z przewodów sutkowych.7,11 Gładka powierzchnia implantu piersiowego w przeciwieństwie do powierzchni teksturowanej może powodować mniejsze przyleganie bakterii i późniejszy przykurcz piersi.12 Jednak nowsza metaanaliza wykazała, że teksturowane implanty piersiowe powodują mniejszy odsetek przykurczów.6 Wreszcie, płaszczyzna kieszonki może być kolejnym czynnikiem zwiększającym częstość występowania przykurczu kapsularnego – implanty podwpustowe charakteryzują się zwiększoną częstością występowania przykurczu kapsularnego w porównaniu z implantami podmięśniowymi i podpowięziowymi, najprawdopodobniej z powodu dodatkowych warstw tkanki oddzielających implant od gruczołowej tkanki piersi.6

Choć badania Vinnika2 i Hippsa i wsp.3 były najbardziej zbliżone pod względem techniki chirurgicznej, protezy implantu i techniki masażu, to jednak przyniosły przeciwstawne wyniki dotyczące skuteczności ćwiczeń rozszerzających torebkę w zmniejszaniu częstości występowania przykurczu kapsularnego. Vinnik2 wykazał mniejszą częstość występowania przykurczu kapsularnego przy zastosowaniu ćwiczeń (28% vs 58%), podczas gdy Hipps i wsp.3 wykazali większą częstość występowania przykurczu kapsularnego (35% vs 30%). Vinnik2 połączył jednak ćwiczenia rozszerzania torebki z zastosowaniem triamcynolonu i nie oceniał skuteczności samych ćwiczeń rozszerzania torebki. Hipps i wsp.3 również podawali steroidy śródoperacyjnie, ale dane nie precyzują, która kohorta pacjentów otrzymywała same steroidy, sam masaż, czy też obie te metody. Ponieważ wiadomo, że steroidy zmniejszają szybkość obkurczania się torebki, jednym z możliwych wyjaśnień jest to, że ćwiczenia rozszerzające torebkę mogą wzmacniać działanie triamcynolonu. Zarówno Vinnik2 jak i Hipps i wsp.3 rozpoczęli ćwiczenia 2 tygodnie po operacji, chociaż tworzenie torebki może rozpocząć się już w 3 dobie pooperacyjnej.5

Wyniki innych wymienionych badań są trudniejsze do interpretacji i porównania ze względu na różnice w technice ćwiczeń, ich częstotliwości i początku. Becker i Prysi5 nie opisali szczegółowo ćwiczeń, natomiast w badaniach Vinnika,2 Hippsa i wsp.3 oraz Riddle’a4 zastosowano codzienne ćwiczenia rozszerzania torebki stawowej obejmujące 3 manewry wykonywane dwa razy dziennie. Vinnik2 oraz Hipps i wsp.3 rozpoczęli te ćwiczenia 2 tygodnie po operacji, natomiast Riddle4 oraz Becker i Prysi5 rozpoczęli masaże odpowiednio w 2 i 3 dobie pooperacyjnej. Ćwiczenia zalecane przez Riddle4 były bardziej zaangażowane niż ćwiczenia Vinnika2; obejmowały one wiele manewrów, które działały zgodnie z ruchem wskazówek zegara wokół całej piersi, w przeciwieństwie do ćwiczeń Vinnika2, które składały się łącznie z 3 manewrów. Riddle4 badał również mniejszą liczbę pacjentek (40 uczestniczek) w porównaniu z Vinnikiem2 (80 uczestniczek) oraz Hippsem i wsp.3 (453 uczestniczki), co mogło przyczynić się do różnicy w częstości występowania przykurczu torebki.

W literaturze istnieją inne warianty ćwiczeń masażu piersi. Barker i Schultz13 opisali ćwiczenia wykonywane raz dziennie, obejmujące 3 manewry – dociskanie torebki piersiowej do górnej jamy, do ściany bocznej i do ściany przyśrodkowej przez 3 minuty każdy. Barker i Schultz13 dodali dodatkowe ćwiczenie, które polegało na tym, że pacjentka leżała na piersiach na podłodze przez okres 30 minut dziennie. Barker i Schultz13 nie zajęli się czasem rozpoczęcia masażu po operacji ani całkowitą liczbą ocenianych pacjentek, ale odnotowali zmniejszenie odsetka przykurczów torebkowych z 35% do 5% w nieskomplikowanych przypadkach powiększania piersi.

Oprócz istniejących różnic w masażu piersi, kolejną zmienną, którą należy rozważyć, jest stosowanie się pacjentek do zaleceń. Spośród 4 badań tylko Riddle4 podał, że wszystkie uczestniczki stosowały się do schematu codziennych ćwiczeń, chociaż nie odmierzały czasu ćwiczeń przez pełne 5 minut.

Ostatnio technika i częstotliwość masażu mają charakter jakościowy i zależą od preferencji lekarza. W nowszym artykule Becker i Springer12 donoszą o zmniejszeniu częstości występowania przykurczu torebki z 20% do mniej niż 2% w przypadkach powiększania piersi w ciągu ostatnich 15 lat. Uaktualnione zalecenia pooperacyjne Beckera i Prysi5 obejmują wczesne wykonywanie ruchów implantu (technika bardziej uciążliwa niż ćwiczenia „masażu” piersi) 3 razy dziennie, począwszy od 2 dni po zabiegu, a nie od 2 tygodni; ruchy należy wykonywać bardziej agresywnie, jeśli zauważono jędrność piersi. Z kolei Burkhardt14 nie zaleca już masażu piersi po operacji ze względu na brak biologicznych i klinicznych dowodów na jego skuteczność; wystąpienie przykurczu torebkowego po wdrożeniu ćwiczeń masażu piersi często fałszywie i niepotrzebnie wywołuje u pacjentek poczucie winy. Ponad połowa chirurgów może zalecać ćwiczenia masażu piersi po zabiegu powiększania piersi, ale istnieją znaczne różnice w czasie, początku i technice ich wykonywania.10