PMC
W szczególnie gorące popołudnie na początku zeszłego roku, para – boso i w potarganych ubraniach – weszła na pogotowie w National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS), publicznym szpitalu neurologicznym w Bangalore, w Indiach. Kobieta trzymała w ramionach chore dziecko, a jej towarzysz mężczyzna szedł za nią z dwójką innych dzieci.
Dziecko zostało zdiagnozowane jako chore na wściekliznę – najwyraźniej nabyte w wyniku ugryzienia przez bezpańskiego psa miesiąc wcześniej, dla którego nie szukano pomocy medycznej. Ponura prognoza została przekazana rodzicom, którzy byli migrującymi robotnikami w mieście. Dziecko zmarło w ciągu dwóch godzin od przyjęcia. Nie było jednak nikogo, kto mógłby odebrać doczesne szczątki małego dziecka; rodzice dyskretnie opuścili teren szpitala i nie można było ich odnaleźć. Ciało leżało w kostnicy, nieodebrane przez kilka tygodni, zanim zostało skremowane przez policję.
Koszty kremacji martwego dziecka mogłyby być lepiej wykorzystane do nakarmienia innych głodnych ust – taka jest twarda rzeczywistość, z którą boryka się wiele matek w Indiach, a ich żal jest znieczulony przez biedę.
Wścieklizna, choroba śmiertelna, której można w 100% zapobiec poprzez zastosowanie w porę odpowiedniej profilaktyki poekspozycyjnej (PEP), nadal zabija w Indiach około 20 000 osób rocznie, co stanowi prawie jedną trzecią z 61 000 zgonów spowodowanych wścieklizną na świecie. Liczba ta może być zaniżona, ponieważ wścieklizna nie jest w Indiach chorobą podlegającą obowiązkowi zgłoszenia, a systematyczny nadzór nad wścieklizną zwierząt i ludzi nie jest prowadzony.
Te tragiczne zgony nadal zdarzają się przede wszystkim dlatego, że większość ofiar nie otrzymuje szczepionki przeciwko wściekliźnie, a kilka z tych, które ją otrzymują, nie kończy pełnego kursu. Co więcej, stosowanie immunoglobulin przeciw wściekliźnie (RIG) jest żałośnie niskie. To poważne zaniedbanie w zakresie PEP można przypisać brakowi świadomości na temat potencjalnej powagi pogryzień przez zwierzęta i konieczności szybkiego przeprowadzenia PEP w społeczności, jak również wśród pracowników medycznych, a także nieregularnym dostawom szczepionek przeciwko wściekliźnie i RIG, w szczególności w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Ponadto, niektóre ofiary ugryzień przez psy nie mogą sobie pozwolić na pokrycie kosztów PEP lub mogą uciekać się do rodzimych praktyk leczniczych.
Na drugim końcu ponurego spektrum scenariusza wścieklizny w Indiach, niewiarygodnie paradoksalne odkrycie pojawiło się w niedawnej przeszłości. Przeżycie po wściekliźnie u ludzi (aczkolwiek z poważnymi deficytami resztkowymi) zostało zgłoszone u 6 pacjentów w ciągu ostatnich 6 lat z Indii, prawie niespotykane do 2010 roku, z wyjątkiem jednego przypadku częściowego wyleczenia z wścieklizny zgłoszonego w 2002 roku. Powszechnie wiadomo, że przeżycie po wściekliźnie jest niezwykle rzadkie, a na całym świecie odnotowano tylko około 15 przypadków przeżycia wścieklizny u ludzi. W rzeczywistości, jako studenci medycyny wpoiliśmy dziesiątki lat temu zasady diagnozowania wścieklizny: „Jeśli pacjent ma wściekliznę, umrze w ciągu najbliższych kilku dni; jeśli nie umrze, nie ma wścieklizny!”
Laboratorium Neurovirologii w NIMHANS, Bangalore, współpracujące z WHO Centrum Referencyjne i Badawcze w zakresie wścieklizny, otrzymuje próbki z klinicznie podejrzanych przypadków wścieklizny u ludzi w całych Indiach w celu potwierdzenia diagnostycznego. Oprócz 6 zgłoszonych przypadków, które przeżyły od 2010 r., w okresie 3 lat (2012-2014) zgłoszono, że 6 pacjentów miało przedłużone przeżycie od 2 tygodni do 3 miesięcy od początku choroby, co jest nietypowe dla ofiar wścieklizny, dla których średni okres od początku choroby klinicznej do śmierci wynosi 5,7 dnia w przypadku wścieklizny wściekłej i 11 dni w przypadku wścieklizny paralitycznej. Co najmniej kilka więcej, jeśli nie wiele takich przypadków, może być niezgłoszonych z różnych szpitali w Indiach, prawdopodobnie z powodu braku laboratoryjnego potwierdzenia wścieklizny, co pozostaje wyzwaniem .
Co mogłoby ewentualnie wyjaśnić ostatni niezwykły wzrost liczby osób, które przeżyły wściekliznę w Indiach?
Publiczna służba zdrowia – jedyny wybór dla społeczno-ekonomicznie upośledzonej populacji w Indiach – może okazać się niewystarczająca, szczególnie na obszarach wiejskich. W ostatnim dziesięcioleciu w Indiach powstało kilka prywatnych i kilka publicznych instytutów medycznych oferujących światowej klasy opiekę medyczną. Oprócz tego, że Indie są ośrodkiem turystyki medycznej, te zaawansowane placówki medyczne są dostępne dla znacznego segmentu indyjskiej populacji, który jest zabezpieczony ekonomicznie i posiada ubezpieczenie zdrowotne. Dostęp do doskonałych ośrodków intensywnej terapii i agresywne podejście do leczenia wraz z opieką wspomagającą może być jednym z najważniejszych czynników przyczyniających się do przedłużonego przeżycia przypadków wścieklizny u ludzi w Indiach w ostatnim czasie. Niektórzy z tych pacjentów mieli nietypowe objawy kliniczne, a dostępność urządzeń do diagnostyki przedśmiertnej i wysiłki lekarzy leczących w celu uzyskania potwierdzenia laboratoryjnego intravitam mogły również odegrać kluczową rolę. Prawdopodobnie dobrze nagłośnione przeżycie i prawie całkowite wyzdrowienie nastolatki w Stanach Zjednoczonych, u której w 2004 r. zastosowano „protokół Milwaukee” po tym, jak zachorowała na wściekliznę, mogło być bodźcem dla lekarzy do podjęcia próby agresywnego postępowania w przypadku wścieklizny u ludzi.
Niestety, „przeżycie” nie zawsze było równoznaczne z „wyzdrowieniem”, a wszystkie z wyjątkiem jednej osoby, która przeżyła w Indiach, mają słabe wyniki funkcjonalne – tragiczne zdarzenie z poważnymi długoterminowymi reperkusjami dla członków rodziny. Lekarze i opiekunowie stoją zatem przed trudnym dylematem, czy „leczyć czy nie leczyć” pacjentów z rozpoznaniem wścieklizny. Większość szpitali publicznych nie może uzasadnić wydatków z już ograniczonych zasobów na pacjenta z wścieklizną, który ma statystycznie znikome szanse na całkowite wyleczenie, co prowadzi do kilku medycznych, etycznych, prawnych, społecznych i ekonomicznych wyzwań.
Obecne wyniki medyczne, jednak nie przewidują przyszłych wyników medycznych, co jest wyraźnie widoczne przez godne pochwały postępy w medycynie w ciągu ostatnich kilku dekad. Fatalne wyniki funkcjonalne u większości indyjskich pacjentów z wścieklizną nie powinny paraliżować postępu w dążeniu do ratowania cennego ludzkiego życia. Co więcej, prawie całkowite wyzdrowienie odnotowano również u kilku osób, które przeżyły wściekliznę w Indiach i innych krajach.
Obecnie większość pacjentów z podejrzeniem wścieklizny jest kierowana do państwowych „szpitali izolacyjnych”, które mogą zaoferować niewiele poza godną śmiercią w formie wyznaczonego łóżka szpitalnego. W Indiach, w warunkach ograniczonych zasobów, powinno się praktykować stopniową selekcję potencjalnych kandydatów do agresywnego leczenia i kierowanie ich do publicznych szpitali trzeciego stopnia z zaawansowaną infrastrukturą medyczną, aby skoncentrować wysiłki na osobach, które najprawdopodobniej przeżyją – młodych, immunokompetentnych osobach z wcześniejszymi szczepieniami, wczesnym pojawieniem się wścieklizny, neutralizującymi przeciwciałami w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy oraz łagodną chorobą neurologiczną w momencie rozpoczęcia leczenia. Ponadto instytuty medyczne w Indiach zajmujące się leczeniem wścieklizny u ludzi powinny zachęcać do prowadzenia badań klinicznych z użyciem nowszych, obiecujących leków przeciwwirusowych i/lub biologicznych oraz motywować badaczy do poszukiwania nowych strategii terapeutycznych – promyk nadziei dla nieszczęśliwych ofiar tej praktycznie śmiertelnej choroby. Kilka publicznych, a także prywatnych medycznych instytutów akademickich w Indiach będzie z pewnością przygotowanych do podjęcia tego wyzwania.
Najważniejsze jest jednak to, że koncentracja na leczeniu i zarządzaniu wścieklizną nie powinna odciągać uwagi od głównego celu, jakim jest bezdyskusyjnie „zapobieganie” wściekliźnie u ludzi.
Rutynowa immunizacja przedekspozycyjna przynajmniej najbardziej narażonej populacji – dzieci – powinna być rozważona, chociaż może to brzmieć niedorzecznie w kraju, w którym większość zgonów z powodu wścieklizny u ludzi jest spowodowana brakiem PEP.
Ogromny niedobór leków biologicznych przeciwko wściekliźnie, zwłaszcza RIG, jest zgłaszany od czasu do czasu przez kilka stanów w Indiach. WHO również donosi o krytycznym niedoborze RIG na całym świecie. Wynika to z faktu, że zarówno RIG dla koni, jak i dla ludzi może być produkowany tylko w ograniczonych ilościach z kilku powodów. W Indiach, tylko RIG koniowaty jest produkowany lokalnie z powodu wysokich kosztów produkcji RIG ludzkiego. W niedawnej przeszłości różne badania i próby kliniczne wykazały produkcję i ocenę ludzkich przeciwciał monoklonalnych, które są równie lub bardziej skuteczne niż RIG i zostały uznane za obiecujące substytuty, które mogą znacznie obniżyć koszt PEP. Jeden z tych produktów, produkowany przez Serum Institute of India, ma zostać wprowadzony na rynek w tym roku i miejmy nadzieję, że rozwiąże kryzys związany z RIG w Indiach, przynajmniej w pewnym stopniu.
Aby rozwiązać problem niedoboru szczepionek, Indie muszą zwiększyć skalę rodzimej produkcji nowoczesnych szczepionek z hodowli komórkowych. Co ważniejsze, szczepienia śródskórne, które znacznie obniżają koszty PEP, powinny zostać rozszerzone na więcej obszarów w różnych stanach. Można to osiągnąć poprzez szkolenie personelu medycznego i pielęgniarskiego w zakresie tej techniki. Globalny Sojusz na rzecz Szczepionek i Immunizacji (GAVI) nie wspiera obecnie finansowania szczepionek przeciwko wściekliźnie ani immunoglobulin, jednak ostatnio zdecydował się zainwestować w badania nad możliwością wsparcia przez GAVI szczepionek przeciwko wściekliźnie.
Śmiertelność z powodu wścieklizny jest rozproszona i, niestety, nigdy nie udaje się jej przyciągnąć takiej uwagi, jaką może przyciągnąć epidemia lub wybuch epidemii, co jest jednym z powodów, dla których wścieklizna pozostaje w Indiach chorobą zaniedbywaną, mimo że nadal powoduje znaczną śmiertelność wśród ludzi. Ostatnio jednak Ministerstwo Zdrowia i Opieki Rodzinnej Rządu Indii zainicjowało Narodowy Program Kontroli Wścieklizny w ramach 12. planu 5-letniego, który obejmuje zarówno komponenty dotyczące zwierząt, jak i ludzi. Zwiększenie świadomości na temat wścieklizny i PEP wśród społeczeństwa i pracowników służby zdrowia powinno być najważniejszym punktem ich programu, aby zapobiec tragicznym zgonom wśród ludzi.