PMC
Dyskusja
Nasze badanie wykazało, że techniki zbierania wymazów od pracowników służby zdrowia i pacjentów przy użyciu wymazów ze środkowej części nosa były porównywalne pod względem wykrywania RNA grypy A i B za pomocą rRT-PCR. Nie było znaczącej różnicy w ogólnym wskaźniku pozytywności dla każdej z metod pobierania. Chociaż istniały niewielkie różnice w obserwowanych Cps rRT-PCR pomiędzy próbkami pobranymi od pacjentów i HCW, nie zmieniło to wyniku jakościowego. Co więcej, większość uczestników stwierdziła, że technika samodzielnego pobierania próbek była łatwa lub bardzo łatwa do wykonania i preferowała tę metodę w porównaniu z metodą pobierania od HCW.
Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie przeprowadzono badań bezpośrednio porównujących technikę samodzielnego pobierania próbek od pacjenta z techniką pobierania od HCW do badań molekularnych wirusa oddechowego. Jednak w kilku badaniach wykazano u pacjentów pediatrycznych, że rodzicielskie pobieranie wymazów ze śródbrzusza, nosa i/lub gardła w celu zbadania wirusów takich jak ludzki metapneumowirus, wirus grypy typu A, wirus grypy typu B, wirus syncytialny układu oddechowego, wirusy parainfluenzy i adenowirusy jest skuteczną i akceptowalną metodą prowadzenia badań skuteczności szczepionek i innych badań nad wirusami układu oddechowego w społeczności lokalnej.10,11,14 Esposito i wsp.14 bezpośrednio porównali pobrane przez rodziców wymazy ze środkowej części nosa z wymazami pobranymi przez pediatrę w celu wykrycia grypy za pomocą rRT-PCR i wykazali umiarkowanie wysoką czułość (89,3%) i wysoką swoistość (97,7%) dla techniki pobierania wymazów przez rodziców. Ponadto, wykazali, że bezpośrednie zaangażowanie rodziców w proces pobierania wymazu zwiększa akceptację dziecka dla wymazu z nosa pobranego ze środkowej części małżowiny nosowej. Wyniki naszego badania są zgodne z wynikami badania Esposito, ponieważ stwierdziliśmy podobną zgodność pomiędzy próbkami zebranymi przez pacjenta i HCW, z preferencją pacjenta dla metody samodzielnego zbierania.
Podobnie jak Esposito i wsp. do zbierania próbek użyliśmy niedawno wprowadzonych wymazówek midturbinate nasal flocked. W przeciwieństwie do tradycyjnych wymazówek, które są skonstruowane przez owinięcie chłonnych włókien rayonowych wokół mocnego aplikatora, wymazówki flokowane nie mają wewnętrznego rdzenia z materaca, który mógłby uwięzić próbkę. W rezultacie, cała próbka pozostaje blisko powierzchni i jest szybko i całkowicie eluowana do mediów testowych. Obie wymazówki mają podobną średnicę. Ostatnie badania wykazały, że wymazy flokowane z nosa śródturbinatowego mają wysoką czułość i swoistość w wykrywaniu powszechnych wirusów układu oddechowego za pomocą bezpośrednich przeciwciał immunofluorescencyjnych i testów molekularnych w porównaniu z wymazami z nosogardła, przy czym są one wprowadzane tylko na połowę głębokości.14,16-18 Tak więc, wymazy flokowane z nosa śródturbinatowego stanowią mniej inwazyjną, ale czułą alternatywę dla wymazów z nosogardła i są bardziej podatne na samodzielne pobieranie przez pacjentów. Wymazówki używane w tym badaniu posiadają kołnierz bezpieczeństwa wskazujący głębokość wprowadzenia i są również dostępne w wersji pediatrycznej dla dzieci w wieku 2 lat lub młodszych.
W naszym podzbiorze pacjentów bez wcześniejszego przeszkolenia w zakresie opieki zdrowotnej, zaobserwowaliśmy 3 rozbieżne wyniki. 2 sparowane próbki, które były pozytywne przy zbieraniu przez HCW i negatywne przy zbieraniu przez pacjenta, zostały przewidziane w czasie zbierania, ponieważ obaj pacjenci wykazali rażące nieprzestrzeganie pisemnych instrukcji. Wskazuje to, że jakość pobierania próbek jest ważna dla badań molekularnych wirusa grypy. Dodatkowa sparowana próbka była pozytywna przy pobraniu od pacjenta, ale negatywna przy pobraniu od HCW. Testy potwierdzające na tej trzeciej próbce wskazały, że rozbieżność była spowodowana niskim poziomem wirusa, co zostało potwierdzone wysokim Cp.
Potencjalna stronniczość w tym badaniu polega na tym, że nie randomizowaliśmy uczestników do pobierania próbek od strony nozdrzy. Jednak w literaturze nie ma dowodów na to, że na wydalanie wirusa ma wpływ strona pobrania próbki. Nasze badanie miało również kilka ograniczeń. Po pierwsze, badanie miało stosunkowo niewielką liczbę pacjentów z zakażeniem grypą B w porównaniu z tymi z grypą A, chociaż jest mało prawdopodobne, że metoda pobierania próbek miałaby jakikolwiek wpływ na wykrywanie grypy według typu. Po drugie, większość uczestników badania była rasy białej, a zatem wyniki mogą nie być możliwe do uogólnienia na szersze populacje o zróżnicowanym pochodzeniu społeczno-ekonomicznym, edukacyjnym i rasowym. Po trzecie, ponieważ w tym badaniu zastosowano wymazy śródnosowe, ekstrapolacja wyników do komercyjnie dostępnych systemów molekularnych, które wymagają użycia wymazów nosowo-gardłowych może wymagać dalszych badań walidacyjnych. Wreszcie, niski poziom wirusa w próbkach może skutkować rozbieżnymi wynikami pomiędzy HCW i metodami samodzielnego zbierania, jak zaobserwowano w tym badaniu.
Wyniki naszego badania mają szereg praktycznych implikacji. Po pierwsze, strategia zbierania próbek od pacjentów może skrócić czas spędzony w ambulatorium lub na oddziale ratunkowym (ED), a tym samym zmniejszyć ryzyko narażenia na grypę innych wrażliwych pacjentów i pracowników HCW. Uważamy to za istotną zaletę, ponieważ poczekalnie przychodni i oddziałów ratunkowych często grupują razem pacjentów immunokompetentnych i z obniżoną odpornością, a czas oczekiwania jest zwykle wydłużony. Ochrona pacjenta jest priorytetem, a minimalizacja niezamierzonych ekspozycji na wirusa grypy jest głównym celem tego podejścia do badań. Po drugie, samodzielne pobieranie próbek może zapewnić bardziej efektywne czasowo podejście do badań, co może prowadzić do wcześniejszego rozpoznania zakażenia grypą i rozpoczęcia leczenia przeciwwirusowego dostosowanego do czasu. Po trzecie, strategia ta mogłaby zmniejszyć obciążenie zajętych przychodni i ED podczas szczytu sezonu grypowego, jeśli zostanie połączona z metodą triage w celu określenia, którzy pacjenci powinni zostać przebadani i czy samodzielne zbieranie jest odpowiednią strategią. Wreszcie, zbieranie próbek od pacjentów może być przydatne w dużych badaniach epidemiologicznych lub badaniach skuteczności szczepionek, w których zbieranie próbek od pacjentów lub rodziców może zapewnić lepsze przestrzeganie zaleceń. Należy zauważyć, że metoda ta może być potencjalnie stosowana do wykrywania innych wirusów układu oddechowego oprócz grypy A i B, takich jak wirus syncytialny układu oddechowego, wirus parainfluenzy, rinowirus i koronawirus. Powinno to być dalej badane przy użyciu opracowanych przez laboratorium lub komercyjnie dostępnych indywidualnych i multipleksowych molekularnych platform oddechowych.
Mimo zalet samodzielnego zbierania próbek, napotkaliśmy potencjalne bariery dla pomyślnego wdrożenia tej techniki. Pięciu potencjalnych uczestników nie czuło się komfortowo podczas samodzielnego pobierania wymazu z nosa środkowego i z tego powodu zrezygnowało z udziału w badaniu. Dlatego też, programy samodzielnego pobierania wymazów mogą chcieć zapewnić alternatywny mechanizm pobierania HCW, gdy jest to konieczne. Należy również zauważyć, że niektórzy pacjenci mogą mieć trudności z czytaniem lub interpretacją pisemnych instrukcji lub z otwarciem opakowania wymazu. Należy rozważyć dostarczenie instrukcji w wielu językach i zapewnienie łatwego do otwarcia opakowania. Instrukcje obrazkowe mogą być stworzone dla większej liczby pacjentów, w tym dla pacjentów niepiśmiennych, pacjentów z ograniczoną umiejętnością czytania, dzieci oraz tych, dla których angielski nie jest pierwszym językiem. Ponadto, obrazki mogą poprawić przestrzeganie instrukcji poprzez unikanie błędnej interpretacji instrukcji pisemnych nawet wśród pacjentów potrafiących czytać i pisać.
Samodzielne pobieranie próbek zamiast wizyty w gabinecie lub w izbie przyjęć nie jest odpowiednie dla wszystkich pacjentów, takich jak ci z powikłaną chorobą lub czynnikami ryzyka ciężkiej choroby. Może również nie być użyteczne badanie wszystkich pacjentów, którzy zgłaszają się z ILI, jeśli leczenie ma być przepisane niezależnie od wyników laboratoryjnych. Rozpoznanie grypy może jednak pozwolić na uniknięcie niepotrzebnej terapii przeciwbakteryjnej w odpowiednich wczesnych stadiach choroby. Algorytmy specyficzne dla danej praktyki mogą być wykorzystane do kierowania pacjentów do odpowiednich opcji testowania (lub nie testowania).
Na podstawie naszych doświadczeń proponujemy model „spersonalizowanej opieki nad pacjentem” poprzez zapewnienie zorganizowanego systemu pobierania wymazów z nosa od pacjentów (Rycina 2). Pacjenci mogliby najpierw zostać zbadani przez telefon przez przeszkolonego pracownika HCW za pomocą standardowego kwestionariusza triage w celu ustalenia, czy samodzielne pobieranie wymazów jest odpowiednie dla danego pacjenta zgodnie z oceną czynników ryzyka i ciężkości choroby. Jeśli wynik testu nie będzie miał wpływu na decyzje dotyczące leczenia, wówczas test może nie być wskazany. Jeśli pacjent kwalifikuje się do samodzielnego pobrania wymazu, wówczas pacjentowi lub jego opiekunowi można zaoferować możliwość uzyskania zestawu do samodzielnego pobrania wymazu wraz z instrukcją w łatwo dostępnym punkcie, takim jak przychodnia środowiskowa, apteka, punkt sprzedaży lub nawet specjalistyczny automat. Jeśli pacjenci nie czują się komfortowo podczas samodzielnego pobierania próbki, można im zaproponować wizytę w gabinecie lekarskim. Po samodzielnym pobraniu próbki, pacjent lub jego opiekun odkłada wymaz w dogodnym miejscu, tak aby maksymalnie skrócić czas oczekiwania na wynik badania. Po wykonaniu badania, wynik laboratoryjny mógłby być przekazany pacjentowi lub dostawcy usług medycznych (lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarce lub asystentowi lekarza), który mógłby zaoferować dalsze instrukcje i zdecydować, czy leczenie jest odpowiednie. W naszej instytucji recepta na oseltamiwir może zostać wygenerowana przez pracownika służby zdrowia i wysłana do laboratorium wraz z próbką wymazu od pacjenta.15 Jeśli wynik testu jest dodatni na grypę, laboratorium przefaksuje receptę do apteki pacjenta. Jeśli wynik testu jest negatywny, recepta nie jest przesyłana faksem. Służy to powiązaniu recepty z pozytywnym wynikiem testu i pozwala uniknąć niepotrzebnego stosowania leków. Pacjenci otrzymują wyniki swoich testów dzwoniąc pod zarejestrowany numer telefonu i podając swój unikalny numer identyfikacyjny pacjenta. Automatyczny serwis telefoniczny informuje pacjenta, że recepta została wysłana do apteki na podstawie pozytywnego wyniku badania laboratoryjnego. Łatwo sobie wyobrazić, w jaki sposób system ten mógłby być dalej modyfikowany w celu dostosowania go do potrzeb praktyki klinicznej i pacjentów, którym służy. To samo podejście jest stosowane od wielu lat w naszej instytucji do wykrywania paciorkowców grupy A u pacjentów podejrzanych o paciorkowcowe zapalenie gardła.19
Propozycja modelu dla pobranych od pacjenta wymazów ze środkowego odcinka nosa do oznaczenia łańcuchowej reakcji polimerazy na grypę. Choroba przypominająca grypę (A) skłania pacjenta do zadzwonienia do Centrum Triage’u Pielęgniarskiego (B), gdzie pielęgniarka ocenia stan pacjenta za pomocą standaryzowanego kwestionariusza telefonicznego. Jeśli pacjent się kwalifikuje, oferuje się mu możliwość samodzielnego pobrania wymazu z nosa zamiast wizyty w gabinecie. Generowana jest recepta na oseltamiwir, którą umieszcza się w zestawie z wymazem. Pacjent lub opiekun uzyskuje zestaw do pobierania wymazów z łatwo dostępnego punktu (C) i używa wymazówki ze środkowej części małżowiny nosowej, aby pobrać próbkę zgodnie z pisemną instrukcją (D). Wymaz jest następnie dostarczany do klinicznego laboratorium mikrobiologicznego w celu wykonania oznaczenia łańcuchowej reakcji polimerazy (E), wraz z uprzednio wypełnioną receptą. Jeśli wynik wymazu jest pozytywny dla grypy, recepta jest wysyłana do apteki pacjenta. Pacjent otrzymuje wynik testu przez automatyczny system telefoniczny (F), wraz z informacją o możliwości odbioru recepty, jeśli wynik testu jest pozytywny (G).
Oprócz korzyści klinicznych, samodzielne pobieranie próbek przez pacjenta może zmniejszyć obciążenie kosztami systemu opieki zdrowotnej i pacjenta. W naszej instytucji wizyta w ED z powodu niepowikłanej ILI kosztuje system opieki zdrowotnej około 1,8 razy więcej niż wizyta w ambulatorium, która z kolei kosztuje 4 razy więcej niż wizyta w klinice opieki ekspresowej. Dla porównania, wynagrodzenie i koszty pośrednie poniesione podczas 10-minutowej rozmowy telefonicznej z zarejestrowaną pielęgniarką kosztują system opieki zdrowotnej 5 razy mniej niż wizyta w przychodni ekspresowej opieki. W związku z tym koszty ponoszone przez system opieki zdrowotnej są znacznie mniejsze w przypadku zastosowania modelu nurse-triage. Można by się spodziewać, że podobnie zmniejszy się obciążenie pacjenta.