PMC
Dyskusja
W niniejszym badaniu opisano repertuar zachowań i funkcjonowanie grupy noworodków eksponowanych na metadon in-utero w odniesieniu do historii nadużywania substancji przez matkę, ekspozycji na metadon i/lub inne substancje legalne/nielegalne oraz potrzeby niemowląt w zakresie leczenia farmakologicznego z powodu NAS.
W tej próbie nie było istotnych korelacji między dawką metadonu przy porodzie lub skumulowaną dawką metadonu w ciąży a repertuarem neurobehawioralnym niemowląt w 3. dniu życia, mierzonym za pomocą NNNS. Wyniki te potwierdzają wnioski z poprzednich badań, które sugerują brak związku między dawką metadonu matki przy porodzie lub skumulowaną dawką metadonu w ciąży a nasileniem NAS mierzonym za pomocą skali Finnegana (23,24,25), chociaż zostało to zakwestionowane przez innych badaczy (26). Jednakże wyniki modelu wieloczynnikowego w tym badaniu ujawniły, że liczba dni ciąży na metadonie może mieć niewielki pozytywny wpływ na kilka obszarów funkcjonowania noworodka, takich jak samoregulacja, jakość ruchów, pobudzenie, pobudliwość i stan stresu w NNNS. Przyczyna takiego wyniku może być związana z zależnością między liczbą dni ciąży na metadonie a długością czasu, jaki matka spędza na kompleksowym leczeniu odwykowym. Kobiety zaangażowane w leczenie przez dłuższy czas prawdopodobnie mają więcej opieki prenatalnej i zdrowia psychicznego, mniej nielegalnego używania narkotyków i ogólnie lepszy styl życia niż kobiety, które otrzymują mniej leczenia, a te czynniki prawdopodobnie będą miały korzystny wpływ na funkcjonowanie jej niemowlęcia.
Przewidywalnie, badanie to potwierdza, że niemowlęta wymagające leczenia farmakologicznego z powodu NAS, mierzonego zmodyfikowaną punktacją Finnegana, mają więcej zachowań dysregulowanych i oznak stresu/niestabilności, na co wskazują wyniki NNNS. Chociaż niemowlęta niewymagające leczenia NAS wykazywały bardziej optymalne wyniki w większości podskal NNNS, interesujące jest to, że wyższe wyniki, szczególnie w obszarach pobudzenia, pobudliwości i hipertoniczności, różniły się znacząco pomiędzy niemowlętami wymagającymi i niewymagającymi leczenia farmakologicznego. Sugeruje to, że niemowlęta wymagające leczenia NAS są bardziej drażliwe, bardziej hipertoniczne i mają większe trudności w modulowaniu pobudzenia. Trudności w tych obszarach mogą wskazywać na niezdolność niemowlęcia lub trudności w utrzymaniu równowagi wewnętrznej podczas reagowania na zewnętrzne wskazówki lub stymulacji. Fakt, że niemowlę ma trudności w modulowaniu danych sensorycznych ze środowiska oprócz trudności z uzyskaniem odpowiednio zorganizowanych odpowiedzi ma ważne implikacje kliniczne zarówno dla interwencji dla matki i niemowlęcia w okresie noworodkowym, jak i dla wczesnego rozpoznawania trudności regulacyjnych u niemowląt. Wczesne rozpoznanie i leczenie tych trudności może mieć znaczenie w zapobieganiu późniejszym długotrwałym problemom rozwojowym i interakcyjnym. Jest to szczególnie prawdziwe dla matek już emocjonalnie zagrożone przez depresji, lęku, poczucia winy lub niepewności, które są potencjalnie powiększone przez jej wiedzy, że niemowlę będzie mieć cięższy przebieg NAS.
Ale nie było istotnych związków między matczynej dawki metadonu przy porodzie i NNNS podskalach wyników, nie było znaczących różnic neurobehawioralnych między niemowląt potrzebujących i tych, które nie potrzebują leczenia farmakologicznego NAS. Wyniki te sugerują, że zmienność w nasileniu objawów wykazywanych przez noworodka narażonego na metadon może być związana z interakcją ekspozycji na metadon z innymi czynnikami, zarówno matczynymi (np. stres prenatalny) i/lub płodowymi (np. genetycznymi, trajektoria dojrzewania układu nerwowego, płeć, itp.) Identyfikacja markerów (klinicznych, neuroanatomicznych, neurofizjologicznych lub neurochemicznych) predykcyjnych dla późniejszej ekspresji problemów behawioralnych noworodków jest kluczowa dla identyfikacji konkretnych interwencji prenatalnych i/lub postnatalnych, które mogą zapobiec, zrównoważyć lub zmodyfikować ekspresję funkcjonalnych niedostosowań i ich behawioralnych korelatów (27). Dodatkowo, związek między NNNS a punktacją NAS wskazuje, że NNNS jest narzędziem zdolnym do wykrywania niemowląt zagrożonych cięższym NAS, a zatem interwencją farmakoterapeutyczną. Połączenie tych narzędzi w ocenie narażonego niemowlęcia może umożliwić wcześniejszą lub dokładniejszą identyfikację niemowląt z grupy ryzyka, a tym samym wcześniejszą interwencję terapeutyczną, co może skrócić pobyt niemowlęcia w szpitalu.
Tronick i współpracownicy (28) opisali dane normatywne dla NNNS, wykorzystując próbę wybranych jedno- lub dwudniowych zdrowych noworodków nie narażonych prenatalnie na metadon lub substancje nielegalne. Porównaliśmy średnie odpowiedzi zaobserwowane w naszej próbie z ich opublikowanymi danymi, używając testów t dla dwóch prób. Noworodki narażone na metadon w tej próbie, nawet te, które nie wymagały farmakoterapii z powodu NAS, miały inne funkcjonowanie w kilku podskalach NNNS niż opisane zdrowe noworodki nienarażone w domenach przyzwyczajenia, uwagi, obsługi, nieoptymalnych odruchów, hipertoniczności, hipotoniczności i stresu/abstynencji, co sugeruje upośledzenie funkcjonowania regulacyjnego wśród noworodków narażonych na metadon. Wskazuje to, że wszystkie niemowlęta narażone na opioidy, nawet te niewymagające farmakoterapii dla znacznej ekspresji objawów, mają specyficzne trudności w niektórych obszarach neurobehawioralnych, prowadzące do specyficznych wymagań w zakresie opieki w okresie co najmniej noworodkowym, które muszą być przekazywane opiekunom. Rozpoznanie tych problemów może mieć pozytywny wpływ na funkcjonowanie noworodka, interakcję matka/niemowlę oraz uzupełnić proces zdrowienia niemowlęcia i matki (29).
Używanie nielegalnych narkotyków oprócz metadonu wydaje się odgrywać rolę w neurobehawiorach wykazywanych przez noworodka narażonego na metadon. W tej próbie, wyższy odsetek wszelkich matek nielegalnych narkotyków-pozytywnych moczu podczas ciąży był pozytywnie skorelowany z uwagą i odwrotnie skorelowane z obsługą i kategorii stanu stresu, co sugeruje, że niektóre z różnic w neurobehawioralnych wyników w tej grupie mogą być związane z wpływem innych substancji. Zróżnicowanie ekspresji zachowań neurobehawioralnych u niemowląt narażonych w czasie ciąży zarówno na metadon, jak i inne narkotyki było ograniczone. W badaniu z użyciem NBAS, w którym porównywano grupy noworodków narażonych na metadon, narażonych na polidyski (niemetadon) i kontrolnych (nienarażonych), stwierdzono, że grupy narażone na „polidyski” i niemetadon wykazywały zachowania neurobehawioralne, które były bardziej dysregulowane niż grupy kontrolne, ale wykazywały mniejsze upośledzenie funkcjonowania niż grupa narażona na metadon. Autorzy zasugerowali możliwe narastające kontinuum upośledzeń somatycznych i fizjologicznych, które rozciągają się od normalnych noworodków kontrolnych nie narażonych na działanie metadonu, poprzez nienarażone na działanie opioidów noworodki osób zażywających polidon, aż do noworodków kobiet utrzymywanych przy metadonie (30). Skale takie jak NNNS, które mierzą aspekty funkcjonowania neurobehawioralnego noworodka inaczej niż skale Finnegana, mogą być dokładniejsze w wykrywaniu spektrum trudności prezentowanych przez noworodki narażone na metadon/polidon; ponadto, narażenie na metadon powinno być traktowane jako wskaźnik narażenia na wiele czynników stresogennych (np. ), które mogą wpływać na zachowanie noworodka (10); dalsze badania są potrzebne, aby lepiej zrozumieć interaktywny wpływ tych czynników na nasilenie objawów, w celu uwzględnienia otaczającego kontekstu, w którym utrzymanie metadonu występuje w czasie ciąży.
Matczyne SSRI nie były związane z punktacją NAS, co jest zgodne z poprzednią pracą tego zespołu badaczy (24). Co ciekawe, nie było powiązań między wynikami NNNS i używania papierosów. Stwierdzono, że ekspozycja na nikotynę potęguje nasilenie NAS wśród niemowląt ciężkich palaczy utrzymywanych przy metadonie (31), a sama nikotyna wywołuje u narażonych niemowląt zjawisko podobne do odstawienia (32). Dalsze badania są potrzebne, aby określić charakter tych efektów, zarówno w połączeniu z ekspozycją na metadon, jak i indywidualnie.
Badania na ludziach i zwierzętach wskazują, że prenatalna ekspozycja na metadon powoduje szereg krótko- i długoterminowych następstw neurobehawioralnych (33,34,35). Chociaż natychmiastowy poporodowy wpływ używania metadonu przez matkę na niemowlęta jest od dawna uznawany za NAS, nadal pozostaje wiele pytań bez odpowiedzi dotyczących zmienności funkcjonowania tej grupy niemowląt. Badacze i klinicyści zazwyczaj przypisują status funkcjonalny noworodków narażonych na metadon do NAS, jak określono tylko przez potrzebę terapii lekowej. Jednakże skale, które badają jedynie objawy NAS, nie uwzględniają niektórych aspektów neurobehawioralnego repertuaru noworodków, które mogą upośledzać ich funkcjonowanie regulacyjne oraz interakcje ze środowiskiem i opiekunami. Nie jest w pełni zrozumiałe, czy te zachowania noworodków są tylko bezpośrednim skutkiem nagłego odstawienia matczynych opioidów przy porodzie, ale z tych badań wynika, że inne, nieopisane czynniki odgrywają znaczącą rolę w neurobehawioralnej ekspresji noworodka.
Jest kilka ograniczeń w tym badaniu. Po pierwsze, dane te odzwierciedlają funkcjonowanie niemowląt przy użyciu NNNS w 3. dniu życia, a wpływ tych ustaleń na przyszły rozwój dotkniętych niemowląt nie jest znany. Po drugie, są niemowlęta poddane ekspozycji na metadon, u których istotne objawy NAS rozwijają się po 3. dniu życia. Jest możliwe, że niektóre z niemowląt, które zostały włączone do niefarmakologicznej podpróby, rozwinęły objawy NAS na tyle poważne, aby wymagały leczenia farmakologicznego po zwolnieniu ze szpitala i nie zostały włączone do leczonej podpróby. Trzecim czynnikiem jest stosowanie przez matkę innych substancji psychoaktywnych (nielegalnych narkotyków i SSRI), które mogą wpływać na neurobehawior noworodka oprócz metadonu wśród badanych w tej próbie. Badana populacja niemowląt została wybrana na podstawie zdolności ich matek do utrzymania abstynencji od narkotyków i przestrzegania programu, co stanowi próbę, która może nie być w dużym stopniu uogólniona na ogólną populację uzależnionych od opioidów kobiet w ciąży. Podobnie, badane niemowlęta urodziły się w terminie i były wolne od istotnych powikłań medycznych innych niż NAS, co również może ograniczać uogólnienie na populację niemowląt narażonych na metadon i inne narkotyki jako całość. Ostatecznie, każde badanie opisujące niemowlęta kobiet uzależnionych od narkotyków będzie wiązało się z efektami mylącymi wczesnej ekspozycji na nielegalne narkotyki, ekspozycji na legalne narkotyki i innymi czynnikami wspólnymi dla populacji osób zażywających narkotyki.
Badanie to sugeruje potrzebę systematycznej oceny szerokiego zakresu repertuaru neurobehawioralnego niemowląt narażonych na metadon przy użyciu narzędzi takich jak NNNS, w całości lub w części, w połączeniu ze skalą Finnegana. Ta kompleksowa ocena obejmowałaby pozycje, które nie są odpowiednio uchwycone przez skale oceniające NAS i które mogłyby wpłynąć na trajektorie rozwojowe, behawioralne i interakcyjne niemowlęcia. Informacje uzyskane z kombinacji narzędzi mogą zapewnić lepsze zrozumienie i dlatego bardziej optymalne leczenie niemowląt narażonych na opioidy, szczególnie tych, które mają bardziej subtelne upośledzenia funkcjonowania, które ostatecznie nie wymagają leczenia farmakologicznego NAS. Informacje z NNNS mogą być wykorzystane jako część planu wypisu i edukacji opiekunów (9), i jako takie mogą być bardzo korzystne dla procesu zdrowienia kobiety uzależnionej chemicznie.
Brak jest wiedzy na temat związku między zmianami w funkcjonowaniu neurobehawioralnym u małych niemowląt, takimi jak te opisane w tym badaniu, a późniejszym funkcjonowaniem, zwłaszcza że badania podłużne z udziałem niemowląt kobiet uzależnionych od narkotyków są trudne ze względu na liczne czynniki zakłócające, często obecne w tej grupie. Nie wiadomo, czy deficyty regulacyjne u noworodków zapowiadają bardziej trwałe zaburzenia, które stwarzają podatność na późniejsze problemy rozwojowe i behawioralne. Istnieje potrzeba przeprowadzenia badań podłużnych określających trajektorie rozwojowe noworodków narażonych na metadon, które wykazują dysregulację w okresie noworodkowym, w celu uwzględnienia zdolności noworodka do przezwyciężenia wczesnych deficytów w funkcjonowaniu neurobehawioralnym, jak również oceny interwencji, które mogą pomóc tej populacji. Określając specyfikę funkcjonowania neurobehawioralnego niemowląt narażonych na metadon w czasie ciąży, możemy zoptymalizować ich opiekę farmakologiczną i niefarmakologiczną, a także poinformować o przyszłych badaniach nad długoterminowym funkcjonowaniem niemowląt narażonych na opioidy.