PMC
Dyskusja
Gdy zapalenie stawów jest symetryczne i obejmuje małe stawy, do różnicowania zalicza się reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), reaktywne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i niezróżnicowane zapalenie stawów. Niezróżnicowane zapalenie stawów odnosi się do zapaleń stawów, które nie pasują do dobrze znanych klinicznych kategorii chorób1. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) dotyka przede wszystkim małych stawów rąk, w szczególności stawów międzypaliczkowych bliższych, stawów nadgarstkowych i stawów śródręczno-paliczkowych, nadgarstków i kręgosłupa szyjnego. Choroba może również dotyczyć większych stawów2. Charakterystyczne dla RZS są bolesne, obrzęknięte i sztywne stawy, przy czym sztywność nasila się rano, po okresie bezczynności. Takie objawy i oznaki stwierdzono u naszego pacjenta. Biorąc pod uwagę dodatni objaw kranialny rzepki w prawym kolanie, należy zauważyć, że septyczne wysięki w stawach nie są rzadkim powikłaniem RZS.3
Reaktywne zapalenie stawów może być wtórne do choroby biegunkowej wywołanej przez niektóre szczepy Salmonella, Shigella lub Yersinia enterocolitica4. Jednak u naszego pacjenta choroba biegunkowa rozpoczęła się po wystąpieniu objawów zapalenia stawów. Związek czasowy sprawia, że jest mało prawdopodobne, aby to choroba biegunkowa była przyczyną.
Możliwy udział HIV również wymaga rozważenia u tego pacjenta. Opisano, że HIV odgrywa rolę w immunopatogenezie reaktywnego zapalenia stawów, działając bezpośrednio jako czynnik artretyogenny lub pośrednio powodując dysfunkcję układu odpornościowego i promując zakażenie innymi oportunistycznymi patogenami artretycznymi.5
Podagra jest kolejną możliwą przyczyną, biorąc pod uwagę spożywanie alkoholu w wywiadzie. Jest to jednak mało prawdopodobne w przypadku naszego pacjenta, ponieważ ma on tendencję do występowania asymetrycznego zapalenia stawów.
Dalsze badania powinny obejmować wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) i poziom białka C-reaktywnego w celu poszukiwania dowodów stanu zapalnego. Należy rozważyć oznaczenie autoprzeciwciał w surowicy, których swoistość i czułość dla różnych chorób stawów jest różna. Badania rentgenowskie mają istotne znaczenie w chorobach stawów i w pewnych warunkach mogą być diagnostyczne. Radiogramy obu rąk ujawniły zwężenie przestrzeni stawowych z osteopenią okołostawową i miały dowody na erozję dotyczącą głównie prawego drugiego stawu MCP i stawów międzypaliczkowych (ryc. 3).
Radiogramy prawej i lewej ręki.
Radiogramy prawego kolana i lewej kostki były prawidłowe. Wyniki badań radiograficznych rąk, wskazujące na osteopenię okołostawową, erozję stawów i utratę przestrzeni stawowej, w połączeniu z wywiadem dotyczącym porannej sztywności stawów, wskazują na RZS jako czynnik przyczyniający się do wystąpienia choroby u tego pacjenta.
Ostre kolano zostało zaaspirowane. Aspirat miał kolor słomkowy i był mętny. Chociaż wysięki w stawach nie są rzadkie w RZS, kolor wysięku jest półprzezroczysty i cienki.6 Fakt, że wysięk był koloru słomkowego sprawia, że jest mało prawdopodobne, aby wysięk był wtórny do RZS.
Liczba białych krwinek wynosiła 4500/mm3 z różnicą 5% limfocytów i 95% neutrofilów. W RZS liczba białych krwinek waha się od 5 do 50 000/l; dominują komórki wielojądrowe. Liczba białych krwinek w płynie maziówkowym >2000/L z >75% leukocytów wielojądrzastych jest wysoce charakterystyczna dla zapalenia stawów, chociaż nie jest diagnostyczna dla RZS7.
Mikroskopia płynu pobranego z kolana wykazała obecność pałeczek kwasoopornych po barwieniu metodą Ziehla Neilsena (ZN). Wynik barwienia metodą Grama był ujemny. Nie stwierdzono wzrostu bakterii w płynie maziowym, a pacjent nie przyjmował antybiotyków przed zabiegiem kraniotomii kolana.
Przewaga polimorfów może sugerować, że istniejące wcześniej reumatoidalne zapalenie stawów zostało nałożone przez reaktywne zapalenie stawów. Jest mało prawdopodobne, że Mycobacterium wyizolowane ze stawu w barwieniu ZN było przyczyną gruźlicy stawów (TB) z dwóch powodów: (i) wzrost polimorfów jest typowy dla gruźlicy stawowej, (ii) na zdjęciach rentgenowskich kolana nie było dowodów destrukcji stawu, w tym miejscowej deformacji. Gruźlica stawowa częściej wiąże się z destrukcją stawów8.
Prawdopodobnym wyjaśnieniem zapalenia stawów byłaby zatem forma reaktywnego zapalenia stawów. Przemawiałaby za tym zwiększona liczba polimorfów w stawie, jak również symetryczne zaostrzenia w pozostałych stawach. Przy założeniu, że z płynu maziowego nie wyhodowano bakterii, możliwe jest, że miał on gruźlicze zapalenie stawów w jednym stawie i reaktywne zapalenie stawów w pozostałych stawach. Biorąc pod uwagę powyższe rozważania oraz badanie radiologiczne klatki piersiowej, którego cechy były zgodne z gruźlicą płuc, pacjent został włączony do leczenia przeciwgruźliczego, a jego objawy całkowicie ustąpiły w ciągu kolejnych dwóch tygodni. Pod koniec dwóch tygodni pacjent poruszał się bez problemów ze stawami. Kontynuował przyjmowanie leków przeciwgruźliczych i został zakwalifikowany do rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego HIV z powodu niskiej liczby CD4.
Zgłaszano przypadki reaktywnego zapalenia stawów powikłanego zakażeniem prątkami.9, 10, 11 Jednak we wszystkich tych przypadkach nie wyizolowano prątków z płynu maziowego. Uznajemy, że hodowla prątków może być ważna, ponieważ istnieje możliwość, że prątki mogły być zanieczyszczone i mogło to być reaktywne zapalenie stawów spowodowane gruźlicą płuc.
Reaktywne zapalenie stawów związane z gruźlicą płuc zostało po raz pierwszy opisane przez Antonina Ponceta w 1897 roku i nazwane od jego nazwiska chorobą Ponceta.9
Choroba Ponceta jest reaktywnym zapaleniem wielostawowym związanym z gruźlicą pozastawową. Jest to rzadka postać zapalenia wielostawowego, uważana za reaktywne zapalenie stawów wtórne do aktywnego zakażenia gruźliczego. Zapalenie stawów ma charakter aseptyczny i chociaż patogeneza jest niepewna, uważa się, że jest wynikiem nadwrażliwej odpowiedzi komórek odpornościowych na tuberkuloproteinę, co prowadzi do reakcji zapalnej w przestrzeniach stawowych. Ze względu na rzadkość występowania choroby Ponceta, mimo częstego występowania gruźlicy, w jej patogenezie sugeruje się predyspozycję genetyczną, z powiązaniem z haplotypami HLA DR3 i HLA DR4. HLA DR4 ma związek z reumatoidalnym zapaleniem stawów, a badania wykazały, że pacjenci z DR4 dodatnim są nadreaktywni na antygeny prątków. Jednak związek między chorobą Ponceta a haplotypami HLA wymaga dalszych badań.
Klinicznie choroba ta różni się od dobrze poznanego gruźliczego zapalenia stawów; jest to septyczne zakażenie stawu prątkiem gruźlicy prowadzące do jego zniszczenia. Z opisanych wcześniej przypadków, zapalenie stawów Ponceta nie ma charakteru destrukcyjnego i ustępuje całkowicie po leczeniu gruźlicy.
Zapalenie stawów dotyczy głównie większych stawów, najczęściej kolanowych, a następnie skokowych i nadgarstkowych. Małe stawy mogą również zostać zaatakowane, jak to miało miejsce w przypadku naszego pacjenta. Szkielet osiowy zwykle nie jest zaangażowany. Początek zapalenia stawów jest zwykle ostry lub podostry, ale opisywano również przypadki przewlekłe, choć rzadko. Opisywane jest jako symetryczne zapalenie wielostawowe, ale wiele badań sugeruje, że jest to zapalenie stawów, głównie większych stawów. Inne częste objawy to powiększenie węzłów chłonnych (głównie szyjnych i pachowych), uciążliwa gorączka (która może występować wiele tygodni przed wystąpieniem zapalenia stawów) i zmiany skórne; klasycznie rumień guzowaty.8
Diagnostyka jest zwykle z gatunku wykluczonych i powinna być rozważana u wszystkich pacjentów z symetrycznym zapaleniem stawów w rejonach występowania gruźlicy. Tradycyjnie za głównego winowajcę uważa się gruźlicę pozapłucną, zwłaszcza gruźlicę węzłów chłonnych.10
Zgłaszano bardzo niewiele przypadków zapalenia stawów Ponceta w przebiegu zakażenia HIV. Gruźlica jest często trudna do rozpoznania u pacjentów zakażonych HIV, a ze względu na rzadkość i stosunkowo mało znany charakter choroby Ponceta może być ona łatwo przeoczona.10
Przypadek ten przypomina o konieczności uwzględnienia choroby Ponceta jako rozpoznania różnicowego u pacjentów zgłaszających się z symetrycznymi dolegliwościami stawowymi.