Porphyria cutanea tarda: a case report

W PCT typowe zmiany skórne, przewlekła choroba wątroby i objawy wynikające z przeładowania żelazem są najczęstszymi objawami choroby. Zazwyczaj objawia się ona zmianami skórnymi. Najczęściej dotknięte są te części skóry, które są wystawione na działanie promieni słonecznych, takie jak dłonie i twarz, a pacjenci mają ekstremalną wrażliwość na światło. Skóra łatwo ulega stłuczeniom i pęcherzom. Mogą pojawić się blizny lub skóra może stać się grubsza i twardsza, jak w przypadku stwardnienia, które w tym przypadku nazywane jest pseudosclerosis . U naszej pacjentki występowały również zanikowe i hiperpigmentowane zmiany skórne, co jest powszechnie obserwowane u pacjentów z PCT. Nie było typowych dla twardziny objawów klinicznych ani autoimmunologicznych wyników badań laboratoryjnych. Z tego powodu wykluczyliśmy twardzinę z diagnostyki różnicowej. Brak bólów brzucha i neuropsychiatrycznych objawów ostrej porfirii przerywanej wykluczył porfirię wargową i dziedziczną koproporfirię.

W grupie pacjentów z PCT aktywność wątrobowej UROD jest znacznie obniżona (średnia 0,43 U/mg białka; zakres 0,25-0,99) w porównaniu z osobami zdrowymi (średnia 1,61 U/mg białka; zakres 1,27-2,42). Również aktywność UROD erytrocytów jest u tych chorych obniżona. Przeładowanie żelazem w wątrobie powoduje jej uszkodzenie. Utleniona forma uroporfirynogenu, zwana uroporfometenem, jest inhibitorem obniżającym aktywność enzymu UROD. Utlenianie uroporfometenu przez uroporfirynogen jest zależne od żelaza i ma ważną rolę w patogenezie PCT.

Ezym UROD jest niezbędny do metabolizowania niektórych związków chemicznych w organizmie, które są nazywane porfirynami. Niski poziom funkcjonalny UROD powoduje nieprawidłowe gromadzenie się porfiryn we krwi, wątrobie i skórze. Objawy PCT występują po nieprawidłowym nagromadzeniu porfiryn i związanych z nimi związków chemicznych. Kiedy gromadzą się one w wątrobie, mogą powodować jej toksyczne uszkodzenie.

Zaangażowanie wątroby może objawiać się przeładowaniem żelazem w wątrobie (sideroza wątrobowa), przeładowaniem tłuszczami w wątrobie (stłuszczenie wątroby) i zapaleniem wątroby (zapalenie wrotno-systemowe i zwłóknienie okołowrotne). Uszkodzenie wątroby może przebiegać w szerokim spektrum – od podwyższenia aktywności enzymów wątrobowych do raka wątroby. U naszego pacjenta w wywiadzie stwierdzono spożywanie alkoholu, a objawy pogarszały się po jego spożyciu. Alkohol zwiększa wchłanianie żelaza, co prowadzi do akumulacji żelaza w wątrobie, stymuluje wątrobową syntazę δ-aminolewulinanową (ALA) i produkcję wolnych rodników oraz jest niezależnie hepatotoksyczny .

Objawy kliniczne są zwykle związane z nieprawidłowo podwyższonym poziomem żelaza w wątrobie, jednak związek między przeciążeniem żelazem a PCT nie jest całkowicie jasny, ponieważ nie ma określonego poziomu żelaza w wątrobie, który byłby związany z PCT. Niektórzy pacjenci z objawowym PCT mają prawidłowe poziomy żelaza. Częstość występowania mutacji genu HFE jest zwiększona w PCT. Mutacja genu HFE może powodować hemochromatozę, która jest chorobą charakteryzującą się gromadzeniem żelaza w organizmie, zwłaszcza w wątrobie. Hemochromatoza jest związana z niskim poziomem hepcydyny, która jest głównym czynnikiem we wchłanianiu żelaza i regulacji żelaza w układzie pokarmowym (GIS) i wątrobie.

Diagnoza PCT zależy od określenia charakterystycznych objawów, szczegółowego wywiadu, oceny klinicznej i niektórych badań specjalnych (badanie krwi, badanie moczu, badanie stolca i biopsja skóry). Istotne znaczenie dla rozpoznania ma wzrost stężenia uroporfiryn i heptakarboksyloporfiryn w moczu. W naszym przypadku podwyższenie 24-godzinnego stężenia porfiryn i porfobilinogenu przemawiało za rozpoznaniem, chociaż nie są one specyficzne dla choroby. Podwyższony poziom porfiryn karboksylowych w moczu jest bardziej specyficzny (większy wzrost porfiryn 8-karboksylowych, mniejszy wzrost porfiryn 7-, 6-, 5- i 4-karboksylowych) dla rozpoznania choroby. W naszym przypadku nie było możliwości oznaczenia ich stężenia z powodu braku sprzętu w naszym szpitalu.

Rodzinne PCT można rozpoznać na podstawie obecności małej ilości enzymu UROD w erytrocytach. Diagnozę stawia się poprzez badanie moczu pacjenta lub członka jego rodziny na obecność porfiryn i/lub analizę aktywności enzymu UROD.

Leczenie PCT ukierunkowane jest na specyficzne objawy występujące u pacjentów. Leczenie wymaga zaangażowania zespołu ekspertów, w tym internistów ogólnych, hematologów, dermatologów i hepatologów. PCT jest najbardziej łagodną postacią porfirii, a leczenie jest skuteczne zarówno w przypadku postaci rodzinnej, jak i sporadycznej. Standardowym leczeniem PCT jest regularna flebotomia w celu obniżenia poziomu żelaza i porfiryn w wątrobie. Sugerowane podejście polega na wykonaniu flebotomii jednej jednostki krwi pełnej (450 cc) co 2 tygodnie, aż poziom ferrytyny osiągnie około 20 ng/mL. Niezależnie od zweryfikowanego przeciążenia żelazem, jest to rutynowe leczenie w większości ośrodków zajmujących się porfirią. Flebotomia jest bezpieczną i łatwą metodą pobierania krwi przez naczynia krwionośne. Ponieważ większość żelaza w organizmie znajduje się w komórkach krwi, regularne flebotomie obniżają ekstremalny poziom żelaza. Regularnie wykonywane zabiegi flebotomii powodują w większości przypadków pełną remisję choroby. Zwykle do osiągnięcia pełnej remisji potrzebne jest 5-8 zabiegów flebotomii.

W niektórych przypadkach pacjenci mogą być leczeni lekami przeciwmalarycznymi w małych dawkach, takimi jak hydroksychlorochina lub chlorochina, lekami, które działają jako mobilizatory porfiryn z wątroby, przekształcając porfiryny z hepatocytów w rozpuszczalne w wodzie kompleksy, które są wydalane z moczem. Metoda ta stosowana jest zazwyczaj u pacjentów, którzy mają niedokrwistość lub problemy z naczyniami krwionośnymi lub nie chcą mieć wielokrotnych flebotomii. Ważne jest tutaj dawkowanie leku. Rzeczywiste dawki mogą spowodować pogorszenie fotowrażliwości i podwyższenie poziomu porfiryn. Sugerowana dawka to 100 mg hydroksychlorochiny dwa razy w tygodniu lub 125 mg chlorochiny dwa razy w tygodniu. Ten reżim jest tak samo skuteczny jak leczenie flebotomią, ma niższe koszty i jest łatwiejszy. Nie było różnicy w wynikach leczenia między 2 × 100 mg chlorochiny/tydzień i 450 ml flebotomii/2 tygodnie, poza tym, że pacjenci otrzymujący chlorochinę wykazywali lepsze przestrzeganie zaleceń.

Chelatory żelaza są lekami wiążącymi żelazo, które powodują, że żelazo rozpuszcza się w wodzie i jest wydalane nerkowo. Chelatory żelaza są mniej skuteczne niż flebotomia lub leczenie przeciwmalaryczne. Mogą być jednak stosowane u wybranych pacjentów, takich jak pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek, dializowani.

Pacjentom z PCT zaleca się rzucenie palenia tytoniu i spożywania alkoholu, ponieważ mogą one wywołać chorobę. Powinni oni unikać bezpośredniej ekspozycji na słońce, stosując podwójną warstwę odzieży, szerokie kapelusze, rękawiczki i okulary przeciwsłoneczne. W przypadku bolesnych zmian skórnych można stosować doustnie podawane leki przeciwbólowe. Ważne jest, aby nie dopuścić do zakażenia zmian skórnych, a gdy do niego dojdzie, należy stosować antybiotyki. W wyniku leczenia PCT możliwa jest pełna remisja, ale możliwy jest nawrót choroby. Leczenie nawrotu jest takie samo jak leczenie podstawowe.