Postępowanie w przypadku mięsaka pleomorficznego wysokiego stopnia z przerzutami do jelita grubego

Mięsaki tkanek miękkich (STS) są heterogenną grupą guzów pochodzenia mezenchymalnego, które stanowią rzadką formę nowotworów złośliwych u dorosłych. Zgodnie z systemem klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia, istnieje ponad 100 podtypów histologicznych mięsaków w zależności od tkanki, z której pochodzą. Kryteria oceny zaawansowania najczęściej wykorzystują klasyfikację TNM nowotworów złośliwych American Joint Committee on Cancer. Około 50% mięsaków tkanek miękkich wywodzi się z kończyny dolnej.1 Postępy w stosowaniu terapii multimodalnej zmniejszyły potrzebę amputacji i pozwoliły na zastosowanie równie skutecznych strategii leczenia, które wykorzystują resekcje chirurgiczne oszczędzające kończyny.

Mimo że większość przerzutów mięsaków rozprzestrzenia się hematogennie, nie docenia się rozprzestrzeniania węzłowego. Niektóre podtypy histologiczne wykazują większą predylekcję do zajęcia węzłów: są to mięsak rabdomyosarcoma, mięsak maziówkowy, mięsak nabłonkowaty, mięsak naczyniowy i mięsak jasnokomórkowy.2-4 Fong i współpracownicy podali, że 2,6% mięsaków ma przerzuty do węzłów chłonnych.3 W obecnym raporcie opisujemy rzadką obserwację miejscowych przerzutów do węzłów miednicy z dużego niezróżnicowanego mięsaka pleomorficznego prawego uda.

Prezentacja przypadku i podsumowanie

63-letnia biała kobieta miała 1-letnią historię masy prawego uda i niezamierzoną utratę wagi 40 funtów. Po roku leczenia chiropraktycznego pacjentka została skierowana do lekarza z powodu wyczuwalnej adenopatii pachwinowej i 20-centymetrowej masy w przedziale przyśrodkowym prawego uda, o niejednorodnym wyglądzie w badaniu rezonansu magnetycznego (ryc. 1). Pacjentka została skierowana do zespołu transdyscyplinarnego ds. mięsaków w celu oceny. Na podstawie biopsji rdzeniowej rozpoznano u niej nowotwór epitelioidalny i wrzecionowatokomórkowy o wysokim stopniu złośliwości, preferujący mięsaka pleomorficznego. Badanie przerzutów potwierdziło lokoregionalną chorobę węzłów chłonnych pachwinowych prawych i zaotrzewnowych oraz 2 guzki w płucach, które były zbyt małe, aby je scharakteryzować. Pacjentka miała również leukocytozę paranowotworową z liczbą białych krwinek wynoszącą 45 500 komórek/ml (norma 10 500 komórek/ml).

Pacjentka została omówiona na konferencji wielodyscyplinarnej dotyczącej mięsaka i zalecono chemioterapię. Otrzymała 8 cykli kombinacji gemcytabiny 1 500 mg/m2 i docetakselu 50 mg/m2 w dniu 1. i co drugi tydzień. Uzyskano częściową remisję, a guzki w płucach zniknęły. Ze względu na dobrą remisję wykonano szeroką resekcję pierwotnego guza tkanek miękkich z pachwinową i obustronną zaotrzewnową dyssekcją węzłów chłonnych. Podczas operacji pobrano łącznie 16 węzłów, 8 z prawego wycięcia pachwinowego, 1 węzeł podnerkowy aortalno-zastawkowy, 3 węzły biodrowe prawe i 4 węzły biodrowe lewe. Wszystkie były negatywne pod względem złośliwości, z jednym martwiczym prawym węzłem pachwinowym. Próbka tkanki miękkiej prawego uda zawierała rozległą hialinizację (26,0 cm) z martwicą guzkową i brakiem resztkowego guza (Rycina 2). Ostateczna ocena patologiczna to ypT0, ypN0 z ogniskowo dodatnim wynikiem badania na obecność aktyny mięśniowej gładkiej alfa. Pacjentka otrzymała następnie pooperacyjną chemioterapię tym samym schematem gemcytabiny i docetakselu, łącznie 16 cykli.

Około 8 miesięcy po operacji pacjentka zgłosiła się na izbę przyjęć z 3-dniowym wywiadem krwi w odbycie, niedokrwistości i zmęczenia. Zgłosiła również utratę wagi o 10 lb w poprzednim miesiącu. Została przyjęta w celu nawodnienia i monitorowania. Mimo że tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej i klatki piersiowej wykonana w ciągu poprzedniego miesiąca nie wykazała nawrotu choroby ani choroby węzłów chłonnych, wyniki kolonoskopii wykonanej u pacjenta ujawniły 2 masy w okrężnicy, jedną w okrężnicy wstępującej, a drugą w okrężnicy poprzecznej. Wyniki biopsji były zgodne z niezróżnicowanym mięsakiem pleomorficznym, preferującym histologię epitelioidalną. W świetle tych wyników kolonoskopii ponownie oceniono tomografię komputerową. Masy te były widoczne retrospektywnie w badaniach obrazowych, ale zostały zinterpretowane jako stolec, biorąc pod uwagę brak nieprawidłowości w badaniach obrazowych 3 miesiące wcześniej.

Właściwa ponowna ocena była kompletna i bez innych dowodów choroby wykonano rozszerzoną prawostronną hemikolektomię. Pooperacyjny raport patologiczny opisywał geograficznie 2 odrębne masy: 7-centymetrową masę w okrężnicy wstępującej, około 3 cm od zastawki krętniczo-kątniczej; oraz 4-centymetrową masę w okrężnicy poprzecznej, około 7,5 cm od dystalnego marginesu resekcji. Obie masy zostały zidentyfikowane jako mięsak pleomorficzny wysokiego stopnia. Ponownie, wszystkie odzyskane węzły były negatywne pod względem złośliwości (0/5). Należy zauważyć, że błona śluzowa okrężnicy w tle wykazywała aktywne wieloogniskowe zapalenie okrężnicy z głęboką aktywnością zapalną, prawdopodobnie zgodną z zespołem paranowotworowym.

Dyskusja

Chirurgia pozostaje podstawową metodą leczenia zlokalizowanego mięsaka tkanek miękkich. Uzyskanie resekcji bez marginesów, przy zachowaniu optymalnej funkcji, jest celem w przypadku mięsaków kończyn. Poza resekcją chirurgiczną, standardem postępowania pozostaje chemioterapia adjuwantowa oparta na doksorubicynie, z umiarkowaną poprawą przeżycia całkowitego i przeżycia wolnego od choroby, zwłaszcza w mięsakach kończyn.5,6 Gemcytabina również wykazuje aktywność w mięsakach tkanek miękkich7 i może działać synergistycznie z docetakselem. Wysoki odsetek odpowiedzi wynoszący 53% przy zastosowaniu stałych dawek wlewu tych środków w leiomyosarcoma macicy skłonił badaczy z Sarcoma Alliance for Research through Collaboration do rozważenia tego schematu w przypadku innych STS.8 We wszystkich podtypach mięsaków odnotowano ogólny odsetek odpowiedzi wynoszący 16%, a w niezróżnicowanym mięsaku pleomorficznym odsetek odpowiedzi wyniósł 32%.

W naszym doświadczeniu zmodyfikowany schemat gemcytabiny i docetakselu jest lepiej tolerowany niż standardowy schemat co 3 tygodnie lub chemioterapia oparta na doksorubicynie. Jak wcześniej opisano, gemcytabina i docetaksel były podawane u tego pacjenta co 2 tygodnie.9 Ten schemat, z naszego doświadczenia, jest mniej toksyczny i zachowuje intensywność dawki schematu. Zaobserwowano całkowitą martwicę patologiczną guza pierwotnego i regionalnego basenu węzłowego, a także regresję guzka płucnego, co umożliwiło wycięcie guza na szerokość R0 i regionalną limfadenektomię. Nawrót w jelicie grubym był zaskakujący, ale łatwo poddał się resekcji chirurgicznej.

Patologiczna całkowita odpowiedź po chemioterapii neoadjuwantowej jest rzadkim zjawiskiem, obserwowanym u około 10% chorych. Jednak w przypadku jej stwierdzenia całkowita martwica patologiczna (>95%) zapewnia przeżycie wolne od nawrotu odległego wynoszące 100% w ciągu 3 lat.10-12

Nasza pacjentka, pomimo uzyskania całkowitej odpowiedzi patologicznej i doskonałej początkowej kontroli miejscowej, ostatecznie doświadczyła izolowanego nawrotu przerzutowego w okrężnicy w ciągu 1 roku od rozpoczęcia leczenia. Dane przemawiają za wykonywaniem metastatektomii w IV stopniu zaawansowania mięsaków kończyn w przypadku izolowanego obciążenia płuc lub wątroby u wybranych chorych z poprawą wskaźników przeżycia.13,14 O ile nam wiadomo, nie ma opublikowanej literatury opisującej izolowane przerzuty do jelita grubego przy braku obciążenia wątroby przez mięsaki tkanek miękkich kończyn dolnych, ani wyników resekcji chirurgicznej i leczenia adiuwantowego w tych przypadkach.

Podsumowując, mięsak pleomorficzny wysokiego stopnia często ma agresywny przebieg kliniczny z nawrotami miejscowymi i odległymi. Zastosowanie terapii multimodalnej może mieć znaczenie w poprawie kontroli miejscowej. Całkowita martwica patologiczna jest rzadkim zjawiskiem, które ma wpływ na poprawę wyników. Nasz przypadek reprezentuje nietypowy wzorzec nawrotu wśród pacjentów z całkowitą odpowiedzią patologiczną na leczenie neoadjuwantowe z izolowanymi przerzutami do jelita grubego. Wczesne, kompleksowe leczenie wraz z czujną obserwacją pozostają kluczowymi priorytetami w długoterminowym leczeniu mięsaków wysokiego ryzyka.