Pozytywna terapia inotropowa

Komórki wykorzystują tlen do wykonywania funkcji komórkowych. Głównym produktem odpadowym tej funkcji komórek jest dwutlenek węgla, który wraca przez krążenie żylne do prawej strony serca i ostatecznie do płuc.

Istnieją dwa główne warunki wstępne umożliwiające sercu krążenie krwi wokół ciała. Jednym z nich jest odpowiednia objętość krwi krążącej, np. pacjent nie jest hipowolemiczny. Drugim warunkiem jest zdolność serca do pompowania tego płynu, innymi słowy, jak dobrze mięsień sercowy może się kurczyć (kurczliwość). Oba te czynniki działają wspólnie: dobra pompa ma niewielką wartość, jeśli nie ma wystarczającej ilości płynu. Podobnie, dobra objętość krążąca będzie miała niewielką wartość bez pompy, która będzie ją przemieszczać. Niedobór któregokolwiek z nich może wywołać objawy kliniczne słabej perfuzji: niedociśnienie, kompensacyjną tachykardię i obwodowe zwężenie naczyń oraz oligurię.

Leki inotropowe

Leki inotropowe („inotropy”) mają zdolność do zmiany kurczliwości mięśnia sercowego, co w konsekwencji wpływa na to, jak skutecznie serce może pompować krew.

Istnieją leki inotropowe, które mogą poprawić kurczliwość mięśnia sercowego, a tym samym perfuzję, na przykład dobutamina, dopexamina lub adrenalina. Są one znane jako inotropy dodatnie. Istnieją również leki, podawane w innych celach, które jako efekt uboczny mogą mieć szkodliwy wpływ na kurczliwość. Są one znane jako negatywne inotropy, a ich przykłady obejmują beta-blokery i antagonistów wapnia. Tylko pozytywne inotropy będą tutaj omawiane.

Jak działają inotropy

Inotropy stymulują receptory, które są częścią współczulnego układu nerwowego. Istnieją trzy główne typy receptorów, które po pobudzeniu mają specyficzne działania (Tabela 1).

Inotropy są podawane głównie dla efektu beta-1 zwiększonej kurczliwości, ale różne inotropy mają różny wpływ na inne receptory. Na przykład, adrenalina osiąga zwiększoną kurczliwość (beta-1), ale, szczególnie w wyższych dawkach, stymuluje również receptory alfa i może powodować obwodowe zwężenie naczyń krwionośnych. Natomiast dobutamina, oprócz uzyskania zwiększonej kurczliwości (beta-1), może stymulować receptory beta-2 i powodować wazodylatację. Jest to zjawisko ważne dla pielęgniarek, aby je docenić z dwóch głównych powodów. Po pierwsze, aby rozpoznać, że zmiana stanu pacjenta – na przykład pojawienie się chłodnych obwodów – może być wyłącznie efektem ubocznym działania inotropu powodującego skurcz naczyń lub może sygnalizować pogorszenie perfuzji z innych powodów. Po drugie, niektórzy pacjenci mogą źle tolerować niektóre działania niepożądane. Na przykład, pacjenci z istniejącą słabą funkcją serca mogą mieć trudności z utrzymaniem stabilności hemodynamicznej w obecności zwiększonej częstości akcji serca. Zróżnicowane działanie inotropów na różne receptory może wpływać na wybór inotropu stosowanego u niektórych pacjentów.

Kluczowe punkty terapii inotropami

1. Inotropy mają bardzo krótki okres półtrwania. W związku z tym mogą być podawane tylko w postaci ciągłej infuzji i nigdy nie powinny być nagle odstawiane, lecz stopniowo zmniejszane;

2. Objawy kliniczne takie jak niedociśnienie, tachykardia, oliguria i zmniejszenie perfuzji mogą być wynikiem hipowolemii, nieodpowiedniej czynności serca lub kombinacji obu tych czynników. Przed rozpoczęciem leczenia inotropami należy wykluczyć hipowolemię, a w razie konieczności należy przeprowadzić resuscytację płynową;

3. Rozpoczynając leczenie inotropami, dawkę należy zwiększać aż do uzyskania pożądanego efektu, w przeciwieństwie do rozpoczynania od dużej dawki i zmniejszania jej aż do utrzymania efektu;

4. Ponieważ leki są miareczkowane w zależności od wpływu na ciśnienie krwi i perfuzję, metoda podawania musi być dokładna i wymaga urządzenia do infuzji oraz dedykowanej linii infuzyjnej;

5. Większość inotropów musi być podawana przez linię centralną ze względu na ich wazokonstrykcyjny charakter, który w przypadku wystąpienia wynaczynienia obwodowego może spowodować miejscową martwicę tkanek. Niektóre z nich mogą być jednak dalej rozcieńczane i podawane obwodowo. Jedną z wad tej metody podawania jest to, że wymagane rozcieńczenie może spowodować, że pacjent otrzyma niepożądaną objętość płynu tylko po to, aby dostarczyć lek;

6. Wszystkie komórki wymagają tlenu do funkcjonowania, a komórki mięśnia sercowego nie są wyjątkiem. Kiedy serce musi pracować ciężej, poprzez zwiększenie kurczliwości i (lub) częstości akcji serca za pomocą leków inotropowych, komórki będą potrzebowały więcej tlenu, aby to zrobić. Jest to znane jako zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Podczas opieki nad pacjentami otrzymującymi terapię inotropami ważne jest, aby w miarę możliwości zaspokoić to zwiększone zapotrzebowanie na tlen poprzez utrzymanie saturacji krwi tętniczej tlenem, w razie potrzeby poprzez interwencje oddechowe, oraz zapewnienie odpowiedniego poziomu hemoglobiny do transportu tlenu;

7. Ponieważ inotropy wywierają wpływ na receptory, co z kolei może wpływać na kurczliwość serca i częstość akcji serca, pacjenci muszą być dokładnie obserwowani i monitorowani w celu (a) miareczkowania terapii i (b) identyfikacji wszelkich działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono minimalne wymagania dotyczące monitorowania:

– Monitorowanie elektrokardiografem (EKG) częstości i rytmu serca;

– Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi – minimum nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi (NIBP), ale niektórzy pacjenci mogą wymagać ciągłego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi;

– Dokładne zapisy dotyczące przyjmowania i wydalania płynów;

– Obserwacja pacjenta pod kątem perfuzji obwodowej i temperatury oraz poziomu świadomości;

– Pulsoksymetria (stosowana ostrożnie, jeśli pacjent ma zmniejszoną perfuzję obwodową);

– Ogólna obserwacja układu sercowo-oddechowego, w tym ocena stężenia glukozy we krwi.

Inotropy są zwykle przepisywane w mikrogramach na kilogram masy ciała na minutę – mcg/kg/min. Istnieje wiele rodzajów obliczeń, które można zastosować. Jeden z przykładów przedstawiono w ramce 1.

Historia przypadku

Lew Hick, lat 66, został przeniesiony na oddział medyczny z oddziału opieki wieńcowej (CCU), gdzie przebywał przez trzy dni po zawale mięśnia sercowego. W chwili przeniesienia pan Hick był ciepły i dobrze ukrwiony. Jego tętno wynosiło 85 uderzeń na minutę i było regularne, a ciśnienie krwi 130/90. Był również podłączony do pulsoksymetru, którego saturacja wynosiła 97%. Miał założony wenflon obwodowy. Nie miał istotnej historii choroby, a jego pobyt na oddziale intensywnej terapii przebiegał bez powikłań.

Cztery godziny po przeniesieniu stan pana Hicka pogorszył się. Jego tętno wzrosło do 120 uderzeń na minutę i wyglądał blado, z kropelkami potu na czole. Jego dłonie i stopy były zimne w dotyku. Nie skarżył się na ból w klatce piersiowej. Od czasu pobytu w szpitalu oddawał mocz do butelki. W czasie pobytu na OIOM-ie założono mu cewnik moczowy, ale uznał go za niewygodny i stał się niespokojny, więc został usunięty.

Pan Hick nie oddawał moczu od czasu przybycia na oddział i nie odczuwał takiej potrzeby. Odczyt ciśnienia krwi wykazał hipotensję 90/65 mmHg. Jego saturacja spadła do 91%, ale sygnał był słaby z powodu zmniejszonej perfuzji obwodowej. Wykonano 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram, ale jego wynik był niejednoznaczny. Pan Hick został podłączony do monitora EKG i podano mu tlen.

Oddział intensywnej terapii nie miał wolnych łóżek, a żaden z pacjentów nie mógł zostać przeniesiony, więc zdecydowano, że pan Hick będzie leczony na oddziale za pomocą inotropów w celu podtrzymania ciśnienia tętniczego, podczas gdy przeprowadzono badania i testy w celu ustalenia przyczyny jego nagłego pogorszenia. W warunkach aseptycznych wprowadzono linię centralną do jego prawej żyły szyjnej wewnętrznej. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej potwierdziło prawidłowe ułożenie i nie wykazało obecności odmy opłucnowej po założeniu linii.

Zalecono rozpoczęcie podawania dobutaminy w dawce 2,5 mcg/kg/min, podawanej przez strzykawkę ze strzykawką o pojemności 50 ml. Dobutaminę dostarczono w fiolkach o pojemności 20 ml, zawierających 250 mg leku, który następnie rozcieńczono 30 ml 5% dekstrozy. Daje to 250 mg dobutaminy w 50 ml płynu, czyli 5 mg/ml lub 5 000 mcg/ml. Waga pana Hicka wynosiła 80 kg. Obliczenia były następujące: 80 kg (masa ciała pana Hicka) x 2,5 (dawka leku w mcg/kg/min) x 60 podzielone przez 5 000 (stężenie leku w mcg/ml) równa się 2,4 ml/godz.

Strzykawka została oznakowana i podłączono linię infuzyjną, którą zalano roztworem. Następnie strzykawkę wprowadzono do sterownika strzykawki, który ustawiono na 2,4 ml/godz. Linia infuzyjna została oznaczona jako „dobutamina”, aby uniknąć podawania innych leków lub wlewów do linii centralnej, które mogłyby dostarczyć bolus inotropu. Częstość akcji serca i rytm pana Hicka były stale monitorowane, a ciśnienie krwi mierzone co pięć minut.

Po 10 minutach ciśnienie krwi nie zmieniło się i zdecydowano o zwiększeniu dawki do 5 mcg/min, co przy zastosowaniu powyższych obliczeń oznaczało, że szybkość wlewu należało zwiększyć do 4,8 ml/godz. Spowodowało to obniżenie ciśnienia tętniczego krwi pana Hicka do 85/55 mmHg. Uznano, że było to spowodowane rozszerzającym naczynia działaniem dobutaminy i chociaż przed rozpoczęciem wlewu oceniono pana Hicka i ustalono, że ma on odpowiednią objętość krwi krążącej, szybko podano 200 ml Gelofusine, ekspandera osocza, przez żyłę obwodową. Spowodowało to poprawę, a ciśnienie krwi wzrosło do 125/85 mmHg. Po kolejnych 10 minutach ciśnienie tętnicze utrzymywało się w granicach 120-125/75-85 mmHg i uzgodniono utrzymanie dawki dobutaminy na poziomie 5mcg/kg/min.

Tętno pana Hicka ustabilizowało się pomiędzy 80-95bpm, a w miarę poprawy perfuzji obwodowej podjęto decyzję o założeniu sondy pulsoksymetru. Co cztery do sześciu godzin mierzono stężenie glukozy we krwi (inotropy mogą czasami powodować wysokie stężenie glukozy we krwi) i prowadzono ścisłą tabelę bilansu płynów.

Aby zminimalizować zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, do planu opieki włączono takie środki, jak leżenie w łóżku, umieszczanie przedmiotów w zasięgu ręki i unikanie wszelkich czynników wywołujących niepokój lub stres, takich jak ból lub zmartwienia. Przeprowadzono ocenę ryzyka związanego z obszarami ucisku, ponieważ pan Hick był na łóżku i miał okres zmniejszonego krążenia obwodowego.

– Imię i nazwisko pacjenta zostało zmienione

.