Praktyczne Peds: Abdominal Distention in Kids
Dziecko jest 9-letnią dziewczynką. Od 4-5 dni wymiotuje i oddaje luźne stolce. Kilkakrotnie była u pediatry, ale nie udało się jej wyjść poza klarowne płyny. Rodzice obawiają się, że jest odwodniona. Miała kilka niskich gorączek, ale dziś w nocy wzrosła do 102, więc rodzice przywieźli ją do szpitala. Leżała przez ostatni dzień lub tak, zdecydowanie oddawała mniej moczu, skarżyła się również na ból brzucha.
Jej przeszła historia medyczna jest nie do naprawienia. Nigdy nie miała żadnych zabiegów chirurgicznych. Nie brała żadnych leków poza lekami przeciwgorączkowymi na gorączkę. Nikt inny w rodzinie nie chorował, ale kilku jej kolegów w szkole wymiotowało (nie ma w tym nic dziwnego).
Na pierwszy rzut oka wygląda na chorą, ale nie toksyczną. Jej oczy są nieco zapadnięte, błony śluzowe lepkie, a język oblepiony. Jej CR wynosi około 2 sekund. Gorączkuje do 39,1 i jest nieco tachykardyczna. Reszta badania jest bez zmian, dopóki nie zajmiemy się jej brzuchem. Jest lekko rozdęty i tympanitowy, z osłabionymi odgłosami jelitowymi. Ma rozproszony, słabo lokalizujący się ból w podbrzuszu. Jej brzuch jest miękki i nie ma obrzęku ani odbicia, ale nie lubi, gdy uciska się go głęboko.
Ok, zakończyłeś wstępną ocenę. Twój pacjent jest odwodniony z rozdętym, nieco tkliwym brzuchem i gorączką. Może to być spowodowane zapaleniem żołądka i jelit, ale wygląda na nieco bardziej chorą niż inne dzieci, które widziałeś przez cały wieczór. Oczywiście zamawiasz płyny dożylne i Zofran. Ale dodajesz też kilka badań laboratoryjnych i zdjęcia jamy brzusznej, szukając niedrożności lub niedrożności jelit.
Zajmujesz się pracą i przechodzisz do innych pacjentów. W około godzinę laboratoria są z powrotem. Jej chemistry nie są szczególnie godne uwagi, jej amylaza i lipaza są normalne. Jej mocz jest zagęszczony i zawiera ketony, czego można się spodziewać po kilku dniach ubogiej diety, ale nie ma dowodów na infekcję. Liczba białych krwinek wynosi 18 000 z przesunięciem w lewo. Nie czuje się dużo lepiej po podaniu płynów i leków przeciwwymiotnych. Biegniesz na radiologię, aby sprawdzić jej film.
Teraz to jest interesujące – dziecko wygląda, jakby miało niedrożność jelita cienkiego. Ma poszerzone pętle i poziom płynów w powietrzu. Nie wygląda to na typowy niedrożność jelit, która może wystąpić przy zapaleniu żołądka i jelit. Jej okrężnica nie jest rozdęta. Nie, to jest rozszerzone jelito cienkie. Ale dlaczego?
Gdy jelito rozwija się z niedrożnością, gaz dystalnie od blokady wydostaje się w ciągu kilku godzin, pozostawiając bezpowietrzny obszar dystalnie. OK, patrząc na jej filmy (zwłaszcza pionowe), wydaje się, że obszar pozbawiony gazu zaczyna się w prawym dolnym kwadrancie. A co mieszka w prawym dolnym kwadrancie? Wyrostek robaczkowy, na początek. Czy to może być nietypowa postać zapalenia wyrostka? Co jeszcze może dać ci taki obraz? Zapalenie żołądka i jelit może wywołać niedrożność, ale w grę powinna wchodzić okrężnica. Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkalcemia), to samo – poza tym jej wyniki nie były aż tak złe. Mechaniczna niedrożność wyglądałaby bardziej podobnie, ale co mogłoby ją spowodować u wcześniej zdrowego dziecka? Nigdy nie była operowana, więc jest mało prawdopodobne, żeby miała zrosty. Jest trochę za stara na intussuception. Może to duplikat albo masa? Czas podać NG, żeby odbarczyć to dziecko, podłączyć je do jakiegoś słabego przerywanego ssania i poszukać innych obrazów.
Wybierasz tomografię komputerową jamy brzusznej z kontrastem. Okazuje się, że ma przedziurawiony wyrostek robaczkowy z tworzącym się ropniem.
Dzwoniąc do chirurga dziecięcego, zastanawiasz się nad kluczowymi zagadnieniami oceny rozdęcia brzucha u dzieci. Jest to albo gaz, płyn, powiększony organ stały lub masa. Płaska i wyprostowana sylwetka szybko doprowadziła cię do gazu. Następne pytanie brzmi: zlokalizowany czy uogólniony? Ten gaz był zlokalizowany, co sugeruje niedrożność. Kolejne pytanie – gdzie zatrzymuje się powietrze – doprowadziło Cię do prawego dolnego kwadrantu i pomogło zawęzić diagnostykę różnicową do punktu, w którym można było rozsądnie kontynuować badania i uzyskać potrzebne informacje. Wiek i wywiad też są ważne – u młodszego dziecka z epizodycznym bólem byłby to prawdopodobny film dla intussuception. W takim przypadku tomografia komputerowa nie byłaby kolejnym krokiem, tylko lewatywa z kontrastem powietrznym.
Czy to nie jest typowe dla zapalenia wyrostka robaczkowego, że jest nietypowe? Proszę zachować czujność.
Amy Levine, MD, jest profesorem nadzwyczajnym pediatrycznej EM w UNC Chapel Hill