Przewidywanie niepowodzenia ciąży w 'pustych' workach ciążowych

Niestety spontaniczna utrata ciąży (SPL) jest częstym zjawiskiem wśród ludzi1. Około połowa wszystkich embrionów jest tracona zanim matka lub lekarz kliniczny dowiedzą się o istnieniu ciąży2. Wśród ciąż klinicznie znanych, około 15% jest skazanych na poronienie. Wskaźniki utraty są szczególnie wysokie w przedziale 5-6 tygodni, nawet u kobiet, które wydają się być klinicznie normalne. Wiadomo, że ryzyko utraty ciąży jest jeszcze wyższe u kobiet z objawami krwawienia z pochwy oraz u kobiet starszych3.

Sonografiści od dawna uznawali swój potencjalny wkład w ocenę wczesnej ciąży i żywotności zarodka. Ian Donald, wczesny pionier sonografii położniczej, stwierdził: 'Jesteśmy szczególnie zainteresowani badaniem pierwszych 12 tygodni rozwoju macicy, które są jeszcze bardziej interesujące niż ostatnie 12 tygodni. Jest to z pewnością najbardziej kluczowy okres w istnieniu każdej istoty… „4. Inny pionier, dr Hugh Robinson, stworzył wiele oryginalnych prac na temat wczesnych prawidłowych i nieprawidłowych ciąż5-7. On nie tylko wyznaczył scenę dla przyszłych badań, on zdefiniował cele. Głównym celem”, powiedział dr Robinson, „jest sformułowanie kryteriów sonaru (identyfikacji) nieprawidłowych ciąż, tak aby te diagnozy (mogą) być stosowane prospektywnie i z pełną wiarygodnością w aktywnym zarządzaniu ustalonymi wczesnymi niepowodzeniami ciążowymi.

Przed postawieniem wiarygodnej diagnozy SPL musimy najpierw dokładnie scharakteryzować ciąże prawidłowe. W tym celu autorzy rozróżniają poziomy progowe i poziomy dyskryminacyjne każdego pomiaru normalnego rozwoju. Poziom progowy mówi nam, kiedy najwcześniej możemy spodziewać się, że ciąża osiągnie pewien punkt orientacyjny, podczas gdy poziom dyskryminacyjny mówi nam, kiedy również powinniśmy spodziewać się tego punktu orientacyjnego. Na przykład, u niektórych pacjentów żywy zarodek może zostać wykryty w 5,5 tygodniu i to może być uznane za wartość progową. I odwrotnie, diagnoza nieudanej ciąży powinna być sugerowana tylko wtedy, gdy nie udaje się wykryć żywego zarodka po przekroczeniu pewnego poziomu dyskryminacji. Poziom ten został określony na 6 + 4 tygodnie w co najmniej dwóch badaniach z zastosowaniem ultrasonografii przezpochwowej8, 9. Podobnie, worek ciążowy może być widoczny już w 4 + 3 tygodniu u niektórych pacjentek (poziom progowy)10, a powinien być zawsze widoczny w 5 + 2 tygodniu (poziom dyskryminacyjny)11. Podczas gdy wartość progowa może się zmieniać w zależności od częstotliwości i rozdzielczości ultradźwięków, wartość dyskryminacyjna jest bardziej zależna od zmienności biologicznej. Jest więc jasne, że stawiając wiarygodne rozpoznania SPL przy użyciu jednego kryterium, zawsze powinniśmy brać pod uwagę wartości dyskryminacyjne.

Choć cel dr Robinsona, jakim jest pełna wiarygodność, jest zwykle prosty, gdy zidentyfikowany jest dyskretny zarodek12, 13, w wielu ciążach skazanych na niepowodzenie zarodek albo nie rozwija się, albo nie wychodzi poza stadium rudymentarne. U tych pacjentów aktywność trofoblastyczna może być kontynuowana pomimo braku rozwijającego się zarodka14. Komórki trofoblastu nadal wydzielają hormon ciążowy, choć zwykle w znacznie zmniejszonym tempie, próbując w ten sposób utrwalić utraconą już ciążę. Ponieważ wczesne prawidłowe ciąże również wykazują obecność woreczka ciążowego, ale bez wykrywalnego zarodka podczas krótkiego, ale ograniczonego etapu wczesnego rozwoju (około 4,5-6 tygodnia dla większości prawidłowych ciąż)15, dylemat diagnostyczny „pustego” woreczka jest powszechny.

Pomimo częstości występowania „pustego” worka ciążowego istnieje znaczne zróżnicowanie w sposobie interpretowania i postępowania w takich ciążach. Musimy zrównoważyć cel, jakim jest pewność dr Robinsona, z praktycznością i oszczędzić pacjentkom niepotrzebnych badań kontrolnych umożliwiających postawienie takiego rozpoznania. Nie możemy zgodzić się z wytycznymi diagnostycznymi wydanymi przez Radę Wydziału Radiologii Klinicznej Królewskiego Kolegium Radiologów i Radę Królewskiego Kolegium Ginekologów, które stwierdzają, że w przypadku pustego woreczka rozpoznanie niepowodzenia ciąży wymaga co najmniej jednego dodatkowego badania minimum 7 dni później, a w przypadku pustego woreczka < o średnicy 15 mm zalecane jest badanie kontrolne 2 tygodnie później16. Mimo że wszyscy diagności uznają wartość dodawania wymiaru czasu i seryjnej obserwacji do szczególnie trudnych przypadków, filozofia ta nie powinna stać się tak powszechna, aby praktycznie zrezygnować z odpowiedzialności diagnostycznej. Gdy ciąża zakończona niepowodzeniem została wiarygodnie zdiagnozowana, dodatkowa ocena nic nie daje.

Oprócz luksusu obserwacji, inne metody oceny wczesnych ciąż obejmują badania hormonalne (ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG), estrogeny, progesteron, ludzki laktogen łożyskowy, specyficzna dla ciąży glikoproteina B i alfa-fetoproteina) oraz sonografię17-19. Wśród badań hormonalnych, poziomy progesteronu i hCG są bardziej dokładne niż inne. Spadające stężenie hCG dość dokładnie prognozuje niepowodzenie ciąży. Niestety, seryjne oznaczenia hCG nierzadko są niejednoznaczne.

Istnieje wiele kryteriów sonograficznych do rozpoznania SPL20, 21 i zostały one szczegółowo przeanalizowane22. Jednym z najbardziej predykcyjnych kryteriów rozpoznania nieudanej ciąży jest duży worek ciążowy bez żywego zarodka23. Wielkość worka ciążowego jest zwykle dobrym predyktorem wieku ciążowego: worek jest widoczny po raz pierwszy w 4,5-5 tygodniu miesiączki, a następnie rośnie około 1 mm dziennie w pierwszym trymestrze24. Z tego powodu istnieje doskonała korelacja pomiędzy wielkością worka, wiekiem ciążowym i stężeniem hCG25.

W miarę postępu ciąży, normalny rozwój zarodka i struktur embrionalnych również zachodzi w bardzo przewidywalny sposób, aż do momentu, kiedy żywy zarodek jest widoczny. Żywy zarodek może być widoczny w ciążach prawidłowych, gdy worek jest tak mały jak 10 mm (poziom progowy) i powinien być zawsze widoczny powyżej krytycznej, dyskryminującej wielkości worka. Zaproponowano, aby ten rozróżniający rozmiar woreczka znajdował się w zakresie 20-30 mm przy zastosowaniu ultrasonografii przezbrzusznej oraz w zakresie 16-20 mm przy skanowaniu przezpochwowym22, 26-30. Ze względu na sporadyczne wyjątki zaobserwowane przy użyciu 16-mm dyskryminacyjnej wielkości woreczka31, popieramy konserwatywny poziom 18 mm lub większy jako pojedyncze kryterium, chociaż musi to być skorelowane z innymi danymi sonograficznymi i klinicznymi, i z pewnością możliwe jest rozpoznanie niepowodzenia ciąży w przypadku woreczków, które są mniejsze. Przy ocenie dyskryminujących rozmiarów woreczków warto zauważyć, że Robinson w 1975 roku, stosując ultrasonografię przezbrzuszną, podał, że brak uwidocznienia żywego zarodka w woreczkach większych niż 2,5 cm3 (co odpowiada średnicy 17 mm) jest dowodem na niepowodzenie ciąży5.

Inną częstą i przydatną cechą sonograficzną pozwalającą przewidzieć SPL jest nieproporcjonalnie powiększony błonnik w porównaniu z rozwojem zarodka32. Podczas bardzo wczesnej ciąży długość „crown-rump” jest w przybliżeniu równa średnicy worka owodniowego, co ponownie ilustruje, że prawidłowy rozwój embrionalny jest przewidywalny i wysoce spójny. Dlatego nieproporcjonalnie mały lub niewidoczny zarodek w „powiększonej” błonie płodowej jest dobrym wskaźnikiem nieudanej ciąży (Rycina 1). Jest to określane jako objaw „pustej owodni „33. Takie powiększone jamy owodni mogą być mylone z powiększonym woreczkiem żółtkowym. Większe jamy owodni występują zwykle w większych workach ciążowych, ale objaw ten jest również ważny, gdy owodnia jest mała.

Oprócz kryteriów nieproporcjonalnie powiększonego rozmiaru worka lub owodni w porównaniu z rozwojem zarodka, inne sonograficzne kryteria SPL obejmują opóźniony rozwój zarodka, opóźniony wzrost worka, brak wizualizacji worka żółtkowego i szereg kryteriów morfologicznych, takich jak nieregularny kształt worka, cienki odczyn kosmówkowy i nieprawidłowe położenie. Również nieproporcjonalnie niski poziom hCG w stosunku do wielkości worka ciążowego może wskazywać na SPL34, 35. W większości przypadków oprócz danych klinicznych mamy więcej niż jedno kryterium sonograficzne wskazujące na niepowodzenie ciąży.

Na tym tle w bieżącym numerze Ultrasound in Obstetrics and Gynecology zamieszczono dwie powiązane prace dotyczące problemu „pustego” worka ciążowego36, 37. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, w obu badaniach odnotowano wysoką częstość SPL: Elson i współpracownicy stwierdzili SPL u 59% pacjentek prezentujących „pusty” worek ciążowy, a Falco i współpracownicy stwierdzili, że prawie dwie trzecie takich pacjentek doznało utraty ciąży wśród tych, które prezentowały objawy poronienia. Również zgodnie z wcześniejszymi badaniami, obie grupy stwierdziły, że czynniki kliniczne związane ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia ciąży obejmowały: wyższy wiek matki, wyższy wiek menstruacyjny, niższy poziom hCG, niższy poziom progesteronu i krwawienie z pochwy. W przeciwieństwie do istniejącej literatury, w żadnym z badań nie stwierdzono, aby bezwzględna wielkość worka ciążowego w sposób wiarygodny odróżniała ciąże prawidłowe od nieudanych. Nie jest to jednak nieoczekiwane, ponieważ Falco i wsp. wykluczyli ze swojego badania woreczki większe niż 16 mm, a Elson i wsp. wykluczyli woreczki 20 mm lub większe.

Oba badania sugerują większą dokładność interpretacji, gdy dane kliniczne i laboratoryjne są skorelowane z wynikami badania ultrasonograficznego w celu rozpoznania nieudanej ciąży. Falco i wsp. stwierdzili, że wiek matki, wiek menstruacyjny, wielkość torbieli w porównaniu z wywiadem menstruacyjnym oraz poziom β-hCG były istotnie skorelowane z późniejszym wystąpieniem poronienia. Wykorzystując kombinację czynników, donoszą oni o braku trwających ciąż u pacjentek starszych niż 35 lat, z poziomem β-hCG w surowicy < 1200 mUI/mL), wiekiem ciążowym > 7 tygodni lub średnią średnicą worka < -1,64 odchylenia standardowego. Jednakże, należy zachować ostrożność w tej interpretacji, ponieważ, podczas gdy prawdą jest, że zdecydowana większość „pustych” woreczków związanych z niskim poziomem hCG spowoduje SPL, wczesna prawidłowa ciąża może również mieć niski poziom hCG, gdy woreczek jest bardzo mały (<5 mm). Fakt ten ponownie podkreśla znaczenie korelacji poziomu hCG z wielkością woreczka, a nie traktowania wszystkich pustych woreczków jednakowo.

Można się również zastanawiać nad koniecznością oznaczania poziomu hCG, jeśli daty miesiączek są pewne, ponieważ brak żywego zarodka w 7 tygodniu miesiączkowania byłby uznany za czynnik diagnostyczny nieudanej ciąży bez konieczności spełnienia innych kryteriów. I odwrotnie, jeśli daty miesiączek są niepewne, korelacja z USG i datami miesiączek ponownie okazuje się bardzo pomocna. Na przykład, jeśli data miesiączki przekracza 6 + 4 tygodnie, nie ma dowodów na istnienie żywego embrionu w skanach przezpochwowych, a worek ciążowy wydaje się nieprawidłowy sonograficznie, wtedy możemy być pewni, że ciąża nie powiodła się, nawet jeśli worek ma mniej niż 16 mm średnicy. I odwrotnie, jeśli daty miesiączki są niewiarygodne lub potencjalnie błędne, a worek ciążowy wydaje się normalny, wtedy musimy zignorować daty i założyć, że ciąża jest zdolna do życia, dopóki nie udowodnimy, że jest inaczej.

Poziom progesteronu może być bardziej pomocny niż poziom hCG do oceny wczesnej zdolności do życia. Wiadomo, że niski poziom progesteronu wiąże się ze złym rokowaniem38 , a obserwacja ta została potwierdzona przez Elsona i wsp. Jednakże, ponieważ niski poziom progesteronu może być czasami obserwowany w prawidłowych ciążach, sam poziom progesteronu może nie być diagnostyczny. Unikalną obserwacją Elsona i wsp. jest połączenie poziomu progesteronu z sonograficznymi dowodami pustego woreczka w celu przewidzenia nieudanej ciąży. Biorąc pod uwagę obszerną literaturę porównującą wyniki badań sonograficznych z poziomem hCG, być może zaskakujące jest, że nie ma więcej badań korelujących wyniki badań ultrasonograficznych z poziomem progesteronu.

Włączenie wielkości worka ciążowego z wiekiem matki jest logiczną poprawą na wykorzystanie progesteronu do diagnozowania nieudanych ciąż. Jak przewiduje model Elsona i współpracowników, niskie poziomy progesteronu mogą być widoczne przy normalnych ciążach, ale tylko wtedy, gdy ciąża jest bardzo wczesna. Ich model pokazuje, że prawdopodobieństwo SPL wzrasta gwałtownie, gdy poziom progesteronu spada poniżej 30 nmol/L. Zgodnie z ich modelem, 20-letnia kobieta z workiem 5 mm ma prawdopodobieństwo normalnego wyniku 31%, gdy poziom progesteronu wynosi 30 nmol/L i 3,7% dla poziomu progesteronu 20 nmol/L. Wartości te spadają do 4% i 0,5%. Wartości te spadają odpowiednio do 4% i 0,3%, gdy wielkość woreczka wynosi 20 mm. Dla porównania, u 40-letniej kobiety z poziomem progesteronu 30, prawdopodobieństwo prawidłowego wyniku wynosi tylko 1,7% dla 5-mm woreczka i 0,16% dla 20-mm woreczka.

Dwie przedstawione tu prace ilustrują, że doświadczeni klinicyści rzadko pracują z pojedynczą informacją i muszą brać pod uwagę wiele zmiennych jednocześnie. Żadna formuła nie jest w stanie zastąpić umiejętności klinicznych i doświadczenia w rozważaniu wszystkich informacji w celu uzyskania wrażenia diagnostycznego. Zakres badań i umiejętności interpretacyjnych w sonografii jest na to po prostu zbyt szeroki. Zdecydowana większość nieudanych ciąż będzie miała więcej niż jedno kryterium sonograficzne i kliniczne, które uwiarygodni wrażenie nieudanej ciąży, a jako klinicyści używamy wszystkich tych informacji, aby dojść do ostatecznej diagnozy.

W ostatecznym rozrachunku, rozważając kryteria przydatne do rozpoznania SPL, ponownie wracamy do celu Hugh Robinsona, dążąc do pewnej diagnozy przed aktywnym prowadzeniem takiej ciąży. Cel ten jest tak samo aktualny dzisiaj, jak był kiedykolwiek. Można spodziewać się przyszłych badań, które również będą próbowały symulować doświadczenie kliniczne za pomocą obiektywnych parametrów w pojedynczym badaniu. Jak pokazują obecne prace, najbardziej użyteczne metody będą niewątpliwie korelować różne wyniki sonograficzne, kliniczne i laboratoryjne w przewidywaniu wyniku ciąży.