Przewodnik po DSM-5

Rewizje DSM-5

Pracowane od ponad dekady, piąte wydanie Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (DSM-5) jest już rzeczywistością. Oficjalne wydanie podręcznika zostało ogłoszone na porannej konferencji prasowej 18 maja 2013 roku, podczas dorocznego spotkania Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w San Francisco w Kalifornii.

Rewaluacja podstawowego źródła diagnostycznego psychiatrii wymaga pracy – lat planowania, przeprowadzania badań terenowych, rewizji, pozyskiwania opinii publicznej, ponownej rewizji – a wysiłek ten doprowadził do powstania odnowionego przewodnika po diagnostyce psychiatrycznej. Dodano nowe diagnozy, inne zmieniono lub połączono. Niektóre z pierwotnie zaproponowanych kryteriów wzbudziły tak wiele kontrowersji społecznych i zawodowych, że ostatecznie zostały wycofane z ostatecznego projektu. Jednak prawdopodobnie najbardziej znaczące zmiany w podręczniku są koncepcyjne: usunięcie systemu wieloosiowego, dodanie wymiarowego podejścia diagnostycznego oraz zmiana kolejności rozdziałów i grupowania zaburzeń.

Obecny 5-osiowy system diagnostyczny został usunięty z DSM-5 na rzecz nieosiowej dokumentacji diagnozy. Nowe podejście połączy dawne osie I, II i III z oddzielnymi zapisami dla czynników psychospołecznych i kontekstualnych (dawniej oś IV) oraz niepełnosprawności (dawniej oś V). Oprócz diagnoz kategorycznych, podejście wymiarowe pozwala klinicystom na ocenę zaburzeń wzdłuż kontinuum ciężkości, co w dużej mierze wyeliminuje potrzebę stosowania stanów „nieokreślonych inaczej (NOS)”, obecnie określanych jako „nieokreślone gdzie indziej” (NED). Wymiarowy system diagnostyczny lepiej koreluje również z planowaniem leczenia.

Co więcej, zmieniona kolejność rozdziałów ma na celu lepsze odzwierciedlenie postępów w zrozumieniu podstawowych podatności na choroby, jak również charakterystyki objawów zaburzeń zdrowia psychicznego. Wreszcie, kryteria diagnostyczne dla niektórych zaburzeń zostały dodane lub zmienione i są zawarte w sekcji 2 podręcznika, natomiast te, które wymagają dalszych badań, są zawarte w sekcji 3 (załącznik).

Krytycy DSM-5 podnieśli obawy, że może być za wcześnie na tworzenie nowej klasyfikacji chorób psychiatrycznych. Głównym pytaniem jest, czy nastąpił wystarczający postęp w patofizjologicznym, fenomenologicznym i terapeutycznym rozumieniu chorób psychicznych, aby uzasadnić rewizję DSM. Mimo że ostatecznym celem jest oparcie diagnoz głównie na obiektywnych i, w idealnym przypadku, biologicznie mierzalnych kryteriach, psychiatria jest niestety wciąż daleka od tego celu.

Kontrowersje te rozegrały się w pierwszych komentarzach dyrektora Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego (NIMH), Thomasa Insela, który wezwał do opracowania bardziej biologicznie opartej nozologii zaburzeń psychicznych. W poście opublikowanym na stronie internetowej NIMH, dr Insel wskazał na nowy projekt NIMH Research Domain Criteria (RDoC) jako możliwe narzędzie diagnostyczne zastępcze kiedyś w przyszłości, która będzie obejmować genetykę, obrazowanie i inne dane do nowego systemu klasyfikacji i jako „pierwszy krok w kierunku medycyny precyzyjnej”. W późniejszym wspólnym oświadczeniu dr Insel i nowo mianowany prezes American Psychiatric Association Jeffrey Lieberman, zarówno skomentował, że DSM i Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD) „pozostają współczesnym standardem konsensusu, jak zaburzenia psychiczne są diagnozowane i leczone,” i że „co może być realistycznie wykonalne dzisiaj dla praktyków nie jest już wystarczające dla naukowców.” Jednak obaj przyznali również, że „patrząc w przyszłość, kładąc podwaliny pod przyszły system diagnostyczny, który bardziej bezpośrednio odzwierciedla współczesną naukę o mózgu, będzie wymagał otwartości na ponowne przemyślenie tradycyjnych kategorii. Jest coraz bardziej oczywiste, że choroby psychiczne będą najlepiej rozumiane jako zaburzenia struktury i funkcji mózgu, które wpływają na specyficzne domeny poznania, emocji i zachowania”, co jest sednem inicjatywy RDoC. Wszystkie te stwierdzenia zbiegły się w przekonaniu, że „DSM-5 i RDoC stanowią komplementarne, a nie konkurencyjne ramy dla tego celu.”

W tym kontekście, członkowie komitetu DSM-5 podjęli próbę racjonalnego przeanalizowania kryteriów DSM-IV na podstawie badań podłużnych, włączając dane dotyczące widocznego powiązania niektórych diagnoz ze sobą, w tym podobieństw w podatności na choroby, charakterystyce objawów i przebiegu choroby. Ogólnie rzecz biorąc, większość rozpoznań i odpowiednich kryteriów zawartych w DSM-5 pozostaje identyczna lub podobna do tych w DSM-IV. Jednakże aktualizacje są znaczące i reprezentują nową erę diagnostyczną w psychiatrii.

Poniżej przedstawiono przewodnik, w którym podkreślono główne uzupełnienia i zmiany w nowym wydaniu DSM-5.