Półka

Znaczenie kliniczne

Można wyróżnić cztery nieprawidłowe wzorce. Jak pokazano na rycinie 156.2, odpowiadają one fizjologicznie odrębnym grupom chorób. Dla każdej z nich istnieje analogiczna grupa zaburzeń dotyczących płytek krwi.

Ryc. 156.2

Patterns of abnormality. (A) Hipoplazja szpiku. Występuje zmniejszona liczba retikulocytów. Odsetek młodych retikulocytów z wystarczającą ilością RNA do wywołania polichromatofilii jest prawidłowy. (B) Przewlekła niedokrwistość hemolityczna. Liczba retikulocytów jest zwiększona. (więcej…)

Zmniejszony odsetek retikulocytów obserwuje się w supresji szpiku kostnego. Przykłady obejmują chemioterapię cytotoksyczną i niedokrwistość aplastyczną (rysunek 156.2A). Niedokrwistość chorób przewlekłych również należy do tej kategorii. Aby mieć pewność, że odsetek retikulocytów jest nieprawidłowo niski, konieczne może być powtórzenie pomiaru, ponieważ zaledwie cztery lub pięć retikulocytów na tysiąc policzonych komórek (0,4 do 0,5%) może mieścić się w duplikacie błędu „normalnego”. Gdy stosowane są czynniki korygujące, bezwzględna liczba retikulocytów (odsetek dostosowany do stopnia niedokrwistości) może być poniżej normy, nawet jeśli odsetek jest normalny. W takich przypadkach szpik kostny nie reaguje odpowiednio na niedokrwistość i dlatego jest, w sensie bezwzględnym, hipoproliferacyjny. Takie podejście pomaga w fizjologicznym rozróżnieniu tych zaburzeń czerwonokrwinkowych, w których liczba i/lub aktywność proliferacyjna prekursorów erytroidów szpiku kostnego jest upośledzona. Jednakże w praktyce, z powodu ograniczeń opisanych powyżej, będzie istniała szeroka „szara strefa”, w której nie jest jasne, czy odsetek retikulocytów (lub liczba) jest normalny czy nie. Podobne podłoże ma hipoplastyczna małopłytkowość.

Zwiększony odsetek retikulocytów obserwuje się w zaburzeniach hemolitycznych, zarówno samoistnych (np. hemoglobinopatia lub enzymopatia), jak i zewnątrzpochodnych (np. niedokrwistość hemolityczna pourazowa, zastawkowa, nabyta niedokrwistość immunologiczna). Dopóki przyczyna hemolityczna nie zostanie usunięta, liczba retikulocytów pozostanie podwyższona. Szczególnym zagrożeniem dla pacjentów z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną jest przejściowa retikulocytopenia spowodowana lekami lub infekcją. W normalnym podmiocie, hipoplazja szpiku nawet przez tydzień robi niewielką różnicę, ponieważ tygodniowa erytropoeza to tylko 7/120, lub 6%, masy czerwonych krwinek. W przeciwieństwie do tego, pacjent z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną i 20% odsetkiem retikulocytów wytwarza 20% komórek każdego dnia. Jeśli komórki nadal będą przedwcześnie niszczone, to nawet spadek do połowy przyzwyczajenia do nadprodukcji może być katastrofalny w skutkach. Dlatego pacjent z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną (np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) powinien mieć co jakiś czas mierzoną liczbę retikulocytów oraz hemoglobinę. W stopniu, w jakim hemoliza spowodowała „przesunięcie” erytropoezy, komórki będą większe. Ponadto, im większa niedokrwistość spowodowana hemolizą, tym większy odsetek komórek polichromatofilnych (rysunek 156.2B). W związku z tym bardzo wysoki odsetek retikulocytów może oznaczać jedynie niewielki wzrost erytropoezy bezwzględnej. W tych zaburzeniach, prekursory szpiku kostnego są nie tylko zwiększone w liczbie; są one również zmienione w ich dojrzewaniu. Jest to analogiczne do zmian w wytwarzaniu płytek krwi w małopłytkowości immunologicznej.

Odsetek retikulocytów jest również zwiększony w procesie powrotu do zdrowia po niedokrwistości odżywczej (np. żelazowej) lub powrotu do erytropoezy po supresji szpiku kostnego (np. chemioterapii). Jeśli szpik po terapii jest prawidłowy, stopień retikulocytozy będzie równoległy do stopnia niedokrwistości. Podobny wzorzec obserwuje się w ostrej retikulocytozie po nagłej utracie krwi. Wraz z postępem zdrowienia, odsetek retikulocytów będzie się zmniejszał do normalnego. Zazwyczaj w tych ostrych reakcjach szpiku, nie ma „przesunięcia” erytropoezy. Odsetek i liczba retikulocytów są wysokie, ale odsetek komórek polichromatofilnych jest prawidłowy (rysunek 156.2C). Liczba komórek erytroidalnych szpiku jest zwiększona, ale ich dojrzewanie jest prawidłowe. Stanowi to mniejszą i być może jakościowo różną stymulację szpiku kostnego. Jest to podobne do trombocytozy reaktywnej.

Histogram dystrybucji objętości krwinek czerwonych dostępny w wielu automatycznych licznikach krwi może być cenny. Jak wspomniano powyżej, gdy szpik jest prawidłowy, retikulocyty są o około 8% większe niż krwinki czerwone, w które dojrzewają. Jeżeli po terapii, która jest uważana za specyficzną, retikulocyty mają nieprawidłową wielkość (> 105 fl lub < 85 fl), lekarz powinien zapytać, jaka nieprawidłowość została zdemaskowana przez terapię. Najczęstszą z nich jest zaburzenie makrocytarne (spowodowane przewlekłą chorobą wątroby, niedoborem folianów, witaminy B12 lub chemioterapią cytotoksyczną) ukryte przez niskie MCV niedoboru żelaza do czasu rozpoczęcia terapii żelazem; lub odwrotnie, niedobór żelaza ukryty przez niedobór megaloblastyczny.

Więc, niski odsetek retikulocytów lub ich liczba odzwierciedla szpik niezdolny do wyrównania niedokrwistości. Wysoki procent retikulocytów lub liczba odzwierciedla szpik, który próbuje zrekompensować zniszczenie czerwonych krwinek, lub powrót do zdrowia z niedokrwistości. Pomiędzy tymi dwoma wyraźnymi ekstremami znajdują się te podmioty, które mają procent retikulocytów w normalnym zakresie, w tym błąd technologiczny. Te normalne zaburzenia retikulocytów obejmują wiele przypadków zaburzeń odżywiania (niedobór żelaza, folianów, witaminy B12); mylące spektrum przewlekłej choroby wątroby i nadużywania alkoholu; białaczki i inne zaburzenia naciekania szpiku; i hemoglobinopatie nieanemiczne, takie jak hemoglobina AS lub AC. Różnicowanie jest długie i zazwyczaj inne, bardziej specyficzne testy będą potrzebne do ustalenia diagnozy u pacjentów z prawidłowymi wartościami retikulocytów. Dostosowanie do hematokrytu lub polichromazji zwykle jest wartościowe tylko w przypadkach znacznej niedokrwistości.

Polichromazja może być zwiększona w rozmazie krwi obwodowej, nawet jeśli liczba retikulocytów lub ich odsetek jest prawidłowy. To odkrycie sugeruje przedwczesne uwalnianie komórek erytroidalnych z nie nadaktywnego szpiku. Przyczyny obejmują naciekanie szpiku przez guzy lub ziarniniaki, lub zwłóknienie szpiku. W tych zaburzeniach przypuszcza się, że fizjologiczna lub fizyczna bariera utrzymująca niedojrzałe krwinki czerwone z krążenia została naruszona. Usunięcie śledziony spowoduje niewielką zmianę tego rodzaju, jeśli splenektomia jest przypadkowa w innym hematologicznie normalnym podmiocie. Jednakże, u osoby, która już ma uszkodzony szpik kostny, może istnieć większa liczba nieprawidłowych komórek, w tym niedojrzałe retikulocyty i czerwone krwinki z jądrami. Usunięcie śledziony usuwa główny filtr tych komórek. Dlatego pacjenci z splenektomią i wymianą szpiku lub zwłóknieniem mogą mieć dramatyczną polichromazję pomimo umiarkowanego odsetka retikulocytów (rysunek 156.2D). Podobnie, pacjenci ze splenektomią lub naciekiem szpiku mają nieprawidłowo duże płytki uwalniane.

Odsetek erytrocytów zawierających RNA i ilość RNA na retikulocyt mogą być połączone, aby umożliwić klasyfikację zaburzeń czerwonokrwinkowych (Tabela 156.1). Zwiększy to wartość morfofizjologicznej klasyfikacji za pomocą elektronicznych wskaźników średniej objętości krwinek i szerokości dystrybucji krwinek czerwonych.

Tabela 156.1

Fizjologiczne rozróżnienie zaburzeń erytropoezy.

Ani zautomatyzowana morfologia krwi (ABC), ani liczba retikulocytów nie pozwalają na postawienie ostatecznego, swoistego rozpoznania. Charakterystyczny zestaw wartości ABC i retikulocytów może sugerować niewielkie zróżnicowanie lub nawet jedno specyficzne zaburzenie. Zwykle należy wtedy wybrać bardziej specjalistyczne badania w celu potwierdzenia ostatecznej diagnozy. Na przykład, niedokrwistość z wysokim odsetkiem retikulocytów sugeruje hemolizę. W zależności od innych danych, testem potwierdzającym może być elektroforeza hemoglobiny, test Coombsa itp. Użycie ABC i odsetka retikulocytów, szybkich i niedrogich, może skupić się i przyspieszyć diagnozę, ograniczając liczbę wolniejszych i kosztowniejszych testów potwierdzających.