Quality in HealthRoot Cause Analysis in Healthcare

Root Cause Analysis jest narzędziem służącym do identyfikacji strategii prewencyjnych. Jest to proces, który stanowi część wysiłków zmierzających do zbudowania kultury bezpieczeństwa i wyjścia poza kulturę obwiniania. Można zatem powiedzieć, że analiza pierwotnej przyczyny jest interdyscyplinarna, angażuje ekspertów z pierwszej linii, angażuje tych, którzy są najlepiej zaznajomieni z sytuacją, nieustannie drąży temat, pytając dlaczego, dlaczego, dlaczego na każdym poziomie przyczyny i skutku; jest procesem, który identyfikuje zmiany, jakie należy wprowadzić w systemach oraz procesem, który jest tak bezstronny, jak to tylko możliwe. Celem Root Cause Analysis jest ustalenie, co się stało, dlaczego tak się stało i co zrobić, aby zapobiec powtórzeniu się takiej sytuacji. W Root Cause Analysis, podstawowe i przyczyniające się przyczyny są odkrywane w procesie podobnym do diagnozy choroby – z celem zawsze w umyśle, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu. Aby analiza przyczyn źródłowych była dokładna, musi obejmować określenie czynników ludzkich i innych, określenie powiązanych procesów i systemów oraz analizę podstawowych systemów przyczynowo-skutkowych poprzez serię pytań typu „dlaczego”, takich jak identyfikacja ryzyka i jego potencjalnego udziału oraz określenie możliwości poprawy procesów lub systemów. Aby analiza przyczyn źródłowych była wiarygodna, musi uwzględniać udział kierownictwa organizacji oraz osób najbardziej zaangażowanych w procesy i systemy. Powinna być również wewnętrznie spójna i uwzględniać odpowiednią literaturę.