Resolution of Right Hemidiaphragm Paralysis following Cervical Foraminotomies

Abstract

Introduction. Porażenie przepony wtórne do porażenia nerwu przeponowego jest dobrze poznanym schorzeniem. W literaturze istnieje niewiele opisów przypadków ustąpienia porażenia przepony po operacji kręgosłupa szyjnego. W niniejszym opisie przypadku opisano nasze doświadczenie z jednym z takich przypadków. Przedstawienie przypadku. 64-letni mężczyzna został skierowany do kliniki ortopedycznej z powodu prawostronnego porażenia przepony. W przeszłości chorował na azbest oraz polio i początkowo był badany przez lekarzy zajmujących się układem oddechowym. Zgłaszał również okresowe bóle szyi, a badanie MRI wykazało prawostronne zwężenie otworu szyjnego. Przeszedł foraminotomię tylną prawego odcinka C3/4 i C4/5, a po trzech miesiącach od operacji jego porażenie przepony połowiczej ustąpiło, a duszność również uległa poprawie. Wnioski. Niniejszy raport dokumentuje unikalny przypadek ustąpienia porażenia przepony po jednostronnej foraminotomii tylnej odcinka szyjnego kręgosłupa.

1. Wstęp

Nerwy przeponowe (C3/4/5) zaopatrują funkcje motoryczne przepony. Zaopatrzenie motoryczne każdej przepony pochodzi wyłącznie z nerwów przeponowych, dlatego warunki wpływające na nerw przeponowy lub jego korzenie nerwowe powodują porażenie przepony. Porażenie przepony wtórne do porażenia nerwu przeponowego jest dobrze poznanym stanem chorobowym o wielu przyczynach. W literaturze istnieje jednak niewiele opisów przypadków ustąpienia porażenia przepony po operacji kręgosłupa szyjnego. Dotychczas opisywano przypadki pacjentów z towarzyszącą tetraparezą, leczonych odbarczeniem rdzenia kręgowego z lub bez foraminotomii. W niniejszym opisie przypadku udokumentowano ustąpienie porażenia przepony i poprawę funkcji oddechowej po jednostronnej dekompresji samego korzenia nerwu szyjnego, co nie było wcześniej opisywane.

2. Opis przypadku

64-letni mężczyzna został skierowany na oddział ortopedyczny z prawostronnym porażeniem przepony. Początkowo zgłosił się do swojego lekarza pierwszego kontaktu, zgłaszając subiektywną duszność po pływaniu na desce z wiosłem. W wywiadzie stwierdzono narażenie na azbest i polio. Radiogram klatki piersiowej ujawnił uniesioną prawą przeponę (ryc. 1 i 2). Poprzednie zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej wykonane pięć lat wcześniej wykazało prawidłowe kontury przepony. Pacjent został skierowany do lekarzy zajmujących się układem oddechowym, którzy wykonali tomografię komputerową klatki piersiowej (bez nieprawidłowości wewnątrz klatki piersiowej) oraz dynamiczny fluoroskopowy test wąchania (potwierdzający całkowite porażenie prawej przepony). Chory zgłaszał przebyte w przeszłości niegroźne urazy szyi oraz okresowe bóle szyi, z powodu których konsultował się wcześniej zarówno z kręgarzem, jak i osteopatą. Wykonano badanie rezonansu magnetycznego, które wykazało prawostronne zwężenie otworu szyjnego (ze zmianami osteofitycznymi w stawach kolanowych i twarzowych przy C3/4 i C4/5) (ryc. 3). Z tego powodu został skierowany do poradni ortopedycznej. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono ogniskowej tkliwości kręgosłupa szyjnego z dobrze zachowanym zakresem ruchu. Stwierdzono pewne uogólnione osłabienie prawej obręczy barkowej i kończyny górnej w porównaniu z lewą (przypuszczalnie wtórne do zespołu postpolio). Jego odruchy z kończyny górnej były nienaruszone i symetryczne w stosunku do strony przeciwnej.

Rysunek 1

Przedoperacyjne zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej u 64-letniego mężczyzny z prawostronnym zwężeniem na poziomie C3/4 i C4/5 wykazujące uniesioną prawą przeponę.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(b)

(a)
(b)

Rycina 3

Przedoperacyjne badanie MRI T2-na poziomie C3/4 z odpowiadającą sekwencją osiową, ilustrujące prawostronne zwężenie otworu strzałkowego spowodowane połączeniem wybrzuszenia dysku, odkrytego osteofitu kręgowego i przerostu stawu twarzowego.

Podstawowa przyczyna jego porażenia przepony, czy była związana ze zwężeniem rozwidlenia kręgosłupa szyjnego, czy z zespołem postpolio, była nieokreślona (ryc. 4).

(a)

(b)

(a)
(b)

Po uzyskaniu opinii wielu specjalistów podjęto decyzję o wykonaniu foraminotomii tylnej prawego odcinka C3/4 i C4/5, przyjmując, że może to nie mieć żadnego wpływu na duszność. Operacja przebiegała bez zakłóceń, podobnie jak rekonwalescencja pooperacyjna. Do trzech miesięcy po operacji porażenie przepony połowiczej całkowicie ustąpiło na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej, a duszność również uległa poprawie (ryc. 5). Porównanie przedoperacyjnej i pooperacyjnej spirometrycznej funkcji płuc wykazało znaczącą poprawę wszystkich badanych parametrów: wzrost FVC z 3,88L do 4,86L, FEV1 z 2,44L do 3,13L, TLC z 5,11L do 7,65L, FRCpl z 2,61 do 3,63 oraz RV z 1,23L do 2,58L. Graficzne przedstawienie tych wyników przedstawiono na rycinie 6. Osiągnięto zatem zadowalający wynik leczenia.

Rycina 5

Radiogram klatki piersiowej trzy miesiące po operacji ukazujący ustąpienie porażenia prawej hemidiaphragmy.

Rysunek 6

Porównanie wyników spirometrii przedoperacyjnej i pooperacyjnej wykazujące wyraźną poprawę funkcji układu oddechowego.

3. Dyskusja

Nerw przeponowy wywodzi się z korzeni nerwowych szyjnych C3-5 z dominującym zaopatrzeniem pochodzącym z C4. Nerwy przeponowe są jedynym źródłem zaopatrzenia motorycznego przepony, a także dostarczają włókna proprioceptywne do środkowej części każdej przepony. Do częstych przyczyn porażenia nerwu przeponowego należą: choroba idiopatyczna, nowotwór złośliwy (pierwotny guz płuca lub choroba przerzutowa), uraz (uraz penetrujący i pooperacyjny, w następstwie centralnego cewnikowania żył i manipulacji w odcinku szyjnym), choroba nerwowo-mięśniowa (polio lub stwardnienie rozsiane), zapalenie (zapalenie płuc lub HSV), porażenie splotu ramiennego i bezpośredni ucisk (tętniak aorty). Jednak etiologia porażenia przeponowego pozostaje niezidentyfikowana u ponad dwóch trzecich pacjentów .

Możliwe jest, że te idiopatyczne przypadki są spowodowane niezidentyfikowanym uciskiem korzeni nerwowych w kręgosłupie szyjnym. Poliomyelitis może powodować degenerację komórek rogów przednich, unerwiających obie przepony i dodatkowe mięśnie oddechowe. Dodatkowe uszkodzenie aksonów ocalałych komórek rogów przednich w wyniku ucisku korzeni nerwowych może skutkować istotną klinicznie dysfunkcją układu oddechowego, co było widoczne u tego pacjenta.

Ostra duszność wtórna do porażenia przepony może również wystąpić w następstwie niewielkiego urazu szyjnego. Parke i Whalen opisali dwóch pacjentów z ciężką mielopatią szyjną, u których po manipulacji szyjnej rozwinęła się niewydolność oddechowa związana z porażeniem nerwu przeponowego. Merino-Ramirez i wsp. opisali również dwóch pacjentów, u których rozwinęło się porażenie przepony, jeden po chiropraktycznej manipulacji kręgosłupa szyjnego, a drugi po wypadku motocyklowym.

Uszkodzenie układu oddechowego jest znanym powikłaniem ostrego uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, ale rzadko jest brane pod uwagę w mniej ostrych stanach, takich jak zwyrodnieniowa spondyloza szyjna.

W literaturze jest niewiele opisów przypadków dokumentujących ustąpienie porażenia przepony spowodowanego uciskiem korzeni nerwów szyjnych po operacji kręgosłupa szyjnego. Hayashi i wsp. opisali przypadek 64-letniego mężczyzny z dusznością, u którego wystąpiło obustronne porażenie przepony wtórne do spondylozy szyjnej. Po laminoplastyce szyjnej porażenie przepony ustąpiło całkowicie, a objawy oddechowe i spirometria uległy poprawie. Fregni i wsp. opisali przypadek porażenia nerwu przeponowego u 53-letniego chorego z mielopatią spondylotyczną szyjną. Buszek i wsp. opisali przypadek porażenia lewej przepony z dusznością wtórną do ucisku otworu neuralnego C3/4, który ustąpił całkowicie po laminektomii. Rudrappa i Kokatnur opisali przypadek 64-letniego mężczyzny z ostrym brakiem tchu i dusznością oraz uniesioną lewą przeponą, z ciężką spondylozą szyjną w badaniu MRI. Po odbarczeniu rdzenia objawy oddechowe ustąpiły. Yu i wsp. opisali przypadek 82-letniego mężczyzny, u którego wystąpiły objawy ze strony układu oddechowego. Wykonano u niego angiografię serca i ostatecznie potrójne pomostowanie tętnic wieńcowych, które nie przyniosło poprawy objawów. Następnie wystąpiło u niego uogólnione osłabienie, a badanie MRI wykazało zwężenie kanału centralnego C2-7 i mielomalację. Po laminektomii i instrumentalnym zespoleniu, objawy oddechowe całkowicie ustąpiły. Według naszej wiedzy, jest to pierwszy przypadek, w którym wykazano ustąpienie porażenia przepony oraz poprawę subiektywnej i obiektywnej funkcji oddechowej po samej foraminotomii szyjnej.

W literaturze można znaleźć wiele prac, w których wykazano upośledzenie funkcji oddechowej u pacjentów z patologią kręgosłupa szyjnego. Ishibe i Takahashi porównali 84 pacjentów z patologią szyjki macicy z dobraną wiekowo grupą kontrolną pacjentów bez patologii szyjki macicy i stwierdzili, że pacjenci z grupą szyjki macicy mieli znacząco niższą funkcję oddechową (pojemność życiowa i procentowa wymuszona pojemność życiowa). W obrębie grupy szyjnej pacjenci z patologią bardziej dogłowową (C4 i dogłowowo) mieli bardziej nasiloną dysfunkcję układu oddechowego. Pooperacyjnie, u pacjentów z grupy z szyjką dogłowową wykazano znaczącą poprawę funkcji oddechowych. Podobnie Yanaka i wsp. opisali 12 pacjentów z mielopatią szyjną leczonych laminoplastyką. Przed- i pooperacyjna spirometria została wykonana i stwierdzono, że objętość oddechowa znacznie wzrosła.

4. Wnioski

Podobnie do innych opisów przypadków w literaturze, niniejszy raport dokumentuje przypadek ustąpienia porażenia prawej przepony po odbarczeniu korzeni nerwów C4 i C5 poprzez tylną foraminotomię szyjną (poziomy C3/4 i C4/5), co nie było wcześniej opisywane. Chociaż jest to rzadkie zjawisko, ucisk korzeni nerwów szyjnych jako przyczyna porażenia nerwu przeponowego powinien być brany pod uwagę u pacjentów z porażeniem przepony i objawami ze strony układu oddechowego, ponieważ postępowanie chirurgiczne może spowodować ustąpienie porażenia i potencjalną poprawę objawów ze strony układu oddechowego.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.