Szczepionka przeciwko ospie wietrznej dla pracowników służby zdrowia

Szczepionka przeciwko ospie wietrznej jest ogólnie uważana za bezpieczną, ale zazwyczaj nie ma badań wstępnych, które pozwoliłyby określić, czy istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji niepożądanej. W literaturze można znaleźć zaskakującą liczbę działań niepożądanych po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej, w tym szczepu szczepionkowego HZ u dzieci i dorosłych. Praktyki Szczepień Ochronnych (ACIP) stwierdza: „Dane VAERS są ograniczone przez niedostateczną liczbę zgłoszeń i nieznaną czułość systemu zgłaszania, co utrudnia porównanie częstości występowania zdarzeń niepożądanych po szczepieniu zgłoszonych do VAERS z częstością występowania powikłań po chorobie naturalnej. Niemniej jednak, wielkość tych różnic sprawia, że prawdopodobne jest, że poważne zdarzenia niepożądane po szczepieniu występują znacznie rzadziej niż po naturalnej chorobie .” Ponieważ nie prowadzi się obserwacji, można argumentować, że niektóre zgłoszenia mogą nie być przypisane lub związane ze szczepieniem, a zatem prawdziwy wskaźnik zdarzeń niepożądanych jest w zasadzie nieznany. Niemniej jednak szacuje się, że wskaźniki VAERS stanowią od 5% do 10% rzeczywistej liczby działań niepożądanych. W bazie danych VAERS zapisany jest numer partii każdej szczepionki. Jednak CDC i FDA nigdy nie wymagały od producentów szczepionek publicznego ujawnienia liczby szczepionek zawartych w danej partii. Uniemożliwia to badaczom określenie „gorących partii”, ponieważ obliczenie liczby działań niepożądanych dla każdej partii nie jest możliwe.
W tabeli 1 przedstawiono porównanie liczby działań niepożądanych zgłoszonych do VAERS dla szczepionki przeciwko ospie wietrznej z 4 innymi szczepionkami. Wysoką średnią 3 000 zgłoszeń/rok przypisuje się szczepionce przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, a następną średnią 2 350 zgłoszeń/rok szczepionce przeciw ospie wietrznej (tabela 1). Pierwsze zgłoszenie o niepożądanym działaniu po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej wpłynęło do VAERS (ID 74221) 26 maja 1995 roku. Ten 3,5-letni chłopiec z Georgii, u którego nie występowały żadne wcześniejsze schorzenia, otrzymał dawkę szczepionki przeciwko ospie wietrznej 12 maja 1995 roku. Następnego dnia wystąpiły u niego drgawki, był hospitalizowany i podobno wyzdrowiał.
Tabela 1. Raporty VAERS związane ze szczepionkami przeciwko ospie wietrznej, DTaP, wirusowi żółtaczki typu B, Hib i MMR do grudnia, 2003

Informacje źródłowe z U.S. Government VAERS data base, 1990-2003, http://www.medalerts.org/vaersdb
Wielu lekarzy uważa szczepienia za niezwykle bezpieczne, a rodzice lub pacjenci nie otrzymują informacji dotyczących potencjalnych działań niepożądanych. Ponieważ choroba varicella jest stosunkowo łagodna, tylko kilka poważnych działań niepożądanych może zrównoważyć zamierzone korzyści.
Wrensch et al. sugerują nowe odkrycie, że dorośli, którzy nie mieli wcześniejszego zakażenia wirusem varicella-zoster (VZV) (w tym początek ospy wietrznej) są bardziej narażeni na glejaki (guzy mózgu) niż dorośli, którzy mieli wcześniejsze zakażenie. Patogeneza guza mózgu nie jest w pełni zrozumiała w tym momencie.
Kliniczne opisy pięciu różnych poważnych działań niepożądanych, które wystąpiły po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej są podane poniżej.
Przypadek „A”
35-letnia kobieta, która nigdy nie chorowała na ospę wietrzną, była narażona na kontakt z zakażonymi dziećmi. Jej lekarz zalecił szybkie szczepienie i otrzymała ona pierwszą dawkę szczepionki przeciw ospie wietrznej 18 maja 1998 roku. Około dwie godziny po szczepieniu w miejscu wstrzyknięcia pojawiła się przemijająca pręga z 3-calową linią zapalenia węzłów chłonnych. Osiem dni po szczepieniu wystąpiła u niej gorączka, ból gardła, mdłości, wymioty, złe samopoczucie i zawroty głowy. Zauważyła kilka siniaków i miała bóle w kolanach, dłoniach i stopach. Została przyjęta przez lekarza z powodu nieregularnej pracy serca, a badanie EKG wykazało dodatkowe skurcze nadkomorowe i przerost lewej komory. Jej CPK było podwyższone do 676. Nudności i wymioty utrzymywały się przez kolejne trzy miesiące, mimo stosowania leków przeciw nudnościom. Pacjentka została przyjęta do szpitala w celu nawodnienia po utracie 12 funtów, czyli ponad 10% swojej poprzedniej zdrowej wagi. Później u pacjentki wystąpił kaszel, wyraźne zmęczenie, wrażliwość na światło i dźwięk, zaburzenia snu oraz poważniejsza utrata apetytu. Objawy te wraz z zawrotami głowy utrzymywały się przez wiele tygodni, a pacjentka miała trudności z przejściem z łóżka do łazienki bez pomocy. W szóstym miesiącu po szczepieniu była już u neurologa i fizjoterapeuty. Obaj uważali, że może mieć zespół Guilliana-Barrego. Badanie EMG wykazało zajęcie nerwu łokciowego. Nudności pacjentki zmniejszyły się, a gorączka ustąpiła. Bóle stawów stały się epizodyczne, ale bardziej intensywne podczas ataków, a osłabienie mięśni występowało sporadycznie. Stopniowo była w stanie pracować przez kilka godzin na raz. Raport VAERS został złożony 30 stycznia 2000 r. Przypadek „B”
U mężczyzny, który został zaszczepiony przeciwko ospie wietrznej w 1995 r., rozwinęło się zapalenie mózgu i opon mózgowych, które wymagało wielomiesięcznej hospitalizacji. Pozostaje on trwale niepełnosprawny.
Przypadek „C”
Dorosła kobieta, lat 47, stała się niepełnosprawna po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej. Pracowała jako koordynator badań w jednostce chorób zakaźnych w szkole medycznej. Ona i inni uodpornieni pracownicy byli rekrutowani jako zdrowe kontrole do sponsorowanego przez producenta badania nad szczepionką, którego celem było wykrycie efektu wzmacniającego szczepionki. Jej parametry laboratoryjne przed badaniem były całkowicie prawidłowe. Pierwszą dawkę szczepionki otrzymała w marcu, a drugą w maju 2001 roku. Wkrótce po podaniu drugiej dawki wystąpiła u niej biegunka, a w listopadzie 2001 roku była już dość chora i miała poważne problemy jelitowe. Przeszła kolonoskopię i zdiagnozowano u niej rzadkie i poważniejsze kolagenowe zapalenie jelita grubego. Podczas gdy liczba jej limfocytów spadła z 25 do 14%, całkowita liczba białych krwinek, neutrofili i eozynofilów wzrosła. Powiedziano jej, że jej kolagenowe zapalenie jelita grubego ma charakter autoimmunologiczny. Przypadek „D”
17-miesięczne dziecko płci żeńskiej otrzymało szczepionkę przeciw ospie wietrznej 20 marca 1996 roku. Jej starszy brat zareagował na wszystkie szczepienia i rozwinął późny autyzm po szczepieniu MMR. Matka D. początkowo obawiała się i odmówiła szczepionki przeciwko ospie wietrznej dla swojej córki. Lekarz uspokoił ją, mówiąc: „Czy myśli pani, że podałabym to szczepienie własnym dzieciom, gdybym uważała, że nie jest ono bezpieczne?”. Lekarz poinformował ją również, że prawo stanowe nakazuje szczepienie przeciwko ospie wietrznej, ale nigdy nie powiedział jej, że może wstrzymać swoją zgodę. Matka mówi, że czuła się „upokorzona, że pozwoliła córce otrzymać szczepionkę przeciwko ospie wietrznej”. Wkrótce potem „D” zaczęła mieć bóle stawów, egzemę i alergie. Jej objawy pogorszyły się w wieku 6 lat. Jej ANA stało się dodatnie i rozwinęła się u niej autoimmunologiczna choroba tarczycy z wysokim TSH. Jej wrażliwość skórna również stała się bardziej intensywna. Lekarz był zdania, że to prawdopodobnie wirus wywołał jej reakcję autoimmunologiczną.
Przypadek „E”
Ten chłopiec urodził się 30 czerwca 1998 roku i został zaszczepiony przeciwko ospie wietrznej 29 czerwca 2000 roku. Dwadzieścia osiem miesięcy po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej (29 października 2002 r.) wystąpił u niego przełom ospy wietrznej z około 30-40 zmianami, które intensywnie swędziały. W dniu 12 czerwca 2003 r. (w wieku 5 lat) wystąpiła u niego jednostronna osutka gontowa na tylnej stronie szyi. Odczuwał umiarkowany ból, a zmiany były delikatne i wrażliwe na ubranie. Pomimo leczenia Acyklowirem* wysypka utrzymywała się przez 45 dni.
Dziewięć miesięcy później, 10 marca 2004 r., wystąpił nawrót półpaśca, który dotknął lewego sutka i lewej strony pleców. Tym razem ból był bardziej dotkliwy. Ponownie zastosowano u niego leczenie Acyklowirem. Wysypka powoli ustąpiła, ale pozostały blizny.
Dwa miesiące później, 13 maja 2004 r., miał kolejny nawrót z umiarkowanym bólem, w tym samym miejscu, co poprzednio. Otrzymał trzecią dawkę Acyklowiru i wysypka ustąpiła po miesiącu.
Każde z trzech wystąpień wysypki związanej z półpaścem było po lewej stronie. Przyjmował Acyclovir Oral Suspension (200mg/5ml): 2 łyżeczki 4 razy dziennie przez 5 dni.
Wniosek
Analizy kosztów i korzyści szczepień przeciwko ospie wietrznej wydają się optymistyczne, ale nie uwzględniają wynikających z nich szkodliwych skutków. W analizach programu powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej w USA nie uwzględniono również potencjalnego wpływu na ściśle związaną z nią epidemiologię herpes-zoster. Egzogenne narażenie na wirus ospy wietrznej typu dzikiego przyczyniło się wcześniej do znacznego wzmocnienia immunologicznego, które pomaga hamować reaktywację wirusa herpes-zoster. W Stanach Zjednoczonych, gdzie zwiększa się liczba szczepień i gdzie w wielu społecznościach dramatycznie zmniejszono liczbę zachorowań na ospę wietrzną typu dzikiego, wzmocnienie immunologiczne poprzez okresowe narażenie dzieci na ospę wietrzną typu dzikiego staje się rzadkie, co sugeruje potrzebę szczepienia przypominającego u dzieci. Założenia programu powszechnego szczepienia przeciwko ospie wietrznej, że (1) pojedyncza dawka zapewnia długotrwałą odporność oraz (2) nie ma immunologicznie uwarunkowanego związku między zapadalnością na ospę wietrzną a zapadalnością na półpasiec, są obarczone poważnym błędem.

1.BRAUN MM, MOOTREY GT, SEWARD JF, RIDER LG, KRAUSE PR: Postlicensure safety surveillance for varicella vaccine. JAMA. (2000) 284:1271-1279.
2.POSER CM: Neurological Complications of Vaccinations. Mealey’s Litigation Report, Thimerosal & Vaccines (April, 2003) Volume 1, Issue #10.
**Autor pisze w odniesieniu do powikłań neurologicznych: „Nie ma możliwości przewidzenia, kto będzie miał niepożądaną reakcję na szczepienie. Indywidualna podatność jest uwarunkowana podłożem genetycznym i wcześniejszą historią immunologiczną. Jesteśmy stale narażeni na działanie wielu różnych antygenów wirusowych, które powodują, że nasz układ odpornościowy wytwarza przeciwko nim przeciwciała. Zjawisko mimikry molekularnej wyjaśnia, dlaczego układ odpornościowy niektórych osób błędnie odpowie na przykład na antygen odry zawarty w szczepionce, ponieważ niektóre z jego grup aminokwasów, jego epitopów, są takie same jak w białku wcześniej napotkanego antygenu wirusowego.”
3.RAVKINA LI, MATSEVICH GR: Morphological changes in the central nervous system in post-vaccinal encephalomyelitis developing after chickenpox vaccination in children. Zh. Nevropatol. Psikhiatr. Im. S. S. Korsakova. (1970) 70(10):1465-1471.
4.SUNAGA Y, HIKIMA A, OSTUKA T, MORIKAWA A: Acute cerebellar ataxia with abnormal MRI lesions after varicella vaccination. Pediatr. Neurol. (1995) 13(4):340-342.
*Dwuletni chłopiec ze zataczającym się chodem i trudnościami w mówieniu.
5.SINGER S, JOHNSON CE, MOHR R, HOLOWECKY C: Urticaria following varicella vaccine associated with gelatin allergy. Vaccine (1999) 17(4):327-329.
6.GERECITANO J, FRIEDMAN-KIEN A, CHAZEN GD: Allergic reaction to varicella vaccine. Ann. Intern. Med. (1997) 126(10):833-834.
7.SAKAGUCHI M, YAMANAKA T, IKEDA K, SANO Y, FUJITA H, MIURA T, INOUYE S: IgE-mediated systemic reactions to gelatin included in the varicella vaccine. J. Allergy Clin. Immonol. (1997) 99(2):263-264.
8.NARUSE H, MIWATA H, OZAKI T, ASANO Y, NAMAZUE J, YAMANISHI K: Varicella infection complicated with meningitis after immunization. Acta. Paediatr. Jpn. (1993) 35(4):345-347.
9.LEE SY, KOMP DM, ANDIMAN W: Thrombocytopenic Purpura following varicella-zoster vaccination. Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. (1986) 8(1):78-80.
10.WRENSCH M., WEINBERG A, WIENCKE J, MIIKE R., BARGER G, KELSEY K: Prevalence of Antibodies to Four Herpesviruses among Adults with Glioma and Controls. Am. J. Epidem. (2001) 154(2):161-165.
*Dorośli, u których rozwinęły się glejaki, częściej nie chorowali na ospę wietrzną.
11.NASERI A, GOOD WV, CUNNINGHAM ET JR: Herpes zoster virus sclerokeratitis and anterior uveitis in a child following varicella vaccination. Am. J. Ophthalmol. (2003) 135(3):415-417.
12.ESMAELI-GUTSTEIN B, WINKELMAN JZ: Uveitis associated with varicella virus vaccine. Am. J. Ophthalmol. (1999) 127(6):733-734.
13.MATSUBARA K, NIGAMI H, HARIGAYA H, BABA K: Herpes zoster in a normal child after varicella vaccination. Acta. Paediatr. Jpn. (1995) 37(5):648-650.
*Autorzy donoszą, że u zdrowej 5-letniej dziewczynki rozwinęła się HZ w dermatomie zaopatrywanym przez gałąź okulistyczną piątego nerwu czaszkowego 40 miesięcy po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej.
14.HAMMERSCHLAG MR, GERSHON AA, STEINBERG SP, CLARKE L, GELB LD: Herpes zoster in an adult recipient of live attenuated varicella vaccine. J. Infect. Dis. (1989) 160(3):535-537.
15.Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Prevention of Varicella Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), May 28, 1999; 48(RR06):1-5.

Konkurencyjne interesy:
Brak doniesień

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej, Warszawa, dnia 28 maja 1999 r.