Technikę przezskórnego drenażu dróg żółciowych

Profilaktyka antybiotykowa jest prowadzona zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Pacjent jest układany w pozycji leżącej. Wykonywane jest sterylne przygotowanie i obłożenie.

Percutaneous biliary drainage (PBD) rozpoczyna się od wykonania przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej (PTC). Gdy igła znajdzie się w przewodzie żółciowym, wprowadzany jest drut o średnicy 0,018 cala. Po osiągnięciu bezpiecznej pozycji w drzewie żółciowym, igła jest usuwana. Do dalszych interwencji potrzebny jest większy (np. 0,035- lub 0,038-calowy) drut. Na drut 0,018 cala można nałożyć osłonę systemu współosiowego, a następnie usunąć dwa wewnętrzne elementy (drut i wewnętrzny rozszerzacz współosiowy), aby umożliwić przejście większego drutu.

Zestaw montażowy, składający się z zewnętrznej osłony fluoropolimerowej (teflonowej; DuPont, Wilmington, DE), wewnętrznej osłony fluoropolimerowej (teflonowej; DuPont) i metalowej kaniuli, jest przesuwany nad drutem. Dwa powszechnie używane zestawy to system wprowadzający Accustick (Meditech/Boston Scientific, Watertown, MA) i zestaw do dostępu przezskórnego Neff (Cook, Bloomington, IN).

Po umieszczeniu końcówki w przewodzie żółciowym, dwie zewnętrzne osłonki fluoropolimerowe są przesuwane nad przewodem. Po umieszczeniu osłonek w odpowiednim miejscu usuwa się osłonkę wewnętrzną i usztywniacz, pozostawiając osłonkę zewnętrzną. Zewnętrzna osłona ma 4-francuską średnicę wewnętrzną i 4-francuski cewnik, przez który można wprowadzić drut o średnicy 0,035 lub 0,038 cala.

Kolangiografia z dalszym wstrzyknięciem środka kontrastowego może być wykonana na tym etapie w celu lepszego określenia poziomu niedrożności. Przed wstrzyknięciem środka kontrastowego do cholangiogramu należy odessać żółć w celu odbarczenia dróg żółciowych.

Czterofrancuski cewnik z dystalnym łukiem (np. cewnik Berensteina) i hydrofilny prowadnik 0,035 cala są zwykle używane do przecięcia zmiany niedrożnej. Jeżeli niedrożność jest dużego stopnia i drogi żółciowe są znacznie poszerzone, przecięcie niedrożności może być niemożliwe. W takich przypadkach można przez kilka dni próbować zastosować drenaż zewnętrzny w celu odbarczenia dróg żółciowych, a kolejną próbę można podjąć później.

Po wprowadzeniu cewnika do dwunastnicy wymienia się prowadnicę na sztywną (np. Amplatz superstiff wire; Cook). (Patrz obrazek poniżej.) Cewnik i osłonka są usuwane, a następnie wprowadzany jest cewnik do drenażu dróg żółciowych.

Sztywny drut jest wprowadzany do jelita cienkiego i używany do wprowadzania cewnika do jelita cienkiego.

Dostępne są różne cewniki do drenażu dróg żółciowych. Powszechnie stosowane cewniki posiadają pętlę z ogonem świnki. Koniec tego cewnika jest reformowany po umieszczeniu końcówki cewnika w dwunastnicy i po usunięciu wewnętrznego usztywniacza (patrz zdjęcie poniżej). Proksymalne położenie otworu bocznego jest sprawdzane przez wstrzyknięcie materiału kontrastowego, aby upewnić się, że znajduje się on w przewodzie żółciowym, a nie wewnątrzmiąższowo; nieprawidłowe położenie może prowadzić do przecieku okołocewkowego lub hemobilii. Wewnętrzne umocowanie uzyskuje się za pomocą szwu utrzymującego pętlę.

Wewnętrzno-zewnętrzny drenaż żółciowy u pacjenta z niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego (CBD).

Cewniki są również mocowane do skóry za pomocą materiału szewnego, takiego jak siatka polipropylenowa 2-0. Początkowo cewnik powinien być pozostawiony do zewnętrznego drenażu grawitacyjnego. Nasadkę można założyć po kilku dniach, gdy żółć jest wolna od krwi, a pacjent ma gorączkę.

Pacjenci powinni być poinstruowani w zakresie rutynowej pielęgnacji cewnika, jeśli są wypisywani do domu po zabiegu. Cewnik powinien być przepłukiwany 5-10 mL sterylnej wody lub normalnego roztworu chlorku sodu przynajmniej co 24 godziny, aby zapobiec gromadzeniu się zanieczyszczeń i blokowaniu cewnika. Cewniki powinny być wymieniane co 3-4 miesiące, ponieważ z czasem są podatne na pęknięcia i okluzję. Niektórzy autorzy zalecają nawet częstszą wymianę.

Pacjentów należy poinstruować, aby w przypadku wystąpienia gorączki odkorkowywali cewnik i ustawiali go do drenażu zewnętrznego. Jeśli wystąpi gorączka, dalsze badania są zwykle konieczne, ponieważ zakłada się, że jest ona spowodowana zablokowaniem cewnika i wynikającym z tego zapaleniem dróg żółciowych, dopóki nie udowodni się, że jest inaczej.

Alternatywy dla standardowego drenażu

Endoskopowy drenaż dróg żółciowych wspomagany ultrasonograficznie (EUS-BD) jest skuteczną alternatywą dla drenażu dróg żółciowych po niepowodzeniu endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP). EUS-BD można podzielić na trzy różne techniki, jak poniżej:

• EUS-ERCP rendezvous technique
• EUS-guided antegrade biliary drainage
• EUS-.guided transluminal biliary drainage

EUS-Bd był wykonywany w połączeniu z ERCP w celu zmniejszenia nawracającej niedrożności dróg żółciowych.